Facultad de Medicina Humana Seminario de Fisiopatología Insufciencia Respiratoria Docente: Daniel Manay Guadalupe Alumnos: Johan Gordillo Castro
Willy Frank Rodas Sembrera Marcelo Saavedra Montoya Jeckill Jeckil l Eliel Trauco Fernnde!
2016 Introduccin
"a insu#ciencia respiratoria$ en pocas palabras$ es la disminuci%n de la capacidad de los pulmones para hacer in&resar o'(&eno al or&anismo y mediar la eliminaci%n del di%'ido de carbono al e'terior) Se evidencia por disminuci%n de la *a+, por deba-o de ./ mm0&$ aumento de la *aC+, por encima de 1/ mm0& o ambas) "as causas comprenden un amplio espectro de variables 2ue pueden ir desde de3ectos a nivel del sistema nervioso$ pasando por dis3unci%n de los m4sculos respiratorios$ hasta destrucci%n del te-ido donde se reali!a el intercambio &aseoso) *or eso es 2ue no se le puede considerar como una en3ermedad por s( sola$ sino la consecuencia #nal com4n de una &ran variedad de procesos espec(#cos) !"#eti$os
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De#ne y clasi#ca insu#ciencia respiratoria
%uestionario
1& '%mo defne Insufciencia Respiratoria ( )u* elementos de la +istoria le orienta a ese pro"lema,
"a insu#ciencia respiratoria se de#ne como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de +, y C+, adecuados para las demandas del metabolismo celular) *uede presentarse como una emer&encia ante la cual el m5dico disponible debe saber c%mo actuar) Convencionalmente se acepta ./ mm0& como l(mite in3erior para la *a+, y 67 mm0& como l(mite superior para la para la *aC+,) Debe tenerse presente 2ue con esta de#nici%n estamos valorando s%lo la respiraci%n e'terna o 3unci%n pulmonar y 2ue no podemos in3erir de ella c%mo est la respiraci%n tisular) En el caso del +, sabemos 2ue el aporte &lobal de este &as a los te-idos depende no s%lo de la *a+,$ sino 2ue tambi5n del &asto card(aco y de la cantidad y calidad de la 0b) *or estas ra!ones$ un descenso de la *a+, puede$ dentro de ciertos l(mites$ ser compensado por poli&loburia o por una mayor actividad card(aca$ mientras 2ue tambi5n es posible tener una hipo'ia tisular &rave con una *a+,normal en casos de shock$ into'icaci%n por C+ o por cianuro) "a elecci%n de ./ mm0& como umbral para la para la *a+,independientemente del nivel normal para la edad del su-eto$ se basa en la 3orma de la curva de disociaci%n de la hemo&lobina$ 2ue determina 2ue sobre esta presi%n el contenido de +, se mantiene relativamente estable y alto) En cambio$ por deba-o de este l(mite$ la saturaci%n de +,cae acentuadamente$ por lo 2ue una pe2ue8a reducci%n adicional de la puede producir una &ran ca(da de saturaci%n y contenido$ con ries&o de mayor hipo'ia celular
"a ci3ra de *aC+, esco&ida para de#nir insu#ciencia respiratoria tiene connotaciones 3uncionales similares$ ya 2ue hasta este nivel su al!a no provoca una ca(da de la saturaci%n arterial de +,) En cambio$ si la *aC+, sube de 1/ mm0&$ se observa una abrupta ca(da de la saturaci%n )
2&- %mo se clasifca la Insufciencia respiratoria
.&'/u* relacin +a( entre los antecedentes del paciente ( el estado del paciente, Antecedentes: - Re#ere tos productiva desde los 61 a8os$ osea a 9: a8os) ;ue se hac(a
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muy e'i&ente al levantarse por las ma8anas siendo a veces amarillenta y 4ltimamente purulenta con #ebre 2ue le obli&a a automedicarse con antibi%ticos) En los dos 4ltimos a8os sent(a aho&arse al caminar < a 9/ cuadras y por momento se pon(a morada) *adre traba-% en minas Ella ha cocinado con le8a por ,/ a8os) Esposo 3umador de , ca-etillas al d(a)
