INDIKATOR MUTU DI INSTALASI HEMODIALISIS TUHU SUWITO, S.Kep.Ners RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
A. PENGERTIAN Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan ( commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. B. DEFINISI MUTU PELAYANAN Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat / konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standart profesi dan standart pelayanan, dengan menggunakan potensi sumberdaya yang tersedia secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen. C. TUJUAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU Pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan gizi di Rumah Sakit ditujukan untuk menjamin ketepatan dan keamanan pelayanan gizi, dengan fungsi : 1) Mengawasi setiap tahapan proses
2) Menjamin keamanan pelayanan yang dihasilkan 3) Menghasilkan pelayanan yang bermutu Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,akses yang mudah, serta biaya yang terjangkau. Disamping itu, dengan terus meningkatnya taraf pendidikan dan status sosial ekonomi mayarakat mempengaruhi pula sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat. Dan masyarakat saat ini mulai cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih baik,lebih ramah dan lebih bermutu,termasuk pelayanan dialisis . Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan dialisis, maka fungsi pelayanan dialisis secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dialisis dapat berjalan seperti yang diharapkan, maka perlu adanya program peningkatan mutu pelayanan dialisis yang komprehensif dan berkesinambungan yang disusun secara obyektif dan sistematik guna memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan dialisis.dimensi peningkatan mutu yang antara lain adalah keprofesian, efisiensi,keamanan pasien, kepuasan pasien, dan sosial budaya, merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna dalam membantu tim dialisis untuk menjelaskan, dan menganalisa masalah masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standart yang ditetapkan. D. DIMENSI MUTU 1. Keprofesian : sumberdaya manusia yang berkompeten.
2. Efisiensi : pelayanan yang tepat guna dan terjangkau 3. Keamanan pasien : upaya perlindungan terhadap keselamatan pasien. 4. Kepuasan pasien : Yaitu yang berhubungan dengan kenyamanan, keramahan, dan kecepatan pelayanan. 5. Sosial budaya : sesuai dengan norma, etika, hukum dan aturan yang ada.
E. PENENTUAN PRIORITAS Indikator prioritas ditetapkan dengan mempertimbangkan : 1. High volume
2. High cost 3. High risk 4. High problem / prone (berhubungan langsung dengan asuhan dan keselamatan pasien).
F.
PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu siklus (daur ) yang berkesinambungan. Metode yang digunakan dengan menggunakan PDCA P : Plan :
- menentukan tujuan dan sasaran - menentukan metode untuk mencapai tujuan. D : Do
- Menyelenggarakan pendidikan dan latihan. - Melaksanakan pekerjaan C : Check
- Memeriksa akibat pelaksanaan - Dilakukan manager/atasan
A : Action
- Tindaklanjut dalam mengambil tindakan yang tepat. G. KOMPONEN DI UNIT DIALISIS 1. PIC (Person In Charge ) : Petugas pengumpul data
- Menyiapkan form yang digunakan untuk pengukuran indikator. - Melakukan pengumpulan data.melakukan analisa indikator mutu. 2. VALIDATOR
- Melakukan pengecekan data yang dikumpulkan PIC - Membuat laporan bulanan hasil verifikasi ke komite mutu
PROSEDUR PENCATATAN DAN PELAPORAN MUTU
H. INDIKATOR MUTU YANG AKREDITASI RUMAH SAKIT ) 1. Area klinis ( 11)
DITENTUKAN
- Assesment pasien - Pelayanan laboratorium - Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik - Prosedur bedah - Penggunaan antibiotika dan obat lainnya - Kesalahan medis dan KNC - Anasthesi dan penggunaan sedasi
OLEH
KARS
(KOMISI
- Penggunaan darah dan produk darah - Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik - PPI, surveilans dan pelaporan - Riset klinik 2. Area Management ( 9)
- Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat untul kebutuhan pasien - Pelaporan yang diwajibkan undang undang. - Managemen resiko - Managemen penggunaan sumberdaya - Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga - Harapan dan kepuasan staf - Demografi dan diagnosis klinik - Managemen keuangan - Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 3. IPSG ( 6) : sasaran keselamatan pasien
- Identifikasi pasien dengan benar - Meningkatkan komunikasi yang efektif. - Meningkatkan obat obatan yang harus diwaspadai - Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. ( Site Marking )
- Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan. - Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh. 4. Sentinel Event :
- Kematian yang tidak diduga. - Kehilangan fungsi yang tidak diduga. - Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah. - Bayi yang diculik, /tertukar. 5. KTD :
- Reaksi transfusi yang terjadi di RS - Kejadian kesalahan obat. - Kesalahan medis ( medical error ). - Kejadian tidak diharapkan anasthesi.
