INSUFICIENCIA RESPIRATORIA – CASO CLINICO
ANAMNESIS: Mujer de 58 años de edad, natural de Cerro de Pasco, acude a emergencia por marcada dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta, acompañada de fiebre y cianosis. Refiere tos productiva desde los 45 años, que se hacía muy exigente al levantarse por las mañanas siendo a veces amarillenta y últimamente purulenta con fiebre que le obliga a automedicarse con antibióticos. En los dos últimos años sentía ahogarse al caminar 8 a 10 cuadras y por momento se ponía morada. Antecedentes: Padre trabajó en minas, ella ha cocinado con leña por 20 años. Esposo fumador de 2 cajetillas al día y trabajaba desde hace 5 años en un casino. EXAMEN FISICO: PA: 120/72 mmHg FC: 108 x´ F. Resp: 36 x´ T: 38.5ºC Sat 02: 87% Paciente con aleteo nasal, politirajes, cianosis en labios y en uñas, las cuales tenían hipocratismo digital. Ingurgitación yugular, sin colapso inspiratorio. Ruidos Cardiacos: taquicárdicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido. Pulmones: espiración prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crépitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina 18, Hematocrito 54%, Leucocitos 16,000 Gases arteriales: Pa02: Pa02: 55 PCO2: 50 HCO3: 21 pH:7.31 Gradiente Gradiente (A-a) PO2: 54 Espirometría: Capacidad Vital: 1.2 L CV ideal: 2.6 L VEF1: 0.7 L Radiografía de Tórax: Aumento del volumen pulmonar, descensos de los hemidiafragmas, hemidiafragmas, refuerzo de la trama bronquial. Electrocardiograma: desviación del eje a la derecha, crecimiento de aurícula derecha y bloqueo de rama derecha. Examen Físico:
-
PA: 120/72 mmHg: normal FC: 108 x´ F. Resp: 36 x´ T: 38.5ºC Sat 02: 87% VN FC: 60-100, la Frecuencia cardiaca se encuentra elevada VN FR: 18-21, esta se encuentra elevada VN T: 37.5, se encuentra ligeramente aumentada VN Saturación Saturac ión de oxigeno: 98% (95%-100%), se encuentra muy bajo, por debajo del 90% se produce hipoxemia, es decir, disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial
Paciente con aleteo nasal, politirajes, cianosis en labios y en uñas, las cuales tenían hipocratismo digital. Tirajes: signo clínico de una patología del sistema respiratorio, hablamos de cuando los tejidos de la caja torácica se desplazan anormalmente hacia hacia el interior de la caja durante la inspiración i nspiración
La acropaquia, también llamada hipocratismo hipocratism o digital, dedos hipocráticos o dedos en palillos de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son bilaterales. Dicho de otra forma, se trata de un engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña
de los dedos de manos y pies. La uña se curva hacia abajo, de manera parecida a la forma de la parte redondeada de una cuchara volteada al revés. Hipócrates fue, con toda probabilidad, el primero en documentar este signo clínico; por eso este fenómeno es a veces conocido como Dedos Hipocráticos. La acropaquia puede clasificarse topográficamente en los siguientes tipos: -
Simétrica: Todos los dedos y ortejos están afectados. Unilateral: Los dedos y ortejos de una sola mano o pie están afectados. Unidigiltal: Sólo un dedo u ortejo está afectado.
