INDIKATOR WAJIB

INDIKATOR MUTU WAJIB

1. Kepatuhan identifikasi pasien 2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) 3. Waktu tunggu rawat jalan 4. Penundaan operasi elektif 5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 7. Kepatuhan penggunaan formularium formularium nasional bagi rs provider bpjs 8. Kepatuhan cuci tangan 9. Kepatuhan upaya pencegahan pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap 10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 11. Kepuasan pasien dan keluarga 12. Kecepatan respon terhadap komplain

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





















1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 1

Nama indikator

2

Definisi operasional

Kepatuhan petugas RSI dalam melakukan identifikasi identifikasi pasien dengan benar. Identifikasi Identifikas i pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: pemberian obat pemberian pengobatan termasuk nutrisi pemberian darah dan produk darah pengambilan specimen sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator mutu : Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Kepatuhan pengecekan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh : pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll) Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan Keselamatan dan fokus pada pasien Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi identifikasi secara benar Jumlah proses pelayanan yang di Concurrent Semua Pasien Semua Pasien     











3

Tujuan

4 5

Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature pemikiran/literature

6 7 8 9

Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi





















14 15 16 17 18

Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung jawab pengumpulan data 19 Publikasi data

Bulanan 3 Bulanan Trend dan Standar Check list Pengamatan prosedur identifikasi PIC data di masing-masing unit pelayanan Rapat Koordinasi





















2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) 1 2

3 4 5 6

7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Nama indikator

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Tujuan Terselenggaranya Terselengga ranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampumenyelamatkan mampumenyelamatkan pasien gawat darurat Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Dasar pemikiran/literature pemikiran/literature Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdarura tannya dalam waktu ≤ 5 menit. Denumerator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat; Kriteria Ekslusi situasi bencana (disaster)/musibah (disaster)/musibah massal Formula pengukuran N/D x 100% Nilai Ambang/Standart 100% Metode pengumpulan pengumpulan data Dokumen Cakupan data Total Frekuensi pengumpul data Bulanan Freekuensi analisa data 3 Bulanan Metodologi analisis data Trend dan Standar Sumber data Retrospektif Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpulan data Publikasi data Rapat Koordinasi





















3. Waktu Tunggu Rawat Jalan 1 2

Nama indikator Definisi operasional

3

Tujuan

4

Dimensi mutu

5

Dasar pemikiran/literature pemikiran/literature

6

Numerator

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Catatan: Yang dimaksud kontak dengan petugas petugas pendaftaran pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis Terselenggaranya Terselengga ranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien Efektifitas, efisiensi, aksesibilitas aksesibilitas fokus pada pasien dan kesinambungan pelayanan Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Kriteria Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik poliklinik Kriteria Ekslusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil Formula pengukuran N/D x 100% Nilai Ambang/Standart ≤ 60 menit Metode pengumpulan pengumpulan data Dokumen Cakupan data Total Frekuensi pengumpul data Bulanan Freekuensi analisa data 3 Bulanan Metodologi analisis data Trend dan Standar Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan pengumpulan data Publikasi data Rapat Koordinasi





















4. Penundaan Operasi Elektif 1 2

Nama Nama indikator Definisi operasional

3 4 5

Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature pemikiran/literature

6 7 8

Numerator Denumerator Kriteria Inklusi

Penundaan Operasi Elektif Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru Tujuannya supaya diketahui kecepatan antrian pelayanan bedah Keselamatan dan focus pada pasien Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah Jumlah pasien operasi elektif

RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan Kriteria Ekslusi Penundaan atas indikasi medis Formula pengukuran N/D x 100% Nilai Nilai Ambang/Standart < 5% Metode pengumpulan pengumpulan data Dokumen Cakupan data Total Frekuensi pengumpul data Bulanan Freekuensi analisa data 3 Bulanan Metodologi analisis data Trend dan Standar Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi pengumpulan data Publikasi data Rapat Koordinasi 





9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19























5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 1 2


3

Tujuan

4 5


6

Numerator

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Metode pengumpulan pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. 1. Catatan 2. Pasien baru masuk 3. Batasan pukul 14.00 4. hari libur 5. RS. Swasta Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Efisoensi, Aksesibitas dan fokus pada pasien Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan Jumlah visite dokter spesialis spesialis pada hari berjalan Semua pasien rawat Inap N/D x 100% ≥ 80% 80% Concurrent Sample Bulanan 3 Bulanan Trend dan Standar Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik





















6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

1 2


Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Keselamatan Akreditasi SNARS  