- Infection outbreak. 6. KNC :
- Terpapar tapi tidak mengalami cidera. I.
INDIKATOR INDIKATOR MUTU DI UNIT HEMODIALISIS 1. Berdasarkan PITNAS Manado Oktober 2015
- Insiden pasien jatuh ( pre, intra, post HD ). - Insiden tertukarnya dialiser re use pada tindakan HD - Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis - Perawat pemberi pelayanan HD dengan bersertifikat mahir dialisis - Kepuasan pelanggan. - Adequasi HD :
prosentase pasien HD 2X minggu dengan URR ≥ 80% Prosentase pasien HD 2X minggu denga kt/V ≥ 1,8
- Status nutrisi , prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥ 4 gr/dl - Managemen akses vaskuler : prosentase pasien HD dengan AVF / Avgraft. - Mineral metabolism/renal bone disease :
Prosentase pasien HD dengan kadar Fosfat darah antara 3,5 – 5,5mg/dl.
Prosentase pasien HD dengan kadar kalsium darah antara 8,4 – 9,5mg/dl.
2. Indikator mutu di Unit HD berdasarkan managemen resiko :
- Insiden reaksi transfusi - Insiden clooting durante HD -
Insiden petugas HD tertusuk jarum.
- Insiden mesin HD terpapar Virus Hbs Ag + - Identifikasi pasien dengan benar. - Pengawasan obat high allert. - Respon time petugas teknisi dalam penanganan kerusakan mesin HD. - Kepatuhan perawat HD dalam penggunaan APD. - Kepatuhan perawat HD dalam pelaksanaan hand hygiene. - Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD.
J.
KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT HEMODIALISIS 1. Insiden jatuh (Pre, Intra, Post)
Judul
Dimensi Mutu
Insiden pasien jatuh (Pre, Intra,Post) Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya pelayanan dialisis yg aman bagi pasien
Definisi Operasional
Frekuensi pengumpulan data
Pasien jatuh adl suatu peristiwa dimana pasien H mengalami insiden jatuh di uni Dialisis baik pre, intra dan post dialisis yang mengakibatkan cedera 1 bulan
Periode Analisis
3 bulan
Numerator Denumerator
Jumlah insiden jatuh (Pre, Intra, Post) Jumlah tindakan HD
Formula
N/D x 100% = …%
Sumber data
Target
Rekam laporan pasien 0%
Penanggung jawab
K instalasi
medis dan keselamatan
2. Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement )
Dimensi mutu
Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis ( Venous Needle Dislodgement ) Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi pasien
Definisi operasional
Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement) adl kejadian terlepasnya jarum Vena Fistula (out let) intra dialisis yang mengakibatkan perdarahan atau berkurangnya volume cairan tubuh pasien 1 bulan
Judul
Frekuensi pulta Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah insiden terlepasnya jarum vena Fistula Intra Dialisis
Denumerator
Jumlah tindakan HD
Formula
N/D x 100% = …%
Sumber data
Rekam medis dan laporan keselamatan pasien
Target
0%
Penanggung jawab
K instalasi
3. Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer ) Judul
Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer)
Dimensi mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya proses identifikasi dialiser pakai ulang sebelum dipakai oleh pasien Hemodialisis dan untuk memastikan identitas dialiser sesuai dengan identitas pasien.