De acuerdo con su etiología, la acropaquia puede ser hereditaria, idiopática, o adquirida y concomitante de una gran cantidad de alteraciones, algunas de ellas, presentan hipoxia y cianosis. La acropaquia suele evolucionar en forma lenta y progresiva, los principales dedos afectados son el pulgar y el índice, en ese orden. En las poblaciones de pacientes con cáncer pulmonar, principalmente, y las bronquiectasias y neumopatías intersticiales son las enfermedades más frecuentes con que este signo se asocia. Además, se describe en relación con cardiopatías congénitas y a hepatopatías. Ingurgitación yugular, sin colapso inspiratorio. Ruidos Cardiacos: taquicárdicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido. Pulmones: espiración prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crépitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares. Ingurgitación yugular: corresponde a la hinchazón de la vena yugular externa derecha, cuando se observa este signo clínico, nos indica ls presencia de una insuficiencia cardiaca porque está provocado por una retención sanguínea a nivel del sistema venoso
En la insuficiencia cardiaca derecha, se acumula agua en la zona de los tobillos y la espinilla (edema). Por las noches, los que la padecen deben ir con frecuencia al baño, ya que el agua pasa de los tejidos a la sangre (la expulsa) y se elimina por medio de la orina. En casos graves de insuficiencia cardíaca derecha aparece un edema dérmico en la zona de la quijada, los genitales y los glúteos. Como en estos casos la sangre pasa a las venas desde el ventrículo derecho del corazón, las venas del cuello se hinchan (ingurgitación yugular). Además, la sangre venosa se acumula también en otros órganos: en el hígado esto puede dar lugar a un aumento considerable del mismo (congestión hepática) o a una acumulación de líquido en el abdomen (ascitis). Por lo tanto, Los síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha son los siguientes:
Edema en la piel y en las piernas
Pérdidas de orina nocturnas por reabsorción de edemas (nicturia)
Ingurgitación yugular
Agrandamiento del hígado e hidropesía (ascitis) Inflamación de la mucosa gástrica acompañada de pérdida de apetito e hinchazón (gastritis congestiva)
Además, los signos generales de una insuficiencia cardiaca son:
Respiración rápida o difícil
Hinchazón (edema) de las piernas
Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
Sonidos (estertores) a raíz de la acumulación de líquido en los pulmones, que se escuchan a través de un estetoscopio
Inflamación del hígado o el abdomen
Ritmo cardíaco rápido o irregular y ruidos cardíacos anormales
Por lo tanto, en conclusión, en el caso clínico los signos o datos que me orientan a que la paciente padece una insuficiencia cardiaca son:
Ingurgitación yugular
Ruidos Cardiacos: taquicárdicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido espiración prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crépitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares
Exámenes Auxiliares:
Hemoglobina:18
Valores normales: - Hombre: 13.8 – 17.2 gramos por decilitro - Mujer: 12.1 – 15.1 Se encuentra alta, mayormente el nivel alto de la hemoglobina se debe a bajos niveles de oxígeno en la sangre (hipoxia)
Hematocrito 54%
Hombre: 40-7% - 50.3% Mujer: 36.1% - 44.3%
Leucocitos 16,000
VN de leucocitos es de 4.500 a 11.000 por microlitro
Pa02: 55
VN de la (PaO2): 75 - 100 mmHg y aquí en la paciente observamos que está bajo eso quiere decir que tiene hipoxia.
PCO2: 50
VN del CO2: 35 – 45 mmHg, y en el caso de la paciente su CO2 está por encima de este valor es decir la paciente se está hipoventilando.
HCO3: 21
Valores normales del bicarbonato es de 24+/- 2 y vemos que el bicarbonato de la paciente está bajo.
pH:7.31
Valores normales del pH: 7:35 -7:45 y en el caso de la paciente su pH está bajo pues esta se encuentra en una acidosis respiratoria no compensada. El dato del PH: 7.31 me indica que la paciente este en un estado de Ak3cidosis Respiratoria. La acidosis respiratoria es una afección que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el dióxido de carbono que produce el cuerpo (lo que explica en parte la hipercapnia). Esto hace que los líquidos del cuerpo, especialmente la sangre, se vuelvan demasiado ácidos. Análisis del Caso Clínico
Del caso clínico, podemos deducir que la paciente presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria, la cual puede ser aguda o crónica. Ya que presenta dificultad respiratoria, con tos y expectoración purulenta, acompañada de fiebre, esto nos lleva a pensar en un cuadro infeccioso que empeoraría su insuficiencia respiratoria por procesos inflamatorios; y cianosis, que es la clave para pensar que no está teniendo un intercambio gaseoso correcto. La deficiencia respiratoria sucede cuando no fluye suficiente oxígeno de sus pulmones al corazón. Órganos, como el corazón y cerebro, necesitan sangre rica en oxígeno para funcionar correctamente. La insuficiencia respiratoria también puede suceder cuando los pulmones no pueden eliminar el dióxido de carbono (un gas de deshecho) de su sangre. Tener demasiado dióxido de carbono en la sangre puede lastimar sus órganos. Este fenómeno se conoce como hipercapnia. También en sus antecedentes se puede notar que ha sido expuesta a factores de riesgo de EPOC como el que haya cocinado con leña por 20 años y además probablemente sea una fumadora pasiva ya que su marido fuma 2 cajetillas al día y trabaja en un casino hace 5 años, donde probablemente también haya fumadores. Podría presentar problemas relacionados directamente del humo del tabaco , ya que si