Infeksi Saluran Kemih Pada Anak

Infeksi Saluran Kemih Pada Anak (referat) BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%.1 ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak perempuan biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi pada anak lakilaki disunat. Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak laki-laki: rasio anak perempuan adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio anak perempuan lebih mencolok, dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan adalah 1: 10. Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1,2 Standar pemeriksaan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan kultur urin. Karena dalam proses kultur dibutuhkan waktu setidaknya 48 jam untuk mendapatkan hasilnya oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin juga sering dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK. Spesimen urin penderita ISK akan menunjukkan temuan positif padadipstick untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah. Dipstick test memiliki sensitivitas hampir 85-90%. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, dan sel epitel. Selain itu evaluasi diagnostik pada anak yang menderita ISK sudah banyak mengalami kemajuan, ditambah dengan adanya metode-metode yang tidak invasif seperti ultrasonografi, pencitraan radioisotop, MRI, dan lain-lain merupakan alat yang sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.1,3

Mengingat adanya komplikasi jangka panjang yang merugikan jika anak dengan ISK tidak segera diobati, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan sangat dibutuhkan.1 1.2 Batasan Masalah Makalah ini membahas tentang patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana ISK pada anak. 1.3 Tujuan Penulisan Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana ISK pada anak. 1.4 Metode Penulisan Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada berbagai literatur. 1.5 Manfaat Penulisan Melalui penulisan makalah ini diharapkan akan bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan tentang ISK pada anak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1 Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK ataukontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaan normal, urin baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah koloni > 105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakangold standard untuk diagnostik ISK.1 Tabel 1. Interpretasi Hasil Biakan Urin1 Cara penampungan

Jumlah Koloni

Kemungkinan Infeksi

Pungsi supra pubik

Bakteri gram negatif : >99% asal ada kuman

Kateterisasi

kandung

kemih

95% Bakteri gram positif : Diperkirakan ISK

beberapa ribu Urin pancar tengah - Laki-laki

> 105

Diragukan, ulangi

104 - 105

Tidak

- Perempuan

ada

ISK

Kontaminasi 103 - 104 Diperkirakan ISK 3

< 10

95% > 104 90% 3x biakan > 105 80% 2x biakan > 10

5

/

1x biakan > 105

Diragukan, ulangi

5 x 104 - 105

Diperkirakan ISK, ulangi

104 – 5 x 104 :

Tidak ada ISK

Klinis simtomatik

Tidak ada ISK

Klinis asimtomatik < 104

2.2 Epidemiologi ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada bayi dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%-80% anak perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang tidak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 : 1. Sedangkan dalam tahun pertama sampai tahun kedua kehidupan, terjadi perubahan yang mencolok, dimana rasio laki-laki: rasio perempuan adalah 1:10.2 Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa gejala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8% dibandingkan dengan 0,2% pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada perempuan lebih banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3 Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%). Selain itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis bersamaan.3

2.3 Anatomi Saluran Kemih Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra (Gambar 1).4

Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih7 Ginjal Ginjal terletak diruang retroperitoneal antara vertebra torakal 12 atau lumbal 1 dan lumbal 4. Panjang dan beratnya bervariasi yaitu lebih kurang 6 cm dan 24 gram pada bayi yang lahir cukup bulan. Pada bayi baru lahir ginjal sering dapat diraba. Pada janin permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Ginjal mempunyai lapisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligens terminal.5 Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin kedalam kaliks minor. Karena ada

18-24 lubang muara duktus Bellini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai tapisan beras dan disebut area kribrosa (Gambar 2).5 Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal yang kemudian bermuara ke dalam ureter (Gambar 2).5

Gambar 2. Ginjal dan Struktur Ginjal7 Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosis tipis dan mengkilat yang disebut kapsul fibrosa (true capsule) ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perineal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/ suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perineal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya. Di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau diseebut jaringan lemak pararenal.4 Disebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon.4 Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Didalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak

terdapatduktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes.4 Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Urin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramid ke sistem pelviokaliks ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter.4 Sistem pelviokaliks ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan pielum/ pelvis renalis. Mukosa sistem pelviokaliks terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai ke ureter.4 Ureter Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh selsel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli.4 Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvicoureter junction (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural) ; keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat bulibuli berkontraksi.4 Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua bagian yaitu : ureter pars abdominalis yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka dan ureter pars pelvika yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum (2)

ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.4 Buli-buli Buli-buli adalah organ berongga yang berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar: (1) badan (korpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul, dan (2) leher (kollum) merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior kedalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.4 Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas kesegala arah dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih.sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar keseluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandungan kemih dengan segera.6 Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.4 Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) dua permukaan inferiolateral dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.4 Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Pada anak, kapasitas buli-buli menurut formula dari Koff adalah4 : Kapasitas Buli-buli = {Umur (tahun) + 2}x 30 ml