"os antecedentes del paciente 3ormar(an parte de la causa del estado del paciente) *or e-emplo= - Re#ere tos productiva de color amarillo y purulenta con #ebre indica una obstrucci%n de las v(as a5reas superiores por in3ecci%n lo 2ue &enera deterioro de la ventilaci%n&
-
"os dos 4ltimos a8os sent(a aho&arse al caminar < o 9/ cuadras es por debilidad o 3ati&a de los m4sculos respiratorios) >dems hay un dese2uilibrio entre la per3usi%n y ventilaci%n por la e'posici%n de &ases a la 2ue ha sido e'puesto durante mucho a8os como al cocina en le8a$ los &ases t%'icos ?3umadora pasiva@ han superado la cantidad de o'i&eno 2ue esta necesita para la correcto intercambio &aseoso y por consi&uiente tener un san&re correctamente o'i&enada)
& '/ue relacin eiste entre la saturacin de oigneo ( la a!2
El sistema de transporte de los &ases en san&re constituye el ob-etivo 4ltimo de la 3unci%n respiratoria y aun2ue no es reali!ado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por la san&re y el aparato cardiovascular$ se constituye en el cumplimiento correcto del ob-etivo de aportar + , a los te-idos para poder reali!ar sus procesos metab%licos y eliminar el C+ , producido) E'isten dos 3ormas de transporte de &ases en san&re= 9) En 3orma disuelta si&uiendo la ley de 0enry) ,) En 3orma combinada) 3ransporte de !2
El +, 2ue di3unde desde los alv5olos a la san&re capilar$ se disuelve en el plasma) En esta 3orma disuelta se transportan /$: ml de + ,A9// ml san&re Esta cantidad es muy ba-a e insu#ciente para cubrir las necesidades del or&anismo$ 2ue en reposo se sit4an ya en unos ,1/ ml de + ,Aminuto) >un2ue su valor es pe2ue8o$ sin embar&o$ cumple una 3unci%n importante$ ya 2ue determina la p+, en plasma de la 2ue depender la 3orma 3undamental de transporte) El principal sistema de transporte de + , ?7
%ur$a de disociacin de la +emoglo"ina
"a relaci%n entre la presi%n parcial de + ,$ la saturaci%n de la 0b por o'(&eno o cantidad de o'(&eno transportado$ se representa &r#camente mediante la curva de disociaci%n) "a 3orma si&moide de la curva se debe a 2ue la a#nidad de la hemo&lobina por el o'(&eno no es lineal o uni3orme$ sino 2ue var(a en 3unci%n de cul sea la presi%n parcial de o'(&eno) El &rado de a#nidad de la hemo&lobina por el o'(&eno puede estimarse a trav5s de un parmetro denominado * 1/$ o presi%n parcial de o'(&eno necesaria para saturar el 1/B de la hemo&lobina con o'(&eno$ se sit4a en , mm 0&) Cual2uier cambio en la a#nidad de la hemo&lobina por el o'(&eno$ se traducir en un despla!amiento de la curva hacia la i!2uierda o hacia la derecha) n despla!amiento hacia la i!2uierda supone un aumento de la a#nidad ?o descenso de la *1/@ y un despla!amiento hacia la derecha supone una disminuci%n de la a#nidad ?o aumento de la *1/@)
"os 3actores ms importantes 2ue a3ectan a la curva de disociaci%n de la hemo&lobina son= 9) *resi%n parcial de anh(drido carb%nico en san&re ?pC+,@$ el aumento de la concentraci%n de C+ , disminuye la a#nidad de la hemo&lobina por el o'(&eno y produce un despla!amiento de la curva hacia la derecha) ,) p0$ el incremento de la concentraci%n de hidro&eniones o descenso del p0 provoca un
despla!amiento de la curva hacia la derecha) Este 3actor est li&ado al anterior ya 2ue el incremento de pC+ , por acci%n de la anhidrasa carb%nica produce un aumento de 0 2ue son los 2ue al #-arse a la hemo&lobina disminuyen su a#nidad) Este e3ecto se denomina efecto Bohr".