Definisi operasional
Kejadian tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD adl kejadian kesalahan identifikasi dialiser dimana pasien memakai dialiser orang lain untuk tindakan HD
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah insiden dialiser tertukar
Denumerator
Jumlah tindakan HD yang menggunakan dialiser pakai ulang
Formula
N/D x 100% = …%
Sumber data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target
0%
Penanggung jawab
K instalasi
4. Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat perawat mahir dialisis Judul
Dimensi mutu
Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat Perawat Mahir Dialisis Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan Dialisis oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Frekuensi pulta
Perawat mahir dialisis adl perawat dengan sertifikat pelatihan Dialisis 3 bulan
Periode analisis
6 bulan
Numerator Denumerator
Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir Dialisis yang melakukan pelayanan Dialisis Jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan Dialisis
Formula
N/D X 100% = …%
Sumber data
SDM
Target
100%
Penanggung jawab
K instalasi
5. Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Tujuan
Definisi operasional Frekuensi pulta Periode analisis Numerator Denumerator Formula Sumber data Target Penanggung jawab
Kepuasan pelanggan Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan Dialisis yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adl pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan 3 bulan 6 bulan Jumlah pasien HD yang menyatakan puas Jumlah seluruh pasien rawat HD yang disurvey N/D x 100% = …% Survey 90% K instalasi
6. Prosentase pasienn HD 2x seminggu dengan URR ≥80% Judul
Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan URR≥80%
Dimensi mutu
Out put (mutu klinis)
Tujuan
Tergambarnya tingkat kecukupan dialisis pasien HD yang optimal
Definisi operasional
Urea Reduction Ratio (URR) adl tingkat penurunan kadar BUN darah selama proses HD dengan rumus URR = (BUN pre HD – BUN post HD)/ BUN Pre HD X 100%
Frekuensi pulta
1 bulan (the best practice)
Periode analisis
6 bulan
Numerator
Jumlah pasien dengan nilai URR ≥80%
Denumerator
Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian
Formula
N/D x 100% = ….%
Sumber data
Rekam medis
Inklusi
Pasien HD 2x seminggu lebih dari 3 bulan menjalani HD
Eksklusi
Rawat inap
Target
Awal gambarkan pencapaian sbg trend (baseline trend), kemudian lakukan analisis untuk menentukan targetnya 90% (the best practice) K instalasi •
•
Penanggung jawab
7. Prosentase pasien HD yang mendapat terapi ESA (Erythropoietin Stimulating Agent) dengan kadar Hemoglobin 10-12 gr/dl Judul
Prosentase pasien HD yg mendapat terapi ESA (Erythropoietin Stimulating Agent) dg kadar Hemoglobin 10-12 g/dl
Dimensi mutu
Out put (mutu klinis)
Tujuan
Tergambarnya manajemen anemia yg optimal pd pasien yg menjalani HD
Definisi operasional
Manajemen anemia yg optimal apabila pasien yg mendapat terapi erythropoietin mempunyai kadar hemoglobin serum 10-12 g/dl
Frekuensi pulta
1 bulan
Periode analisis
6 bulan
Numerator
Jumlah pasien HD yg mendapat terapi ESA dg kadar Hgb 10-12 g/dl
Denumerator
Jumlah seluruh pasien yg mendapatkan terapi ESA
Formula
N/D x 100% = …%
Sumber data
Rekam medis
Target
•
•
Pd awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya 68% (the best practice)
Penanggung jawab
K instalasi
8. Prosentase pasien HD dengan AVF Judul
Prosentase pasien HD dengan AVF
Dimensi mutu
Out put (mutu klinis)
Tujuan
Tergambarnya manajemen akses vascular pasien yg optimal pada pasien yg menjalani HD
Definisi operasional
Manajemen pada akses vascular pasien optimal apabila memakai AVF atau AV graft
Frekuensi pulta
1 bulan
Periode analisis
6 bulan
Numerator
Jumlah pasien yg menggunakan AVF/ AVG
Denumerator
Jumlah seluruh pasien HD
Formula
N/D x 100% = …%
Sumber data
Rekam medis
Target
Pada awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya 68% (the best practice) K instalasi •
•
Penanggung jawab
9. Kejadian reaksi tranfusi Judul
Kejadian reaksi tranfusi
Dimensi mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko pada pelayanan bank darah
Definisi operasional
Reaksi tranfusi adl semua kejadian yg tidak menguntungkan penderita, yg timbul selama atau setelah tranfusi.
Frekuensi pulta
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yg mengalami kejadian reaksi tranfusi
Denumerator
Jumlah semua tindakan tranfusi darah
Sumber data
Rekam medis, BDRS
Inklusi
Reaksi yg terjadi setelah pemberian tranfusi darah, yg sebelumnya tidak ada reaksi apa-apa.