Uretra Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan bulibuli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem saraf simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.4 2.4 Fisiologi Saluran Kemih Neonatus memiliki fungsi ginjal imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gram, berat ini akan menjadi dua kali lipat dari semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan tumbuh seperti ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran pada saat kelahiran.8 Ketika bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diikuti dengan peningkatan yang tinggi dari aliran darah pada ginjalnya sendiri, menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah pada ginjal. Neonatus akan menghasilkan 20 – 35 ml dari urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 – 200 ml sebanyak 10 kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir. Urin saat produksi pertama memperlihatkan eksresi urea yang sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak digunakan pada bayi dibandingkan dengan jumlah yang dipecah dalam hati.8 Resistensi dari anyaman kapiler ginjal berkurang pada minggu pertama kehidupan, yang memungkinkan peningkatan kemampuan filtrasi glomerulus, akan tetapi kapsul glomerulus saat lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digantikan oleh epitel berlapis gepeng dan baru berfungsi secara penuh setelah tahun pertama. Nefron yang kecil dan immatur ini juga memiliki Lengkung Henle yang pendek juga, dimana air dan natrium secara normal diatur, garam (natrium) sebaiknya tidak ditambahkan ke diet bayi karena tidak

dapat diekskresikan dengan mudah dan natrium yang tersisa akan mempertahankan arteri dan vena, meningkatkan tekanan darah dan dilatasi dari jantung yang berkembang.822 Perkembangan Kontinensia Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, kesempatan yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil dan kebiasaan. Anak dapat menjadi cemas dan melemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka. Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun untuk anak yang sehat agar tetap terkontrol pada siang dan malam. Kandung kemih adalah organ yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks refleks dari tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat bahwa jika anak tidak mau buang air kecil, utuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan kepada otaknya dari kandung kemih mereka yang penuh itu.8 Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses yang dipelajari biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari „toillete training‟. Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung kemih tergantung pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter mengosongkan diri saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari tulang belakang lewat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal dan kontraksi otot detrusor, yang selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak bervariasi berdasarkan umur (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi pada neonatus dan anak (Tabel 2).8

Tabel 1. Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak9 Umur

Frekuensi Miksi/ 24 Jam

3-6 bulan

20

6-12 bulan

16

1-2 tahun

12

2-3 tahun

10

3-4 tahun

9

12 tahun

4-6

Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9 Umur

Jumlah Urin (ml)

1 hari

0-20

2 hari

20-50

3 hari

20-60

4 hari

30-70

5-7 hari

40-90

1 bulan

200-400

2 bulan

300-500

3 bulan

500-700

1-2 tahun

600-800

3-5 tahun

800-1200

6-10 tahun

800-1400

10-14 tahun

800-1500

Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi impuls saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak. Saat kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang, bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak, menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks.Kontrol yang baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar merelaksasikan otot dasar pinggul untuk buang air kecil.8

Gambar 3. Sfingter Pada Kandung Kemih8

Gambar 4. Jalur Refleks Untuk Pengosongan Kandung Kemih8 Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum yang cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. Ajarkan anak perempuan untuk membersihkan sia urin dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum. Anak juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka merasakan keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya segera buang air kecil setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan waktu istirahat sudah ditentukan, hal ini menyebabkan beberapa anak untuk menolak minum sepanjang hari dan menjaga urin sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan bahwa anak dengan akses buang air kecil yang bebas selama di sekolahnya memiliki tingkat konsumsi air yang secara signifikan lebih tinggi. Dalam membantu orang tua untuk menolong anaknya mendapatkan kontinensia, menemukan problem yang mendasarinya

adalah hal yang vital. Pertanyaan yang ditanyakan dapat meliputi umur, pekerjaan orang tua, kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia, keadaan kesehatan, perkembangan mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak seperti pergantian sekolah, fasilitas toilet seperti aksesibilitas dan keinginan untuk meminta izin buang air kecil, pengobatan, dan asupan cairan. Manajemen tatalaksana akan tergantung pada tajamnya anamnesa; beberapa poin diskusi dapat berupa penjelasan mengenai kontinensia dan keyakinan bahwa masalah seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupa waterproof bed cover, menjalankan jadwal rutin untuk buang air kecil (dengan kenyamanan) dan manajemen asupan cairan selama dua puluh empat jam. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu untuk diberikan motivasi untuk keberhasilan dan pujian terhadap usaha yang ada.8 Mengompol – Enuresis Nokturnal Mengompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada awal masa anak-anak; sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering tidak berbahaya dan akan membaik sendiri. Akan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh kesedihan yang sangat kuat pada kehidupan berkeluarga. Diagnosis dari enuresis nokturnal timbul saat aliran involunter dari urin, saat tidur, yang timbul pada anak usia lima tahun atau lebih, dengan tidak adanya kelainan kongenital atau yang didapat oleh sistem saraf, ditemukan satu dari banyak penyebab buruknya kontrol buang air kecil pada malam hari (termasuk stres, riwayat keluarga, infeksi saluran kemih, dan hambatan perkembangan). Hal itu menunjukkan bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai bagian dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada malam hari kita normalnya menurunkan kadar ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai persiapan menjelang tidur. Meski begitu, beberapa anak membutuhkan waktu yang lebih lama dibandingkan yang lainnya untuk perkembangan ritme ini; 7% dari anak usia tujuh tahun mengompol di malam hari. Diperkirakan bahwa pada beberapa anak, hal ini tidak disebabkan oleh volume urin yang diproduksi pada malam hari atau kandung kemih terlalu kecil untuk menampung, tapi ritme sirkadia ginjal memiliki peranan dalam mengatur keseimbangan natrium pada awal pagi.8