:) Temperatura corporal$ el aumento de la temperatura provoca un despla!amiento de la curva hacia la derecha) 6) ,$:di3os3o&licerato ?,$:D*G@$ esta mol5cula es un metabolito intermediario de la &luc%lisis anaerobia del eritrocito$ y su concentraci%n aumentada despla!a la curva hacia la derecha$ 3avoreciendo la liberaci%n de o'(&eno a los te-idos) 1) El monóxido de carbono ?C+@ se une a la hemo&lobina mediante una reacci%n reversible similar a la 2ue reali!a con el + ,$ ya 2ue ocupan el mismo lu&ar) El compuesto 3ormado se denomina carboxihemoglobina, y la cantidad 3ormada depende de la presi%n parcial de mon%'ido de carbono) El mon%'ido de carbono es ,9/ veces ms a3(n por la hemo&lobina 2ue el o'(&enoH de esta 3orma$ m(nimas concentraciones de C+ en el aire respirado$ saturarn &randes proporciones de hemo&lobina$ impidiendo el transporte de + ,)
4&'%u5les son las causa fsiopatolgicas de la +ipoia, Hipoia de origen respiratorio
Cuando la hipo'ia sur&e como consecuencia de insu#ciencia respiratoria$ disminuye la presi%n parcial de o'(&eno en san&re arterial ?*ao,@ y si la insu#ciencia es persistente$ la curva de disociaci%n de hemo&lobinao'i&eno ?0b+,@ se despla!a a la derecha y a cual2uier nivel de *o, histica se liberan mayores cantidades de o'(&eno) Es posible 2ue se torne ms intensa la hipo'emia arterial$ es decir$ la disminuci%n de la saturaci%n de o'(&eno en san&re arterial ?Sao,@ y sur-a tambi5n cianosis$ cuando la depresi%n de *ao, es consecuencia de una neuropat(a$ 2ue cuando aparece como e3ecto de la disminuci%n en la 3racci%n de o'(&eno en el aire inspirado ?Fio,$@) En esta 4ltima situaci%n$ disminuye la *aco, como consecuencia de la hiperventilaci%n inducida por ano'iaH asimismo$ la curva de disociaci%n 0b+, se despla!a a la i!2uierda y ello limita la disminuci%n de la Sao, en cual2uier nivel de la *ao,) "a causa ms 3recuente de hipo'ia de ori&en respiratorio es la desigualdad entre la ventilación y el riego $ lo cual es consecuencia del rie&o de alveolos poco ventilados) "a hipo'emia de tipo respiratorio puede ser causada por hipo ventilación y se acompa8a en este caso de incremento de la *aco,) "as dos modalidades de hipo'ia respiratoria mencionada pueden corre&irse con la inspiraci%n de o'(&eno al 9//B durante varios minutos) na tercera causa es la derivaci%n de la san&re$ desde las arterias pulmonares al lecho venoso
?cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda @ al re&ar las !onas no ventiladas del pulm%n$ como ocurre en la atelectasia pulmonar o en las cone'iones arteriovenosas en dicho %r&ano) En dicha situaci%n$ la disminuci%n de *ao, es corre&ible solo de manera parcial por la Fio, del 9//B) Hipoia de grandes altitudes
Si el individuo asciende rpidamente a : /// m de altura$ la disminuci%n del contenido de Fio, hace 2ue disminuya la *o, alveolar a ./ mm0&$ apro'imadamente$ y as( sur&e un cuadro cl(nico llamado en3ermedad de &randes altitudes) > altitudes superiores$ la saturaci%n arterial declina rpidamente y los s(ntomas se a&ravanH a 1 /// m$ las personas no aclimatadas no muestran 3unciones normales) Hipoia por cortocircuito de derec+a a i)uierda etrapulmonar
Esta causa de hipo'ia es similar$ desde el punto de vista #siol%&ico$ al cortocircuito intrapulmonar$ pero se debe a mal3ormaciones cardiacas con&5nitas$ como la tetralo&(a de Fallot$ la transposicion de los &randes vasos y el comple-o de Eisenmen&er) Como ocurre en el cortocircuito de derecha a i!2uierda intrapulmonar$ la *ao, no puede normali!arse respirando +, al 9//B) Hipoia an*mica
Cual2uier disminuci%n de la concentraci%n de hemo&lobina conlleva un descenso correspondiente de la capacidad de transporte de o'i&eno de la san&re) "a *ao, permanece normal$ pero disminuye la cantidad absoluta de o'i&eno transportado por unidad de volumen de san&re) > medida 2ue la san&re an5mica pasa a trav5s de los capilares y se e'trae de ella la cantidad habitual de o'(&eno$ la *o, de la san&re venosa desciende en mayor &rado de lo 2ue ocurrir(a de modo normal) Intoicacin por monido de car"ono 7%!8 carbon monoxide9