3 4 5 6 7 8 9

Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature pemikiran/literature Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Jumlah pemeriksaan laboratorium laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium laboratori um yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti





















7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS 1

Nama indikator

2


3

Tujuan

4 5


6 7 8 9

Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

10 11 12 13 14 15 16 17

Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Metode pengumpulan pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional Terwujudnya efisiensi efisiensi pelayanan pelayanan obat obat kepada kepada pasien pasien berdasarkan berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional. daftar yang ditetapkan secara nasional Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan Kesinambungan Pelayanan Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional Jumlah seluruh R/ Semua resep yang dilayani di RS Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatka m endapatkann persetujuan dari Direktur. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog e -katalog habis/kosong. N/D x 100% ≥ 80% Dokumen Total Bulanan 3 Bulanan Trend dan Standar Lembar resep di Instalasi Farmasi





















8. Kepatuhan Cuci Tangan 1 2


Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO





















3

Tujuan

4 5

Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18 Penanggung jawab pengumpulan data 19 Publikasi data

Terwujudnya Terwujudn ya layanan kesehatan kesehatan yang yang berorientasi berorientas i pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Fokus kepada pasien Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Total kebersihan tangan yang dilakukan Peluang kebersihan kebersihan tangan Semua peluang kebersihan tangan N/D x 100% ≥ 85% Concurrent Sample Bulanan 3 Bulanan Trend dan Standar Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien PPI

Rapat Koordinasi























9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap 1

Nama indikator

2


Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko risiko jatuh 3. Assesment Ulang Ulang risiko jatuh jatuh 4. Edukasi pencegahan pasien jatuh 5. Edukasi pencegahan pasien jatuh Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam Lumajang Catatan : Assessment awal awal hanya dilakukan dilakukan pada pasien rawat rawat inap Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening Terselenggaranya Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien Keselamatan, Fokus kepada pasien Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

3

Tujuan

4 5

Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Numerato r Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh

6





















18 Penanggung jawab pengumpulan data 19 Publikasi data

Kepala Unit Rawat Inap

Rapat Koordinasi





















10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 1 2


Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan: berdasarkan: Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost) Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi distandarisasi dalam C Terselenggaranya Terselengga ranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan Kesinambungan Pelayanan Akreditasi SNARS SNARS    

3

Tujuan

4 5

Dimensi mutu Dasar





















16 Metodologi analisis data 17 Sumber data 18 Penanggung jawab pengumpulan data 19 Publikasi data

Trend dan Standar Format clinical pathways yang telah terisi Komite Medik

Rapat Koordinasi





















11. Kepuasan Pasien dan Keluarga 1 2


Kepuasan Pasien dan Keluarga 











 

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Kepuasan Pasien Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan mendapatkan gambaran persepsi persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5 – 5 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat SDM : Perawat, Dokter, Dokter, Petugas Lain























7

Denumerator

8 Kriteria Inklusi 9 Kriteria Ekslusi 10 Formula pengukuran 11 Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart 12 Metode pengumpulan data 13 Cakupan data 14 Frekuensi pengumpul data 15 Freekuensi analisa data 16 Metodologi analisis

Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Semua pasien, keluarga, pengunjung pengunjung N/D x 100% 80% Concurrent, dokumen Sample Bulanan 3 bulanan Trend dan Standar





















12. Kecepatan respon Terhadap Komplain 1 2


Kecepatan respon Terhadap Komplain Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dam kategorisasi/grading/dampak pak risiko. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.





















14 Frekuensi pengumpul data 15 Freekuensi analisa data 16 Metodologi analisis data 17 Sumber data 18 Penanggung jawab pengumpulan data 19 Publikasi data

Bulanan 3 bulanan Trend dan Standar Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Humas (Hubungan Masyarakat)

Rapat Koordinasi





















IAK (INDIKATOR MUTU AREA KLINIS) 1. Kelengkapan pengisian pengisian asessmen awal medis < 24 jam 2. Kelengkapan pengisian asessmen asessmen awal gizi < 24 jam 3. Kelengkapan pengisian pengisian asessmen awal keperawatan < 24 jam 4. Kesalahan Pengambilan Sampel Pemeriksaan Laboratorium 5. Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium rawat jalan 6. Pelaksanaan expertise hasil pemeriksaan 7. Kegagalan Film Rontgen 8. Kepatuhan Pembacaan Surgical Safety Checklist Checklist (SSC) (SSC) sebelum dan sesudah operasi 9. Kepatuhan dokter dalam penggunaan antibiotika rasional 10. Kepatuhan dokter dalam penulisan resep antibiotik profilaksis





