2.5 Etiologi Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatikmaupun yang asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli). Penyebab lainnya adalah Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK nosokomial sering disebabkan E. coli, Pseudomonas sp, Coagualase-negatif Staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter sp jarang ditemukan.1,3 Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp, coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1 Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab sistitis.1,2 Faktor Risiko Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Anak yang menerima antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa mengganggu kondisi fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen.3 Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah satu faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses merupakan penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya terjadi pada anak usia prasekolah dan sekolah.3,10 Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya selama tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000 jika mereka disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100 risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat diperkirakan 0,2%-0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 520 kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat.3

2.6 Klasifikasi - ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya disebut sebagai pielonefritis.1,3 - ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas antara atas dan bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas dengan bawah.1,3 - ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi) anatomik maupun fungsional saluran kemih.1 - ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter, urolitiasis, parut ginjal, buli-buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut.1 2.7 Patogenesis Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi. Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit menyebabkan urin residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen. Parut ginjal atau refluks nefropati telah ditemukan pada 12-58% pasien yang diperiksa setelah tahap awal ISK. Faktor risiko parut termasuk: uropati obstruktif,refluks vesikouretra khususnya dengan refluks intra renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan terapi yang lambat, ISK rekuren.11 Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau Staphylococcus aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi genital dan kulit.11

Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal ini meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses inflamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat membuatnya menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat menjadi stag-horn calculi, dan pada ureter menjadi bentuk seperti date stone.12 Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di area periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi jaringan. Toksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti pelepasan radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian dan fibrosis lanjut dan scarring.11

Gambar 5. Struktur E.coli11 Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi genetik tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah dari inti sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan kepentingan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma. Antigen dinding sel telah didesain “antigen O”. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O terdiri dari lapisan lemak, lipid A, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan lapisan

polisakarida terluar bertanggung jawab pada serotip O individu. Bakteri lisis berikut, lipid A dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah menunjukkan endotoksin menurunkan peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon inflamasi penjamu dan mengaktifasi alur komplemen klasik.11 Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab pada antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis akutdan infeksi lain. Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria dan menginvasi ginjal daripada bakteri yang lain.13 Beberapa E. coli memiliki antigen “H” atau “flagella” yang membuat organisme bergerak. Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan.13 Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika urinaria dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan parut. Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian.1 Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi penting untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki kemampuan untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri.13 Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra. Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat diturunkan dengan sirkumsisi.13 Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat E.coli gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa hari berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini juga terjadi pada Salmonella, Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit.13

Gambar 6. Patogenesis ISK1 2.8 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya.3 Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius3,10 :

 Disuria  Perubahan frekuensi buang air kecil  Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training  Urin yang sangat berbau  Hematuri  Scoatting  Nyeri abdomen atau supra pubik Manifestasi klinis sistemik3,10 :  Demam  Muntah/ diare  Nyeri pinggang Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas: 1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat berupa1 :  Demam  Irritable  Kelihatan sakit  Nafsu makan berkurang  Muntah, diare, dan lainnya  Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.

2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih. ISK Bawah (Lower UTI)1 :  Disuria  Polakisuria  Urgency. ISK Atas (Upper UTI)1 :  Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita  Sakit pinggang  Demam  Menggigil  Sakit pada daerah sudut kostovertebra. 2.9 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.2 Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 ° C [102,2 ° F] atau lebih tinggi) yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dankultur urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat 2,3 Pengumpulan dan Analisa Urin Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin, kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat

mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.7 Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin diperlukan waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine sering dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK.3 Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang dapat digunakan1: a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam. b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang pada ujungnya terdapat reagent pads. 1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam.1 2. Menghitung bakteri gram negatif (bacteri count) Leukosit

granulosit

mengandung

esterase

yang

merupakan

katalisatorhydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna ungu pada reagent pads.1 Dengan dip-stick ini

diketahui

1,6%

kulturnya

positif

palsu.