"a hemo&lobina 2ue se une al mon%'ido de carbono ?carbo'ihemo&lobina@ no est disponible para el transporte de o'(&eno) >dems$ la presencia de C+0b desv(a la curva de disociaci%n de la hemo&lobina hacia la i!2uierda de manera 2ue solo se puede liberar o'(&eno a presiones in3eriores$ lo cual contribuye a un nivel de hipo'ia histica mucho mayor) Hipoia circulatoria
>l i&ual 2ue en la hipo'ia$ en la anemia la *ao, es normal$ pero las *o, venosa e histica aminoran a causa del menor rie&o a los te-idos y la mayor e'tracci%n de +, por ellos) Esta #siopatolo&(a &enera un aumento en la di3erencia del o'(&eno arterialvenoso mi'to ?di3erencia +, av@) "a hipo'ia circulatoria &enerali!ada se produce en la insu#ciencia cardiaca y en casi todas las modalidades del estado de cho2ue)
Hipoia de rganos específcos
"a hipo'ia circulatoria locali!ada puede sur&ir al disminuir el rie&o como consecuencia de obstrucci%n de al&una arteria$ como en el caso de la ateroesclerosis locali!ada en cual2uier lecho vascular o como consecuencia de constricci%n$ i&ual 2ue se observa en el 3en%meno de Raynaud) Dicha modalidad de hipo'ia tambi5n puede ser consecuencia de obstrucci%n venosa y la e'pansi%n resultante del l(2uido intersticial causa compresi%n arterial 2ue$ por tanto$ disminuye la circulaci%n en su interior) El edema 2ue a&randa la distancia 2ue debe recorrer el o'(&eno antes de lle&ar a las c5lulas tambi5n ori&ina hipo'ia locali!ada) En un intento por conservar el rie&o adecuado para %r&anos vitales en individuos con menor &asto cardiaco como consecuencia de insu#ciencia cardiaca o cho2ue hipovol5mico$ la vasoconstricci%n puede disminuir la corriente 2ue lle&a a las e'tremidades y la piel y con ello hacer 2ue apare!ca hipo'ia en tales re&iones) Aumento de las necesidades de oígeno
Si el consumo de o'i&eno de los te-idos esta elevado sin el correspondiente incremento del rie&o$ se produce hipo'ia histica y disminuye la *o, de la san&re venosa) *or lo &eneral$ el cuadro cl(nico de los pacientes con hipo'ia debida a un aumento en el metabolismo basal es bastante di3erente de a2uel de los otros tipos de hipo'ia= la piel est caliente y enro-ecida$ debido a un mayor Iu-o san&u(neo a ella$ 2ue disipa la e'cesiva cantidad de calor producida y casi nunca hay cianosis) El e-ercicio es un e-emplo clsico de aumento en las necesidades histicas de o'(&eno) Dicho aumento normalmente se satis3ace mediante varios mecanismos= 9@ incremento del &asto cardiaco y de la ventilaci%n y$ por tanto$ del o'(&eno liberado en los te-idosH ,@ cambio pre3erente en la direcci%n de la san&re hacia los m4sculos 2ue se estn e-ercitando$ mediante variaciones en las resistencias vasculares de varios lechos circulatorios$ de manera directa o reIe-aH :@ aumento de la e'tracci%n de o'i&eno de la san&re suministrada e incremento de la di3erencia en el contenido arteriovenoso de o'(&eno$ y 6@ disminuci%n del p0 de los te-idos y de la san&re capilar$ lo cual despla!a la curva a la derecha de la 0b+, y libera de esta 3orma ms o'i&eno de la hemo&lobina) Si se rebasa la capacidad de estos mecanismos$ se &enera hipo'ia$ en especial de los m4sculos 2ue estn reali!ando el e-ercicio)
tiliacin defciente de oígeno
El cianuro y otros t%'icos de acci%n similar &eneran hipo'ia celular) "os te-idos son incapaces de utili!ar el o'(&eno y$ como consecuencia$ la san&re venosa tiende a presentar una alta presi%n de este &as) Tal proceso se ha denominado hipoxia histotóxica )
6& '%u5l es la importancia del +ipocratismo digital ( en )u* casos se presenta,
