Instrument Monev Detail FormB

DIREKTORAT DIREKTORAT BINA PELAYANAN PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

FORM B- DAFTAR ISIAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2012

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

%

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&' NO % + / 1 # 3 4 6 7 %& %% %+ %/ %1 %# %3 %4 %6 %7 +& +% ++ +/ +1 +# +3 +4 +6

NAMA ALAT KESEHATAN

DATA PERALATAN KESEHATAN (SELE)TED* Jumlah

"#

Berfungsi #"$sia '%& "%&

Tidak Berfungsi #"$sia" "# '%& %&

Kalibra si

Kartu Pemelihar  aan

)

SO P

After L*ading  Alat Bedah ,rekuensi Tinggi (Ele-tr*surger. Su-ti*n Pum0 Anaesthesi Ma-hine2A00aratus Audi*meter   Arr.tmia M*nit*r   Aut*-la5e Table Asma Br*n-hial Amni*s-*0e Aut*mati- ,ilm Pr*-ess*r A-u0unture Thera0h. Analgesia Anal.ti-al Balan-e Aut*mati- Mi-r*0late Laser  B**ld 8hemistr. Anal.9er  Bl**d gas Anal.9er  Bl**d 0ressure M*nit*r  Bl**d S*luti*n armer  Bed Side M*nit*r  Br*n-h*s-*0e Bl**d 8ell 8*unter 8ardia- Stress Test 2 Treadmill 8ardi*t*-*gra0h 8entral M*nit*r  8entrifuge 8T S-anner 8entral :as Medik 8*ugh E;aminati*n

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

+

SMP

Lifetime (tahun!

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

NO +7 /& /% /+ // /1 /# /3 /4 /6 /7 1& 1% 1+ 1/ 11 1# 13 14 16 17 #& #% #+ #/ #1

NAMA ALAT KESEHATAN

Jumlah

"#

Berfungsi #"$sia '%& "%&

Tidak Berfungsi #"$sia" "# '%& %&

Kalibra si

Kartu Pemelihar  aan

)

SO P

8ardi* Pulm*nar. 8O+ Anal.9er   )efibrillat*r )efibrilat*r M*nit*r  )ental $nit )iatherm. )u*den* ,ibers-*0e Thera0. E-h*-ardi*gra0h Elektr*kardi*graf M*nit*r  Elektr*kardi*graf Ele-tr*-*n5ulsi*n Thera0. Ele-tr*lit Anal.9er  Ele-tr*m.*gra0h Ele-tr*stimulat*r End*s-*0. $nit ENT Treatment E;aminati*n Lam0 Ele-tr* -auter Treatment ,etal )ete-t*r  ,inger Mus-le Thera0h. :as 8r*mat*gra0h Haem*dial.sa Sterilisat*r hidr*tubat*r   ed Lam0
| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

,

SMP

Lifetime (tahun!

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

NO ?

NAMA ALAT KESEHATAN

Jumlah

"#

Berfungsi #"$sia '%& "%&

Tidak Berfungsi #"$sia" "# '%& %&

Kalibra si

Kartu Pemelihar  aan

)

SO P

Laser Surgi-al $nit Les*nan-e < Nebul.9er O0erati*n Lam0 8eiling T.0e O0erating Mi-r*s-*0e Ph*t*tera0. $nit Pulse O;.meter >esus-itat*r S0h.gm*man*meter  $ltras*n*gra0h. ($S: $ltra @i*let Lam0 $@ Sterili9er @a-um E;tra-t*r @entilat*r ?>a. Angi*gra0h. ?>a. )ental Pan*rami?>a. )ental $nit ?>a. M*bile 8?Arm ?>a. M*bile $nit ?>a. :eneral Pur0*se ?>a. Simulat*r ?>a. Mam*gra0h.

Ke!erngn.D - Wiring Diagram SOP - Standard Operating Procedure SMP : standard maintenance procudure | Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'/

SMP

Lifetime (tahun!

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&0

PERALATAN KERJA DAN PERALATAN PENGUKURAN NO % + / 1 # 3 4 6 7 %& %% %+ %/ %1 %# %3 %4 %6 %7 +& +%

Nama Peralatan *s-ill*s-*0e dual -hannel Signal :enerat*r  )8 P*=er Su00l. @*ltage >egulat*r  S*lder Ele-tr*ni- T**l Set Mekanikal T**l Set @a-uum -leaner  >agum ke-il BO> P8B P8B Pr*-essing tank ,rekuensi generat*r  Martil karet (besar dan ke-il Martil 0lastik (besar dan ke-il Ele-tr*nik hand t**l E;tensi*n -able =ith gr*und >a-k )ra=er f*r ele-tr*ni- k*m0*nen @entilat*r tester  Ele-tri-al Safet. Anal.9er  ES$ Anal.9er  )iatherm. Anal.9er 

CTD

Keterangan

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&1 No&

DATA SDM UNIT2BAGIAN PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN Nm

 J3!n 2 B45ng Ke$l4n

Pen5454"n

Pel!4$n

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

 Tnggl L$4r 2 U#4

'0

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&6

DENAH 2 LAYOUT .ORKSHOP

L7# 8 &&&&&&&&&& m (P* 9 &&&&&&&&&&&&& m (L* 8 &&&&&&&&&&&& m 0 | Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'1

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&: No

DATA ORGANISASI 5n URAIAN JABATAN (;7"7p lmp4r"n <4" 5* Nama Jabatan

Uraian Tugas

Keterangan

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'6

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B&= FLO. )HART PROSEDUR 2 MEKANISME PEMELIHARAAN (;7"7p lmp4r"n <4" 5*

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.7 No.

JADWAL KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN Naa A!a" K#$#%a"a&

 Ja&

F#' Ma(

A)( M#*

J+&

J+!

A,+$ "

S# )

O"

No

D# $

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'=

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B./

No.

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN PEMELIHARAAN OLEH PIHAK KETIGA OUTSOURCHING  Naa A!a" K#$#%a"a&

P(o*#(

K#"#(a&,a&

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'%

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.3

DAFTAR STATUS PERI4INAN PERALATAN KESEHATAN DARI BAPETEN

No.

Naa A!a" K#$#%a"a&

*5*& aa 6 "*a aa

Ma$a '#(!a+

K#"#(a&,a&

8T ? S-anner  ?>a. Angi*gra0h. ?>a. )ental Pan*rami?>a. )ental $nit ?>a. M*bile 8?Arm ?>a. M*bile $nit ?>a. :eneral Pur0*se ?>a. Simulat*r  ?>a. Tera0. ?>a. T*m*gra0h. ?>a. Mam*gra0h. Lina8*balt?3&  After L*ading Bra-h.tera0h.

B.10 a"a"a& P#"+,a$ Mo&# | Form monev pengeloln l! "e#e$!n

'+

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

',

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

0/

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

0'

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN S ARANA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

.

No % + / 1 # 3 4

REKAPITULASI

Parameter

Keterangan

Kartu 0emeliharaan untuk setia0 alat kesehatan Standard operating procedure (SMP  setia0 alat kesehatan Standard maintenance procedure (SOP  setia0 alat kesehatan wiring diagram setia0 alat kesehatan Alat kesehatan .g dikalibrasi Peri*de 0eren-anaan 0engadaan suku -adang dan bahan 0emeliharaan (tri=ulan2semester tahunan >ata ? rata bia.a 0emeliharaan alat kesehatan setia0 tahun

| Form monev pengeloln l! "e#e$!n

00