Instrumen monitoring pelaksanaan UASBN, UN

KEMENTERIAN AGAMA KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI) KANTOR KABUPATEN CILACAP Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL S/M

TAHUN PELAJARAN ........... / ........... Nama Sekolah/Ma Sekolah/Madrasah drasah

:

.......... .............. ......... .......... ......... ......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ......... ......... .......... ......... ......... ............ ................. ............... .....

Alamat Sekolah/Madrasah

:

................................. ................................................. ................................. ................................. ........................................ ........................ .

Hari/T Hari/Tang anggal gal Wakt Waktu u

: :

...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ .... Puku Pukull .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Petunjuk Pengisian 1. Kuesioner ini ini untuk menjaring informasi informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang pelaksanaan pelaksanaan UASBN. UASBN. 2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan bahan bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan UASBN di masa yang akan datang. 3. Lingkarilah dan isilah isilah pertanyaan-pertanyaan pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan dengan jawaban yang benar. A. Panitia Penyelenggara/Pengawas Penyelenggara/Pengawas 1. Jumlah Panitia Panitia Penyelenggara/Pengawas Penyelenggara/Pengawas setiap setiap hari yang bertugas di Sekolah/ Madrasah: a. Panitii Panitiia a Penyel Penyeleng enggar gara a : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......o ...ora rang ng b. Peng Pengaw awas as : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...o .ora rang ng 2. Pengawas Cadangan Cadangan di sekolah. Apabila Apabila ada, ada, jumlahnya jumlahnya ....................... ........................................orang .................orang 3. Sekolah yang menggabung menggabung pada UASBN : .................... ....................... ... Ada Ada / Tidak Bila ada sebutkan SD/Madrasah ....................................... ........................................................ ................................. .................................... .................... ... B. Pesert Peserta a 1. Jumlah Peserta UASBN yang terdaftar (DNT = ..................... ....................... .. orang, terdiri terdiri dari: a. Laki Laki-l -lak akii : .... ....... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. oran orang g b. per perem empu puan an : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... oran orang g 2. Peserta yang tidak tidak hadir pada UASBN : .................. ..................... ... orang, untuk untuk Mata Pelajaran: Pelajaran: a. Mata Pelajaran Pelajaran ................................. ......................................................... ........................ L = ........ orang; P : ........ ........ orang b. Mata Pelajaran Pelajaran ................................. ......................................................... ........................ L = ........ orang; P : ........ ........ orang c. Mata Pelajaran ................................. ......................................................... ........................ L = ........ orang; P : ........ orang 3. Apakah Panitia Penyelenggara UASBN menyediakan: a. Tata Tertib Tertib Peserta UASBN UASBN ................. ................................. ................................. .............................................. ............................. Ya / Tidak Tidak b. Tata Tertib Tertib Pengawas Ruang Ruang .................... .................................... ........................................................ ........................................ Ya / Tidak Terima Naskah dari Penyelenggara Penyelenggara ke Pengawas Ruang ............ Ya / Tidak c. Berita Acara Serah Terima d. Daftar Hadir Peserta ................................ ................................................ ................................ .................................. .................. ........ Ya / Tidak e. Daftar Pengawas Pengawas Ruang ................................ ................................................. ................................. ................................... ................... Ya / Tidak Tidak C. Jumlah Ruang yang digunakan digunakan UASBN : .............. ................. ... ruang, terdiri terdiri dari 1. Jumlah Jumlah pesert peserta a 20 orang/ orang/ru ruang ang : ...... ........ ..... ...... ...... ...... ..... .. ruang ruang 2. Kura Kurang ng dari dari 20 oran orang/ g/ru ruang ang : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ruan ruang g D. Apakah naskah naskah diambil diambil setiap hari hari di Rayon/Sub Rayon/Sub Rayon? 1. Ya 2. Tidak, karena............................ karena............................................ ................................. ................................. ................................ .................................. .................. ........ E. Apaka Apakah h sekolah sekolah meneri menerima ma SK dari dari Rayon Rayon/Su /Sub b Rayon Rayon tentan tentang g pembag pembagian ian tugas tugas Pengaw Pengawas as UASBN Tahun Pelajaran ........... / .......... ? 1. Ya / Tidak Tidak 2. Bila Ya, SK Nomor Nomor ...................... ................................. ..................... ..................... ........... Tanggal Tanggal .............................. .......................................... ............ F. Petugas Pengambil Naskah ............. ........................ ..................... .......... orang

G. Jumlah naskah dari Rayon/Sub Rayon/Sub Rayon yang diterima diterima setiap hari: hari: 1. ....................... .............................. ....... Amplop Utama. 2. ....................... .............................. ....... Amplop Cadangan. H. Jara Jarak k 1. Sekolah Penyelenggara ke Sub Rayon : 2. Sekolah Sekolah Penyelenggar Penyelenggara a ke Rayon :

................................ ........................................km ........km ......... ............. ......... .......... .......... ......... ........... ........km .km

I. Pela Pelaksa ksana naan an Naskah UASBN UASBN disimpan disimpan di: Rayon / Sub Rayon / Sekolah Sekolah J. Lembar Lembar Jawab UASBN UASBN 1. Sebe Sebelu lum m dima dimasu sukk kkan an ampl amplop op diur diurut utka kan n oleh oleh Peng Pengaw awas as Ruan Ruang g 2. Amplop dilem/pak/segel di ruang

: :

Ya / Tida Tidak k Ya / Tidak

K. Apakah Apakah sekolah sekolah menerima menerima SK Penyelen Penyelenggar ggaraan/M aan/Mengg enggabun abung g pada UASBN dari Rayon/Su Rayon/Sub b Rayon: 1. Ya / Tidak Tidak 2. Bila Ya, SK Nomor .......................... ..................................... ..................... ................. ....... Tanggal ................................................. ................................................. L. Catata Catatan n lain lain 1. ................................ ................................................ ................................ ................................. ................................. ................................. ............................................ ........................... 2. ................................ ................................................ ................................ ................................. ................................. ................................. ............................................ ........................... 3. ................................ ................................................ ................................ ................................. ................................. ................................. ............................................ ...........................

Cilacap, ....................... ................................. ..................... ...................... ............. .. Kepala Madrasah

______________________________  NIP: .............................................

Pengawas

________________________________  NIP: .............................................................