"os dedos hipocrticos conocidos tambi5n como dedos con u8as en vidrio de relo-$ dedos en palillo de tambor son cambios mor3ol%&icos 2ue ocurren en la e'tremidad de los dedos) Estos se caracteri!an por un en&rosamiento del se&mento distal de los dedos en sentido anteroposterior y lateral$ debido a la proli3eraci%n del te-ido conectivo) Fue descrito por 0ip%crates ,1// en un paciente con empiema de ah( 2ue lleva el nombre$ desde entonces es conocido en el mundo como uno de los si&nos cl(nicos ms anti&uos en medicina) Este cambio mor3ol%&ico est asociado a di3erentes en3ermedades como pulmonares ?bron2uiectasias$ cncer de pulm%n@$ cardiacas ?cian%ticas con&5nitas$ endocarditis in3ecciosa@$ &astrointestinales ?cirrosis heptica@$ endocrinas ?hiperparatiroidismo@ e incluso en el K0) >un2ue puede presentarse 3recuentemente como parte de la osteoartropat(a hipertr%#ca primaria ?+0*@ en3ermedad hereditaria 2ue se caracteri!a por dedos en palillo de tambor$ periostitis y en&rosamiento cutneo ?pa2uidermia@) Generalmente los dedos hipocrticos se presentan bilateralmente aun2ue en al&unas condiciones esta puede ocurrir unilateralmente)
;& '%u5les son las características de patrn restricti$o ( o"structi$o en una espirometría,
El anlisis de la espirometria$ hoy en d(a inseparable de la curva Iu-oAvolumen$ nos permite distin&uir dos &randes s(ndromes= la a3ectaci%n ventilatoria obstructiva y la a3ectaci%n ventilatoria restrictiva) >un2ue podr(a considerarse como una limitaci%n obstructiva$ conviene identi#car de 3orma separada un tercer tipo de alteraci%n 2ue realmente tiene identidad propia y 2ue puede detectarse mediante la reali!aci%n de la curva Iu-oAvolumen$ la estenosis de v(as a5reas altas)
<& %omente los gases arteriales de este paciente
*a/,= 11) alores normales= 19// mm0& ?71 mm0& promedio@ *C+,= 1/) alores normales= :<6, mm0& ?6/ mm0& promedio@ 0C+:= ,9) alores normales= ,,,< mE2A" ?,6 mE2A" promedio@ p0= ):9) alores normales= ):<)6, ?)6 promedio@ Gradiente ?>a@ *+,= 16) alor normal= 19/ mm0G ?en adulto -oven@ "a *a+, se encuentra considerablemente disminuida debido a la di#cultad respiratoria 2ue padece la paciente$ lo 2ue$ l%&icamente merma la ventilaci%n pulmonar) "o opuesto ocurre con la *C+,$ ya 2ue al in&resar menos o'(&eno al cuerpo$ el C+, se acumula en la san&re) >l #-arnos en el p0 nos podemos dar cuenta 2ue se encuentra en una acidosis respiratoria) En trastornos como este$ el or&anismo suele e-ecutar mecanismos de compensaci%n para intentar mantener el e2uilibrio$ para la acidosis respiratoria estos mecanismos ser(an la elevaci%n de la concentraci%n de bicarbonato) En casos a&udos por cada 9 mm0& de *C+, 2ue se eleva$ aumenta el 0C+: en /)9 mE2A") En casos cr%nicos$ la elevaci%n ser(a de /)6 mE2A") En esta paciente observamos un aumento de 9/ mm0& en la *C+,$ a lo 2ue normalmente le corresponder(a un aumento de 9 mE2A" de 0C+:$ sin embar&o
vemos 2ue este 4ltimo incluso ha disminuido) *or lo 2ue se trata de una acidosis respiratoria descompensada) El &radiente ?>a@ se obtiene al restar la presi%n alveolar de o'(&eno menos la presi%n arterial de o'(&eno ?*>+, L *a+,@) "os valores normales de este &radiente son de 19/ mm0& en un adulto -oven) *ara ser ms espec(#cos$ se estima 2ue el valor del &radiente e2uivaldr(a a= ?edad en a8osA6@ 6) En este caso$ como la mu-er tiene 1< a8os$ se estima un valor de &radiente ?>a@ de 9<)1 mm0&) El &radiente ?>a@ 2ue se encuentra en la mu-er es de 1.$ es decir$ su *>+, es de 9/7 mm0& ?li&eramente por encima del valor normal@) >l haber tanta di3erencia entre la *>+, y la *a+,$ se puede pensar en un problema a nivel de intercambio &aseoso$ por lo 2ue el o'(&eno no es trans3erido a los eritrocitos$ resultando en los valores 2ue se ven en los e'menes) =& '/u* elementos de la +istoria nos orientan a una insufciencia cardiaca derec+a,