(IDAI)Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas objek dan sesudah kering diwarnai dengan pewarnaan gram, memberikan korelasi yang tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan suatu bakteri gram negatif/ lapang pandang dengan minyak emersi (oil immersion field = oil); maka 88% daripadanya ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna (significant bacteriuria). Weinberg menyatakan bila ditemukan dua atau lebih bakteri/oif97,6%

dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna. Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat terjadi dengan atau tanpa ISK. Sebaliknya, ISK dapat terjadi tanpa pyuria.1,3 Pada Urinalisis terdapat sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi (Tabel 3)14 Tabel 3.Sensitivitas dan Spesifitas Dari Urinalisis14

Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin tidak wajib pada perempuan remaja, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISK berulang, episode yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan kultur urin dianjurkan (Gambar 7).3 Pemeriksaan Pencitraan Tujuan dari studi pencitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengidentifikasi kelainan anatomi yang mempengaruhi terhadap infeksi. Namun pemilihan pmeriksaan dengan imaging yang sesuai untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi. Teknik pencitraan paling sering digunakan akan dibahas dalam Gambar 8.2,3,10 Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi ISK dapat dilihat pada Tabel 4.10

Gambar 7. Algoritma pemeriksaan urin pada anak yang supek ISK15

Gambar 8. Algoritma Pemilihan Pemeriksaan Dengan Pencitraan15 1. Ultrasonografi Ultrasonografi telah menggeser urografi intravena sebagai pemeriksaan awal untuk ISK pada anak. Ultrasonografi saja umumnya tidak adekuat untuk investigasi ISK pada anak-anak, karena tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi refluks vesicoureteral, parut ginjal ataupun perubahan akibat peradangan. Jika refluks atau kelainan morfologi dapat diidentifikasi, renal scintigraphy and voiding cystourethrography dianjurkan untuk pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kelainan ginjal atau jaringan parut pada saluran kemih. Sebuah rekomendasi saat ini adalah bahwa USG harus dihilangkan pada ISK pada anak-anak jika demam pada bayi dan anakanak menanggapi pengobatan (afebril dalam waktu 72 jam), hasil follow up baik, dan tidak ada kelainan berkemih atau bahkan massa intra abdomen.3,10 2. Urografi Intravena Urografi Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari ginjal dan dapat dengan mudah

mengidentifikasi

beberapa

kelainan

saluran

kemih

(misalnya,

kista,

hidronefrosis).Kelemahan utama dari urografi intravena adalah kurangnya sensitifitas dibandingkan dengan skintigrafi ginjal dalam deteksi pielonefritis maupun jaringan parut pada ginjal. Tingginya dosis radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu diperhatikan

khususnya pada anak-anak. Mengingat kelemahan tersebut, urografi intravena tampaknya memiliki peran yang kecil dalam mendeteksi ISK pada anak.3 3. Skintigrafi Kortikal Ginjal Skintigrafi Kortikal Ginjal telah mengganti urografi intravena sebagai teknik standar untuk mendeteksi peradangan ginjal dan adanya jaringan parut pada ginjal. Skintigrafi

Kortikal

Ginjal

dengan technetium-99mlabeled

glucoheptonate maupunDimercaptosuccinic Acid (DMSA) sangat sensitif dan spesifik. Pemakaian DMSAmenawarkan keuntungan dalam deteksi dini perubahan inflamasi akut dan luka yang permanen dibandingkan dengan USG atau urografi intravena. Hal ini juga berguna pada neonatus dan pasien dengan fungsi ginjal yang buruk. Computed tomography (CT)sensitif dan spesifik untuk mendeteksi pielonefritis akut, tetapi tidak ada studi yang membandingkan CT dan skintigrafi. Selain itu, CT lebih mahal daripada skintigrafi, selain itu pemaparan radiasi pada pasien juga lebih tinggi.10 Voiding Cystourethrography 18. Karena refluks vesicoureteral merupakan faktor risiko dari nefropati refluks dan pembentukan jaringan

parut

pada

ginjal,

identifikasi

awal

pada

kelainan

ini

sangat

dianjurkan. VoidingCystourethrography harus ditunda sampai infeksi saluran kencing telah terkendali, karena refluks vesicoureteral mungkin merupakan efek sementara dari infeksi. Namun,

karena

kepekaan

dan

spesifisitas

yang

rendah,

dan

karena Voiding Cystourethrography melibatkan iradiasi gonad dan kateterisasi, penggunaannya dalam mendiagnosis refluks vesicoureteral masih dipertanyakan.10 20. Indikasi untuk Voiding Cystourethrography) masih controversial dan sering berubahKebanyakan dokter merekomendasikan pemeriksaan ini untuk semua anak dengan demam oleh karena ISK. Voiding Cystourethrography juga dianjurkan pada anak perempuan yang telah mengalami ISK 2 atau 3 kali dalam jangka waktu 6 bulan, dan untuk anak laki-laki dengan lebih dari satu ISK. Voiding Cystourethrography juga harus dilakukan jika sonogram ginjal menunjukkan kelainan signifikan, seperti hidronefrosis, kelainan panjang ginjal, atau penebalan dinding kandung kemih. Temuan yang paling umum adalah refluks vesicoureteral, yang diidentifikasi di

sekitar

40%

dari

pasien.