1. Kelengkapan asesmen asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 1

Nama indikator

2


3

Tujuan

4 5

Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Numerato r Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien pasien masuk rawat rawat ina

6

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi : mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi Tergambarnya Tergamba rnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain, dalam kelengkapan kelengkapan informasi informasi rekam medis medis Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Standar Akreditasi RS versi SNARS 2018























2. Kelengkapan pengisian asessmen asessmen awal gizi < 24 jam 1

Nama indikator

2 3

Definisi operasional Tujuan

4

Dimensi mutu

Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Gizi < 24 Jam setelah pasien masuk Rawat Inap Kelengkapan data Asessmen Awal Gizi < 24 Jam setelah pasien masuk Rawat Inap yang di isi oleh tenaga medis Tergambarnya Tergamba rnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain, dalam kelengkapan kelengkapan informasi informasi rekam medis medis Kesinambungan pelayanan dan keselamatan























3. Kelengkapan pengisian asessmen awal keperawatan < 24 jam 1

Nama indikator

2 3


4

Dimensi mutu

Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Keperawatan < 24 Jam setelah pasien masuk Rawat Inap Kelengkapan data Asessmen Awal Keperawatan < 24 Jam setelah pasien masuk Rawat Inap yang di isi oleh tenaga medis Tergambarnya Tergamba rnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain, dalam kelengkapan kelengkapan informasi informasi rekam medis medis Kesinambungan pelayanan dan keselamatan























4. Kesalahan Pengambilan Sampel Pemeriksaan Laboratorium 1 2


3 4 5

Tujuan Dimensi mutu Dasar

Kesalahan Pengambilan Sampel Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah kesalahan pengambilan jenis sampel yang tidak sesuai dengan syarat sampel pemeriksaan yang dimaksud Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian ketelitian pelayanan laboratorium Safety Standar Akreditasi RS versi SNARS 2018























5. Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium rawat jalan 1

Nama indikator

Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium rawat jalan

2


3 4

Tujuan Dimensi mutu

Waktu tunggu pelayanan hasil laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampelnya sampai dengan pasien menerima hasil yang sudah diekspersisi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium laboratorium Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan dan efisiensi























6. Pelaksanaan expertise hasil pemeriksaan

1

Nama indikator

Pelaksanaan expertise hasil pemeriksaan

2


Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasilpemeriksaan hasilpemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan padadokteryang

























7. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

























8. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

























18 Penanggung

Kamar Operasi

























9. Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika

























10. Kepatuhan dokter dalam penulisan resep antibiotik profilaksis































































































































































































































































































































































































































































INDICATOR AREA UNIT

1. Waktu tunggu obat racikan pasien rawat jalan 2. Waktu tunggu obat jadi pasien rawat jalan 3. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien (Waste) 4. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien 5. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD 6. Angka kematian kematian IGD ≤ 24 jam jam 7. Angka Pasien Pasien Kembali Rawat Rawat Inap Di HCU ≤ 72 72 Jam 8. Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan pre eklamsi / eklamsi 9. Kemampuan menangani BBLR 1500-2000 gr 10. Angka kematian kematian >48 jam 11. Kejadian linen (seprai) yang hilang 12. Kehadiran kerja 13. Angka penyelesaian penyelesaian permasalahan permasalahan hardware hardware & software di di Unit-unit RSIL 14. Tingkat kebersihan kebersihan ruang rawat inap (VIP & VVIP) 15. Angka kehilangan kehilangan Remot TV TV dan atau remot remot AC 16. Angka kejadian kejadian kehilangan kehilangan barang di di RSIL

17. Respon time ambulans jenazah





















1. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

1

Nama indikator

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

2

Definisi

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60

operasional

menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

3

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

4

Dimensi mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, dan efisiensi

5

Dasar

Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan

pemikiran/literature pasien terhadap kinerja instalasi farmasi 6

Numerator

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit

7

Denumerator

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut

8

Kriteria Inklusi

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan

9

Kriteria Ekslusi

10 Formula

N/D X 100%

pengukuran 11 Nilai

3%

Ambang/Standart Ambang/Standart 12 Metode

Sensus Harian

pengumpulan data 13 Cakupan data

Total

14 Frekuensi

Bulanan

pengumpul data 15 Freekuensi analisa

3 bulanan

data 16 Metodologi analisis Analisis prosentase prosentase dan trend angka angka kejadian data 17 Sumber data