Kn&ur&itaci%n yu&ular ?hincha!%n de la vena yu&ular e'terna derecha@= la causa es la retenci%n de la san&re a nivel del sistema venoso) Desviaci%n del e-e card(aco a la derecha= entra las muchas causas$ una muy relevante es la hipertro#a ventricular derecha$ consecuencia de la hipertensi%n pulmonar y 2ue se observa en pacientes con E*+C e insu#ciencia respiratoria) Crecimiento auricular derecho) lo2ueo de la rama derecha del ha! de 0is$ obli&ando a la rama i!2uierda a provocar la despolari!aci%n de ambos ventr(culos ?la despolari!aci%n del D empie!a tard(amente@) Suele ser causado por miocardiopat(a arritmo&5nica del ventr(culo derecho$ hipertensi%n pulmonar$ E*+C y tromboembolismo pulmonar) 10& >n un paciente )ue presenta Insufciencia Respiratoria crnica de tipo Hiperc5pnica8 'd le administraría oígeno en ?orma masi$a,
No$ debido a 2ue=
En la hipo'ia por hipoventilaci%n$ la o'i&enoterapia puede hacer 2ue una persona pueda mover hasta cinco veces ms o'(&eno hacia los alv5olos con cada respiraci%n 2ue cuando respira aire normal) Esto puede solucionar la hipo'emia$ sin embar&o no tiene e3ecto sobre la hipercapnia 2ue tambi5n produce la hipoventilaci%n) En la hipo'ia producida por la alteraci%n de la di3usi%n de la membrana alveolar se produce esencialmente el mismo e3ecto 2ue en la hipo'ia por hipoventilaci%n$ la o'i&enoterapia puede aumentar la *o, de los alv5olos pulmonares desde el valor normal de apro'imadamente 9// mm0& hasta .// mm0&)
"os ries&os de la o'i&enoterapia son to'icidad por o'(&eno y narcosis por di%'ido de carbono en pacientes con hipercapnia) Esta narcosis se da a causa de la elevaci%n brusca de la *C+, con acidosis respiratoria severa$ somnolencia y coma) El mecanismo es principalmente la inhibici%n de la vasoconstricci%n pulmonar y el incremento del espacio muerto pulmonar) %onclusiones
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"a insu#ciencia respiratoria se de#ne como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de +, y C+, adecuados para las demandas del metabolismo celular) *uede presentarse como una emer&encia ante la cual el m5dico disponible debe saber c%mo actuar) "a tos o e'pectoraci%n con san&re no es lo mismo 2ue el san&rado de la boca$ la &ar&anta o el tubo di&estivo) "a san&re 2ue aparece con la tos a menudo tiene apariencia espumosa por2ue se me!cla con el aire y el moco y por lo &eneral es de color ro-o brillante$ aun2ue puede ser de color ro-i!o) >l&unas veces$ el moco puede contener 4nicamente vetas de san&re) El *>TRON +STRCTK+ indicara una reducci%n del Iu-o a5reo y es producido bien por aumento de la resistencia de las v(as a5reas ?asma$ bron2uitis@$ bien por la disminuci%n de la retracci%n elstica del par5n2uima ?en#sema@) P lo de#niremos como una reducci%n del Iu-o espiratorio m'imo respecto de la capacidad vital 3or!ada$ y se detecta mediante la relaci%n FE 9AFC$ 2ue ser menor del /BH y el *>TR+N RESTRKCTK+ se caracteri!a por la reducci%n de la capacidad pulmonar total$ ya sea por alteraciones del par5n2uima ?#brosis$ ocupaci%n$ amputaci%n@$ del t%ra' ?ri&ide!$ de3ormidad@ o de los m4sculos respiratorios yAo de su inervaci%n)
@i"liogra?ía • •
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Costan!o ") Fisiolo&(a 1Q ed) Espa8a= Ed Elsevier$ ,/96) Guyton >$ 0all J) Tratado de la #siolo&(a m5dica) 9,Q ed) Espa8a= ElsevierH ,/99) :1/ L :./ p) ersi%n en in&l5s revisada por= Denis 0ad-iliadis a) Gasometr(a arterial= Medline*lus enciclopedia m5dica Knternet) Medlineplus)&ov) ,/9. cited ,/ September ,/9.) >vailable 3rom= https=AAmedlineplus)&ovAspanishAencyAarticleA//:<11)htm
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Respiratory Failure Treatment Mana&ement= >pproach Considerations$ Correction o3 0ypo'emia$ *rinciples o3 Mechanical entilation) ,/9. Sep L6 cited ,/9. Sep ,/H >vailable 3rom= http=AAemedicine)medscape)comAarticleA9.7<9treatment lo2ueo Completo de Rama Derecha Knternet) Myek&)com) cited ,/ September ,/9.) >vailable 3rom= http=AAUUU)myek&)comAblo2ueos ramaAblo2ueoramaderecha)html