Waktu

pemeriksaan Voiding Cystourethrographyjuga

masih

kontroversial. Meskipun di beberapa pusat penelitian pemeriksaan ini ditunda 2-6 minggu untuk meredakan peradangan pada kandung kemih. Sehingga waktu yang tepat adalah pada sebelum anak keluar dari rawatan dari rumah sakit, pemeriksaan ini sekaligus bisa mengevaluasi keadaan anak. Jika

tersedia, Voiding Cystourethrography radionuklida

daripadaVoiding Cystourethrography kontras dapat digunakan pada anak perempuan; teknik ini membuat paparan radiasi kurang pada gonad daripada dengan kontras. Pada anak laki-laki, pemeriksaan

radiografi

dari

uretra

merupakan

hal

yang

penting,

sehingga VoidingCystourethrography kontras direkomendasikan untuk pemeriksaan radiologis awal. Karena kekhawatiran bahwa Voiding Cystourethrography mungkin akan menjadi hal traumatis

kepada

anak,

beberapa

orangtua

masih

mempertanyakan

perlunya VoidingCystourethrography jika ultrasonogram hasilnya normal. Perlu diingat bahwa ultrasonografi tidak sensitif dalam mendeteksi refluks, hanya 40% dari anak-anak dengan refluks memiliki kelainan pada ultrasonogram tersebut.2,3,10 5. Isotope Cystogram Meskipun Isotope Cystogram menyebabkan ketidaknyamanan yang sama seperti kateterisasi kandung kemih yang digunakan dalam Voiding Cystourethrography , pemeriksaanini memiliki keunggulan dilihat dari dosis radiasi ionisasi yang hanya 1% daripada yang digunakan pada Voiding Cystourethrography, dan pemantauan terus menerus [ada pemeriksaan ini juga lebih sensitif untuk mengidentifikasi adanya suatu refluks dibandingkan pemeriksaan flourokopi sesekali yang dilakukan pada Voiding Cystourethrography.10 Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi ISK.10 Imaging study

Advantages

Disadvantages

Ultrasound

Measures renal size and shape

Not reliable to detect

Identifies hydronephrosis, structural or

vesicoureteral reflux, renal

anatomic abnormalities and renal

scarring or inflammatory

calculi

changes

No radiation Intravenous

Precise anatomic image of the kidneys

Not as reliable to detect renal

urography

Estimates renal function

scarring or pyelonephritis High radiation dose Risk of reaction to contrast medium Poor detail in infants

Renal cortical

Detects pyelonephritis and renal

Does not evaluate collecting

scintigraphy

scarring even in early stages

system

Useful in neonates

Cannot detect obstruction

Little radiation Useful in patients with poor renal function Computed

Provides both anatomic and functional

Expensive

tomography

information about the kidney

High radiation

Possibly more sensitive in diagnosing

Few clinical or experimental

pyelonephritis

data to support its use at present

Voiding

Assesses the size and shape of bladder

Gonadal radiation

cystourethrography

Detects and grades vesicoureteral

Catheterization

reflux Evaluates posterior urethral anomalies in boys

2.10 Diagnosis banding pada anak yang dicurigai ISK10  Appendisitis

pada anak

 Gastroenteritis  Cacingan  Batu

ginjal

 Obstruksi

saluran kemih

 Vaginitis  Vulvovaginitis  Tumor Wilms

2.11 Pengobatan Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sbb :1 1. Konfirmasi diagnosis ISK 2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps 3. Evaluasi saluran kemih 4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik 5. Cegah infeksi berulang 6. Perlu tindak lanjut Algoritma penanggulangan ISK pada anak dapat dilihat pada Gambar 9, 10, 11.1,6 Sistitis akut harus ditangani segera untuk mencegah perkembangan mungkin untuk pielonefritis. Jika gejalanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk kultur, dan pengobatan segera dimulai. Jika gejala yang ringan atau diagnosis diragukan, perawatan dapat ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang jika hasil tidak pasti. Jika pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas yang tersedia, terapi dengan trimetoprim-sulfametoksazol selama 5 hari efektif terhadap sebagian besar strain E. coli. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam 3 sampai 4 dosis terbagi) juga efektif dan memiliki keuntungan yang aktif terhadap organisme-Enterobacter Klebsiella. Amoksisilin (50 mg/kg/24 jam) juga efektif sebagai pengobatan awal tetapi tidak memiliki keunggulan yang jelas atas sulfonamid atau nitrofurantoin.3 Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefritis, penggunaan antibiotik spektrum luas selama 14 hari mampu mencapai tingkat jaringan yang signifikan. Anak-anak