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan

18 Penanggung

Kepala Instalasi Farmasi

jawab





















2. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 1 2

6

Nama indikator Definisi operasional Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator

7

Denumerator

8

Kriteria Inklusi

3 4 5

Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi farmasi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi N/D x 100%

9 Kriteria Ekslusi 10 Formula pengukuran 11 Nilai 3% Ambang/Standart Ambang/Standart 12 Metode Sensus Harian pengumpulan data 13 Cakupan data Total 14 Frekuensi Bulanan pengumpul data 15 Freekuensi analisa 3 Bulanan data 16 Metodologi analisis Analisis prosentase prosentase dan trend angka angka kejadian data 17 Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan 18 Penanggung Kepala Instalasi Farmasi jawab pengumpulan data 19 Publikasi data Rapat Koordinasi





















2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien (Waste) 1

Nama indikator

Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien (Waste)

2

Definisi operasional Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator

Prosentase ketepatan diet yang disajikan sesuai dengan diet order dan rencana asuhan Tergambarnya Tergamba rnya kesalahan dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi Keamanan, efisiensi

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung jawab pengumpulan data Publikasi data

Jumlah pasien dengan sisa makanan >20% dari pasien yang disurvey dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey

N/D x 100% ≤ 20% Dokumen Total Bulanan 3 Bulanan Trend dan Standar formulir waste makanan Staff Gizi

Rapat koordinasi koordinasi





















2. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

Nama indikator Definisi operasional Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu Numerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai 100% Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung jawab pengumpulan data Publikasi data























4. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD 1 2

3


Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien itu datang sampai

Tujuan

Terselanggaranya

mendapat pelayanan dokter pelayanan

yang

cepat,responsive

dan

mampu

menyelamatkan pasien Gawat darurat 4

Dimensi mutu

5

Dasar SPM 129 tahun 2008, SNARS pemikiran/literature Numerator Kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di

6

Keselamatan dan Efektifitas

sampling secara secara acak sampai dilayani dilayani dokter 7

Denumerator

8

Kriteria Inklusi

9

Kriteria Ekslusi

10 Formula pengukuran 11 Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart 12 Metode pengumpulan data 13 Cakupan data 14 Frekuensi pengumpul data 15 Freekuensi analisa data 16 Metodologi analisis data 17 Sumber data

Jumlah seluruh pasien yang di sampling(minimal sampling(minimal n=50)

N/D x 100% ≤ 5 menit harus terlayani sejak pasien datang Dokumen Total Bulanan 3 bulanan Trend dan Standar Data buku register





















6. Angka kematian IGD ≤ 24 jam 1

Nama indikator

Angka kematian kematian IGD ≤ 24 jam jam

2


Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD

3

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung jawab pengumpulan data

Efektivitas dan keselamatan pasien

jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang jumlah seluruh pasien yang ditangani ditangani di IGD Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam Pasien DOA (Death On Arrival)

N/D x 100% ≤ 2,5 %

Retrospektif Total Bulanan 3 bulanan Trend dan Standar Rekam Medis Kepala Instalasi IGD





















2. Angka Pasien Kembali Rawat Inap Di HCU ≤ 72 Jam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

Nama indikator Definisi operasional Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung jawab pengumpulan data Publikasi data





















4. Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan pre eklamsi / eklamsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19






















6. Kemampuan menangani BBLR 1500-2000 gr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19
























8. Angka kematian >48 jam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama indikator Definisi operasional Tujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/literature Numerator Denumerator Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Formula pengukuran Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart Metode pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpul data Freekuensi analisa data





















10. Kejadian linen (seprai) yang hilang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15






















12. Kehadiran kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15






















14. Angka penyelesaian permasalahan permasalahan hardware & software di Unit-unit RSIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15






















16. Tingkat kebersihan ruang rawat inap (VIP & VVIP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
























18. Angka kehilangan Remot TV dan atau remot AC 1 2

Nama indikator Definisi operasional 3 Tujuan 4 Dimensi mutu 5 Dasar pemikiran/literature 6 Numerator 7 Denumerator 8 Kriteria Inklusi 9 Kriteria Ekslusi 10 Formula pengukuran 11 Nilai Ambang/Standart Ambang/Standart





















20. Angka kejadian kehilangan barang di RSIL 1 2






















22. Respon time ambulans jenazah 1 2


INDIKATOR WAJIB

Recommend Documents