su esposo es fumador y probablemente en su lugar de trabajo no se descarta la posibilidad de que hayan clientes fumadores , entonces la paciente es potencialmente una fumadora pasiva ya que pese a no consumir directamente productos provenientes de las labores del tabaco, aspira las sustancias tóxicas y cancerígenas provenientes de su combustión y propagadas por el humo que desprende la misma , produce los mismos efectos que la inhalación directa del humo de tabaco en los fumadores, incluyendo enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón, bronquitis, ataques de asma. Sobre el haber cocinado con leña podría haberle causado serios problemas ya que el material vegetal (leña) utilizado para estas prácticas se le denomina biomasa. Existe una gran variedad en la emisión de productos de polución cuando la biomasa es quemada, así mismo hay enfermedades respiratorias que se han encontrado fuertemente asociadas con la exposición al humo de este tipo de combustibles (con exposiciones por largos períodos de tiempo) la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón por exposición al humo de carbón mineral, ambos en mujeres mayores de 30 años. Ahora, se pude deducir también del caso clínico ( los datos subrayados), que esa insuficiencia respiratoria (y por ende cardiaca también) probablemente sea causada porque la paciente padece de Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) dificulta la respiración. Los tipos principales de EPOC son la bronquitis crónica y el enfisema. La causa principal de esta enfermedad es la exposición prolongada a sustancias que irritan y dañan los pulmones,
en general, el humo de cigarrillo. Sin embargo, la contaminación ambiental, vapores químicos y polvo también pueden causarla. Es posible que, al comienzo, la EPOC no cause síntomas o estos sean muy leves. A medida que la enfermedad avanza, los síntomas empeoran y se vuelven más graves. Estos incluyen:
Tos con mucha flema
Dificultad para respirar, sobre todo al ejercitarse
Sibilancias
Opresión en el pecho
CUESTIONARIO:
1. ¿Cómo define Hipoxia, Hipoxemia e Insuficiencia Respiratoria, qué valores gasométricos la determinan? HIPOXIA
La hipoxia es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo, con compromiso de la función de estos. Esta deficiencia de oxigeno puede ser debida a muchas causas, pero la más frecuente, especialmente en el ambiente aeronáutico, es la reducción de la presión parcial de oxigeno como consecuencia de la reducción de la presión atmosférica con la altitud. Habitualmente, esto ocurre por exposición a altura, falla o mal uso de los equipos de las aeronaves. HIPOXEMIA
La hipoxemia es un nivel de oxígeno en sangre inferior al normal, específicamente en las arterias. La hipoxemia es signo de un problema relacionado con la respiración o la circulación, y puede provocar diversos síntomas, como dificultad para respirar. Para evaluar la presencia de hipoxemia, se mide el nivel de oxígeno en una muestra de sangre extraída de una arteria (gasometría arterial). También se puede determinar su presencia midiendo la saturación de oxígeno en sangre por medio de un pulsioxímetro (un dispositivo pequeño que se coloca en un dedo). El nivel de oxígeno en sangre normal es de 75 a 100 milímetros de mercurio (mm Hg). Los valores inferiores a 60 mm Hg generalmente indican la necesidad de oxígeno complementario. Los valores normales arrojados por un pulsioxímetro suelen oscilar entre 95 y 100 por ciento. Los valores inferiores a 90 por ciento se consideran bajos. La hipoxemia refiere a una reducción de los niveles de oxígeno de la sangre arterial, que se considera una PaO2 menor de 95 mm Hg. (Porth). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
La insuficiencia respiratoria puede considerarse un fallo en el intercambio de gases debida a insuficiencia cardiaca o pulmonar. No es una enfermedad específica, pero puede desarrollarse en el curso de padecimientos que deterioran la ventilación, comprometen la concordancia entre ventilación y perfusión o afectan la difusión de gases. La insuficiencia respiratoria aguda puede presentarse en personas previamente
sanas como resultado de enfermedad aguda o traumatismo que afecta el sistema respiratorio, o desarrollarse en el curso de una enfermedad neuromuscular o pulmonar crónica. La insuficiencia respiratoria es una afección en la que el sistema respiratorio falla en una o ambas de sus funciones de intercambio de gases: oxigenación de la sangre venosa mixta y eliminación de dióxido de carbono. Puede decirse que la función del sistema respiratorio consiste en 2 aspectos: intercambio de gases (movimiento de gases por la membrana alveolocapilar) y ventilación (movimiento de gases hacia y desde los alveolos por la acción de los músculos respiratorios, el centro respiratorio, el centro respiratorio en el SNC y las vías que conectan los centros en el SNC con los músculos respir atorios). Por lo tanto, la insuficiencia respiratoria comúnmente se divide en 2 tipos: 1. Insuficiencia respiratoria hipoxemica secundaria al fallo de la función pulmonar de intercambio de gases. 2. Insuficiencia respiratoria hipercapnica/hipoxemica debida al fallo ventilatorio. La clasificación no debe aplicarse de manera tan rígida porque los trastornos pulmonares que afectan el intercambio de gases pueden complicarse por fallo ventilatorio. Además, es posible que el fallo ventilatorio se acompañe de trastornos pulmonares que afectan la difusión de gases. VALORES GASOMETRICOS
hipoxemia
La hipoxemia refiere a una reducción de los niveles de oxígeno de la sangre arterial, que se considera una PaO2 menor de 95 mm Hg.