yang dehidrasi, karena muntah, atau tidak dapat minum cairan kemungkinan harus dirawat di rumah sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi antibiotik intravena. Pengobatan parenteral dengan ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 jam, tidak lebih dari 2 g) atau ampisilin (100 mg/kg/24 jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3-5 mg/kg/24 jam dalam 1 untuk 3 dosis terbagi) adalah lebih baik. Potensi otoxicity dan nefrotoksisitas dari aminoglikosida harus dipertimbangkan, dan kadar kreatinin serum harus diperoleh sebelum memulai pengobatan dengan gentamisin harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dengan aminoglikosida terutama efektif terhadap Pseudomonas spp. Oral sefalosporin generasi ke-3 seperti cefixime efektif terhadap berbagai organisme gram negatif selain Pseudomonas, dan obat ini dianggap oleh beberapa pihak menjadi pilihan perawatan untuk terapi oral. Nitrofurantoin tidak boleh digunakan secara rutin pada anak-anak dengan demam ISK karena tidak mencapai tingkat yang signifikan terhadap jaringan ginjal. Ciprofloxacin yang merupakan fluorokuinolon yang digunakan secara oral adalah agen alternatif untuk mikroorganisme resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari 17 tahun. Ini juga telah digunakan pada anak dengan cystic fibrosis dan infeksi paru sekunder untuk Pseudomonas. Keamanan dan efektivitas ciprofloxacin oral pada anak diteliti. Pada beberapa anak-anak dengan ISK demam, injeksi intramuskular dosis loading ceftriaxone diikuti dengan terapi oral dengan sefalosporin generasi ke-3 efektif.3 Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi antibiotik dan langkah-langkah pendukung lainnya. Pada anak dengan ISK berulang, identifikasi faktor predisposisi sangat bermanfaat. Profilaksis terhadap infeksi ulang, menggunakan-trimetoprim sulfametoksazol, trimetoprim, atau nitrofurantoin pada ⅓ dari dosis terapi normal sekali sehari, sering efektif.3 Pada

bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam pertama,

menampakkan

gejala

klinis

dengan ISK,

maka spesimen urine untuk urinalisis dan kultur harusdiperoleh dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelum pengobatan dimulai.3 Beberapa

bukti menunjukkan tidak

ada perbedaan yang

signifikan dalamkeberhasilan antara terapi IV diberikan antibiotik selama 3 hari diikuti deng an terapi oralselama 11 hari dan 14 hari terapi

oral. Data

ini didasarkan pada percobaan kontrol secara

acak dari 306 anak usia 1-

24 bulan bahwa dibandingkan sefiksim oral selama 14 haridengan cefotaxime IV selama 3 h ari diikuti oleh sefiksim oral selama 11 hari. Tidak adaperbedaan penting diamati pada hasil jangka direkomendasi bahwa

pendek atau

jangka panjang. Jadi

anak-anak dengan demam ISK harus

menerima pengobatan oraldengan sefalosporin-kedua atau generasi ketiga, amoksisilin klavulanat, atausulfametoksazol-trimetoprim (TMP-SMZ).3 Agen Antibiotik untuk Pengobatan parenteral ISK dapat dilihat pada Tabel 5 dan untuk pengobatan oral ISK pada Tabel 6.3 Rawat

Inap

pengobatan

anak-anak

dengan

pielonefritis

rumit.

Berikan cairan parenteral yang tepat, biasanya pada 1-1,5 kali tingkat pemeliharaan biasa, berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga, seperti ceftriaxone atau cefotaxime. Tambahkan ampisilin jika terdapat cocci gram positif dalam sedimen urin atau jika tidak ada organisme yang ditemukan. Gentamisin merupakan alternatif untuk bayi yang lebih tua dari 7 hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi remaja yang alergi terhadap sefalosporin. Monitor fungsi ginjal dan pembuluh darah jika obat ini diperlukan untuk lebih dari 48 jam.3 Hasil studi kultur urin dan sensitivitas biasanya tersedia dalam waktu 48 jam. Jika patogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan dan jika anak itu membaik, maka teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak tidak demam selama 24-36 jam.Pasien dirawat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah 48-72 jam. Lanjutkan dosis terapi antibiotik selama 10-14 hari terapi antibiotik. Terapi antibakteri tetap harus diberikan untuk mencegah infeksi ulang sampai hasil vesikouretrografi diperoleh(Tabel 7).3

Tabel 5. Antibiotik Agen untuk parenteral Pengobatan ISK3 Obat

Dosis dan Rute Pemberian

Keterangan

Ceftriaxone 50-75 mg/kg/d IV/IM sebagai dosis tunggal Tidak digunakan pada bayi < 6 atau dibagi setiap 12 jam.

minggu; antibiotic parenteral dengan waktu paruh panjang.

Cefotaxime 150 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 6-8 jam.

Aman digunakan pada bayi < 6 minggu, digunakan dengan ampisilin pada bayi usia 2 – 8 minggu.

Ampicillin 100 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 8 jam

Digunakan bersama gentamisin pada neonatus <2 minggu, untuk kuman enterokokus dan pasien yang alergi dengan sefalosporin.

Gentamicin Neonatus < 7 hari: 3.5-5 mg/kg/dosis IVsetiap Monitor darah dan fungsi ginjal. 24 Bayi

jam dan

anak <

5 tahun:

2.5

mg/kg/dosisIV setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan fungsi ginjal normal yaitu 5-7.5 mg/kg/dosis IV setiap 24 jam Anak =5 tahun: 2-2.5 mg/kg/dosis IVsetiap 8 jam atau dosis tunggal dengan fungsi ginjal normal 5-7.5 mg/kg/dosis IVsetiap 24 jam

Tabel 6. Agen antibiotik untuk Pengobatan Oral ISK3 Agen Antibakteri

Dosis Harian

Sulfisoxazole

120-150 mg/kg dibagi setiap 4–6 jam.