Eksklusi Target
0%
Penanggung jawab
K instalasi
10. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment Judul
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment
Dimensi mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment
Definisi operasional
Kepatuhan cuci tangan adl ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen dari WHO. Yaitu sebelum kontak dg pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak pasien, setelah kontak dg cairan tubuh pasien, setelah kontak dg lingkungan sekitar pasien harian
Frekuensi pulta Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah petugas yg melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen
Denumerator
Seluruh petugas yg melakukan pelayanan
Sumber data
Survey
Target
100%
Penanggung jawab
K instalasi
11. Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD Judul
Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD
Dimensi mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan pasien tentang jadwal HD
Definisi operasional
Frekuensi pulta
Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal Hd adl ketidaktaatan pasien HD dalam menjalani terapi Hemodialisis sesuai dengan jadwal yg diadvice kan dokter. 1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien HD yang tidak hadir sesuai jadwal
Denumerator
Jumlah semua pasien HD
Sumber data
Rekam medis
Target
0%
Penanggung jawab
K instalasi
12. Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD (Alat pelindung Diri) Judul
Dimensi mutu
Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD
Definisi operasional Frekuensi pulta
Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD adl ketaatan petugas HD dalam menggunakan Alat pelindung Diri selama melakukan tindakan HD Harian
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah petugas HD yg menggunakan APD
Denumerator
Jumlah petugas yg memberikan pelayanan HD
Sumber data
Survey
Target
100%
Penanggung jawab
K instalasi
13. Kejadian clotting durante HD Judul
Kejadian clotting durante HD
Dimensi mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya pelayanan Dialisis yg aman bagi pasien
Definisi operasional Frekuensi pulta
Clotting adl terjadinya pembekuan darah sebagian atau seluruh pada proeses sirkulasi durante HD. Harian
Periode analisis
Bulanan
Numerator
Jumlah kejadian clotting
Denumerator
Jumlah semua tindakan HD
Sumber data
RM
Target
0%
Penanggung jawab
K Instalasi
14. Kejadian petugas tertusuk jarum Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional
Frekuensi pulta Periode analisis Numerator Denumerator Sumber data Target Penanggung jawab
Kejadian petugas tertusuk jarum Keselamatan Tergambarnya keamanan dan keselamatan petugas Petugas yang melakukan tindakan HD dan terkena alat tajam/ jarum sehingga menimbulkan luka Harian Bulanan Jumlah kejadian petugas tertusuk jarum Jumlah tindakan HD Laporan kejadian 0% K instalasi
15. Ketepatan identifikasi pasien dengan benar Judul
Ketepatan identifikasi pasien dengan benar
Dimensi mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam identifikasi pasien
Definisi operasional
Kegiatan identifikasi oleh petugas yang akan melakukan tindakan dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir pasien Harian
Frekuensi pulta
Periode analisis
Bulanan
Numerator
Jumlah pasien HD yang teridentifikasi dengan benar
Denumerator
Jumlah semua pasien HD
Sumber data
Survey
Target
100%
Penanggung jawab
K Instalasi
16. Pelabelan obat High Alert Medication dengan benar Judul
Pelabelan obat high alert medication dengan benar
Dimensi mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemberian label obat High Alert
Definisi operasional
Frekuensi pulta
Pemberian label pada obat High Alert dengan warna stiker merah sebagai tanda termasuk obat dengan kewaspadaan tinggi Harian
Periode anlisis
Bulanan
Numerator
Jumlah obat High Alert yang diberikan stiker merah
Denumerator
Jumlah semua obat High Alert
Sumber data
Survey
Target
100%
Penanggung jawab
K Instalasi
17. Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat Judul
Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat
Dimensi mutu
Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan teknisi dalam penanganan kerusakan alat
Definisi operasional
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adl waktu yang dibutuhkan mulai dari laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit sudah ditanggapi. Harian
Frekuensi pulta Periode analisis
Bulanan
Numerator Denumerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang dari atau sama dengan 15 menit Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Sumber data
Laporan teknisi
Target
100%
Penanggung jawab
K Instalasi