Insuficiencia respiratoria
2. Cómo se clasifica la Insuficiencia respiratoria. 1. Según el criterio clínico evolutivo: - Insuficiencia respiratoria aguda.
Se instaura en un corto periodo de tiempo, se ha producido recientemente, en minutos, horas o días, sin haber producido todavía mecanismos de compensación. - Insuficiencia respiratoria crónica.
Se instaura en días o más tiempo y puede constituir el estadío final de numerosas entidades patológicas, no solo pulmonares sino también extra pulmonares. En estos casos ya se habrán producido mecanismos de compensación. - Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.
Se establece en pacientes con IR crónica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen que empeore el intercambio gaseoso. 2. Según mecanismo fisiopatológico subyacente:
Insuficiencia respiratoria parcial(Hipoxémica): Se define como la disminución
de la presión parcial de oxígeno por debajo de 60 mmHg. (P O2 < 60 mmHg)
Insuficiencia respiratoria global (Hipoxémica e Hipercápnica): Se define
como la disminución de la presión parcial de oxígeno por debajo de 60 mmHg más el aumento de la presión parcial de dióxido de carbono por encima de 45 mmHg. (PO2 < 60 mmHg + PCO2 > 45 mmHg)
3. Según características gasométricas: - Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica:
Llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por: Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvéolo-arterial de O2 incrementado (AaPO2> 20 mmHg) Entonces deberemos buscar la causa de IR en el parénquima pulmonar o en el lecho pulmonar. Constituye el tipo más habitual de IR. - Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercápnica:
Denominada asimismo ventilatoria o hipercápnica, que se caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado; gradiente alvéolo-arterial de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg) Podemos decir que el pulmón es intrínsecamente sano, y que la causa de IR se localiza fuera del pulmón, por lo que tendremos que pensar en otras enfermedades. En estos casos debemos considerar la necesidad de ventilación asistida y no limitarnos tan sólo a la administración de oxígeno. - Insuficiencia respiratoria TIPO III: Perioperatoria:
En el que se asocian un aumento del volumen critico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminución de la capacidad vital (limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, dolor, íleo, cirugía tóraco - abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc.) - Insuficiencia respiratoria TIPO IV: Shock o hipoperfusión:
En los cuales hay una disminución de la entrega de oxígeno y disponibilidad de energía a los músculos respiratorios y un incremento en la extracción tisular de oxigeno con una marcada reducción del PvCO2.
OBJETIVOS:
Definir Insuficiencia respiratoria, así como destacar la importancia de los mecanismos compensatorios, y las consecuencias que se producen cuando estos fracasan.
Conocer la clasificación de las insuficiencias respiratorias según su fisiopatología, relacionándolas con su origen y clínica.
Conocer el tratamiento apropiado en la insuficiencia respiratoria, y las variantes de acuerdo a su clasificación.
Conocer las características físicas de cianosis y sus tipos
Reconocer los patrones espirométricos en base a una espirometría.
Conocer los tipos de alteraciones gasométricas y sus causas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Porth, Carol Mattson. Fisiopatología: Alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9° edición. Editorial Medica Panamericana. Capítulo 50: Diabetes mellitus y el síndrome metabólico, pag.959-991.