Sulfamethoxazole and trimethoprim

6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMZ, dibagi stiap 12 jam

Amoxicillin and clavulanic acid

20-40 mg/kg dibagi tiap 8 jam

Cephalexin

20-50 mg/kg dibagi tiap 6 jam

Cefixime

8 mg/kg dibagi tiap 12-24 jam

Cefpodoxime

10 mg/kg dibagi tiap 12 jam

Nitrofurantoin*

5-7 mg/kg dibagi tiap 6 jam

*Nitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih bawah. Tapi, karena daya penetrasi terhadap jaringan yang terbatas, nitrofurantoin tidak cocok digunakan untuk pengobatan infeksi pada ginjal. Tabel 7. Agen antibiotik untuk mencegah infeksi ulang3 Agent

Single Daily Dose

Nitrofurantoin

1-2 mg/kg PO

Sulfamethoxazole and trimethoprim 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMZ PO Trimethoprim

1-2 mg/kg PO

Gambar 9. Algoritma penanggulangan dan pencitraan pada anak dengan ISK1

Gambar 10. Algoritma Manajemen ISK pada Anak6

Gambar 11. Manajemen Group A6

Gambar 11. Manajemen Group B.6 2.11 Komplikasi REAKSI ALERGI TERHADAP TERAPI ANTIBIOTIK SERING TERJADI. PADA ANAK-ANAK DENGAN PIELONEFRITIS DAPAT TERJADI RADANG LOBAR DARI GINJAL (LOBAR ATAU NEPHRONIA FOKAL) ATAU ABSES GINJAL. SETIAP PERADANGAN PADA PARENKIM GINJAL DAPAT MENYEBABKAN PEMBENTUKAN PARUT. KOMPLIKASI

JANGKA

HIPERTENSI, GANGGUAN FUNGSI

PANJANG

PIELONEFRITIS

GINJAL, PENYAKIT

GINJAL

ADALAH

KRONIK, DAN

KOMPLIKASI KEHAMILAN (MISALNYA, UTI, HIPERTENSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN, NEONATUS BERAT LAHIR RENDAH).DEHIDRASI ADALAH KOMPLIKASI

YANG

PALING

UMUM

DARI

ISK

PADA

POPULASI

ANAK-

ANAK. PENGGANTI CAIRAN INTRAVENA DIPERLUKAN DALAM KASUS YANG LEBIH PARAH.16

Angka kesakitan terkait dengan pielonefritis ditandai dengan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakterimia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan pielonefritis dapat juga terdapat sistitis. Kematian akibat ISK jarang terjadi pada anak sehat pada negara berkembang.16 ISK menyebabkan morbiditas yang signifikan dan penderitaan untuk anak-anak, ketidaknyamanan dan kecemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang cukup tinggi.Meskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis jangka panjang yang sangat baik, ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian kecil penderita, terutama pada mereka dengan anomali kongenital hipoplasia atau displastik dan refluks melebar. Gangguan fungsi ginjal mungkin terjadi, kadang-kadang menyebabkan gagal ginjal kronis dan bahkan end stage darirenal disease, hipertensi, dan komplikasi kehamilan.16 Gagal Ginjal Kronis Pendekatan diagnostik dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan anak usia dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK menyebabkan gagal ginjal kronis. Sebuah laporan di Inggris mencerminkan manajemen ISK tahun 1960-an dan 1970-an, penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefritis dengan atau tanpa adanya refluks sebanyak 21% (60). Dalam studi Prancis dari tahun 1975 sampai 1990, pielonefritis dengan refluks merupakan penyebab 12% anak dengan Gagal Ginjal Kronis. Untuk periode 1986 sampai 1995, hanya 1 dari 102 anak-anak yang mencapai end stage renal failure di Kansas memiliki diagnosis utama ISK dengan refluks. Di Swedia, dengan total populasi 8,5 juta, situasinya bahkan lebih baik dimana tidak seorang pun anak dengan insufisiensi ginjal kronis, yang didefinisikan dengan GFR di bawah 30 mL/min/1.73 m2, karena ISK baru terdeteksi pada tahun 1986. Smellie dan kawan-kawan. mempelajari suatu kelompok 226 orang dewasa setelah tindak lanjut dari 10 sampai 35 tahun yang lalu. Mereka awalnya dirujuk ke klinik ISK karena memiliki gejala ISK selama masa kanak-kanak. Sebagian besar telah mengalami ISK yang berulang dan refluks vesicoureteral. Dari 226 pasien, 85 orang memiliki temuan jaringan parut pada ginjal di hasil pemeriksaan radiologis pada usia 10 tahun, dan tidak ada bekas luka yang terdeteksi setelahnya. Di antara 72 orang dewasa dengan jaringan parut ginjal yang diperiksa

kembali pada usia rata-rata 27 tahun, 18 (25%) orang mengalami peningkatan nilai plasma kreatinin; tiga dari mereka telah mencapai end stage renal failure.16 Hipertensi Dalam studi di Australia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditunjukkan pada 10% dari anak-anak dan dewasa muda dengan pyelonephritic renal scarring (reflux nephropathy).Risiko berhubungan dengan tingkat kerusakan; 15% sampai 30% anak dengan hipertensi akibat jaringan parut bilateral dalam waktu 10 tahun. Dalam studi 27 tahun setelah identifikasi jaringan parut ginjal nonobstructive focal, 30 orang dewasa diperiksa kembali ; 7 orang (23%) memiliki hipertensi > 140/90 mm Hg. Smellie dan kawan-kawan, pada follow up jangka panjangmereka menunjukkan adanya 14 orang (19%) dari 72 orang yang dari hasil pemeriksaan radiologisnya memiliki jaringan parut pada ginjal. Sehingga paling tidak dalam perspektif 20 tahun dari masa kanak-kanak, perawatan yang baik mungkin efektif untuk meminimalkan risiko jangka panjang.16 Komplikasi Kehamilan Anak perempuan yang memiliki kecenderungan untuk ISK berulang sejak kecil maka akan memiliki

peningkatan

risiko

infeksi

baru

setelah

dewasa

khususnya

selama

kehamilan.Perempuan dengan jaringan parut ginjal memiliki peningkatan signifikan tekanan darah selama kehamilan. Pada wanita dengan refluks nefropati yang parah sebagian besar memiliki gangguan selama masa kehamilan. Pasien wanita dengan jaringan parut ginjal harus diikuti dengan hati-hati sampai dewasa dan saat melalui masa reproduksi.16

BAB III KESIMPULAN ISK merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak kedua pada anak setelah infeksi pernapasan. Ditahun pertama kehidupan, penyakit ini banyak diderita oleh anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan, dan sebaliknya setelah tahun pertama kehidupan anak perempuan menderita penyakit ISK dibandingkan anak laki-laki. Sirkumsisi bisa menurunkan risiko anak laki-laki terkena penyakit ini. Etiologi dari penyakit ISK ini utamanya adalah bakteri Eschericia coli, namun tidak menutup kemungkinan bakteri patogen lainnya (yang bukan merupakan bagian dari flora normal tubuh) bisa menjadi penyebab dari ISK pada anak. Proses patogenesis dari ISK terbagi menjadi dua cara yaitu ascending route dan bloodborne. Gejala awal dari ISK pada anak sangatlah tidak khas, biasanya anak akan mengalami demam hilang timbul yang tidak dapat diketahui darimana sumbernya. Jarang sekali kasus yang disertai dengan gangguan dari traktus urinarius, sehingga untuk menegakkan diagnosis ISK pada anak akan dibutuhkan analisis urin dan kultur urin. Pada beberapa kasus yang meragukan, diagnostikimaging bisa dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun ampai sekarang pemeriksaan ini masih kontroversial. Pengobatan untuk ISK utamanya adalah dengan antibiotik. Deteksi dini dan pengobatan segera akan sangat dibutuhkan agar komplikasi jangka panjang bisa dihindari. Tapi tentu saja yang paling penting adalah pencegahan dengan cara menjaga higien dan sebaiknya pasien yang pernah menderita ISK benar-benar diperhatikan agar tidak terjadi ISK berulang.

DAFTAR PUSTAKA 1. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Sardevi SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 142-57. 2. Elder JS. Urinary tract infections. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi Ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 3. Fisher JD, Howes DS, Thornton SL. Pediatric urinary tract infection. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/article/. Diakses tanggal 7 Juni 2011. 4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. h. 1-15. 5. Alatas H. Anatomi dan fisiologi ginjal. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Sardevi SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 1-3. 6. Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam: Price SA,et al, penyunting. Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006. h. 867-91. 7. Faller A, Schünke M, Schünke G. The human body, an introduction to structure and function. New York: Thieme; 2004. h. 444-8. 8. MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children, second edition. Oxon: Routledge; 2008. h. 110-20. 9. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin pada neonatus. Dalam: Markum AH, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999. h. 337-9. 10. Ahmed SM, Swedlund SK. Evaluation and treatment of urinary tract infection in children. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/. Diakses tanggal 7 Juni 2011. 11. Wong SN. Practical pediatric nephrology: an update of current practices. Taiwan; 2005. 12. Webb N. Clinical pediatric nephrology. Edisi ke-3. New York: Oxford; 2003. 13. Edelmann CM. Pediatric kidney disease. Edisi ke-2. Volume II disease of the kidney and urinary tract. Boston: Litle Brown and Company; 1978. 14. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Discussion papers on child health, urinary tract infection of infant and children in developing countries in the context of IMCI. 2005. 15. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infection. American family physician 2011; 83. Diunduh dari : www.aafp.org/ afp. Diakses tanggal 8 Juni 2011. 16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Dalam: Avner ED, et al, penyunting. Pediatric nephrology. Edisi ke-5. New York: Oxford ; 2003.