Interferencias en la medición de creatinina Recomendación (2013) Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Molecular. Comité Cientíco
Comisión de Interferencias y Efectos de los l os Medicamentos(*)
M. Díaz Ondina, M. P. P. Chueca Rodríguez, R. Güell Miró, S. Ventura Ventura Pedret
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1. Introducción 2. Objeto y campo de aplicación 3. Aspectos semiológicos 4. Métodos de medición 4.1. Métodos basados en la reacción de jaffé. 4.2. Métodos de medida enzimáticos. 4.3. Métodos de medida cromatográcos y espectrometría de masas.
4.4. Métodos de poct. 5. Interferencias con el método de jaffé 5.1. Interferencias positivas 5.2. Interferencias negativas 5.3. Posibles correcciones a las introducciones 6. Interferencias con los métodos enzimáticos 6.1. Interferencias positivas 6.2. Interferencias negativas 6.3. Posibles correcciones a las introducciones 7. Interferencias con los métodos de medida cromatográcos y de
espectrometría de masas 8. Interferencias con los métodos de point-of-care testing (POCT) 8.1. I-stat 8.2. Abl800 ex
8.2.1 Interferencias positivas 8.3. Irma trupoint 8.4. Reotron plus 8.5.Piccolo 8.5.Piccol o xpress
8.6. Pentra c200 8.7. Statsensor 8.7.1 Interferencias positivas 8.7.2 Interferencias negativas 8.8.Dri chem 8. Interferencias con los métodos de point-of-care testing (poct) 9. Recomendaciones 10. Bibliografía
INTRODUCCIÓN La creatinina es un metabolito de la creatina muscular que presenta concentraciones relativamente estables en el plasma, se ltra en el
glomérulo en un 90% y no se reabsorbe en los túbulos, siendo el resto secretado por los túbulos proximal es a la orina. La cantidad de
creatinina producida se relaciona con la masa y la actividad muscular. Las variables nutricionales que afectan a los niveles plasmáticos de creatinina son la ingesta de carne y el consumo total de proteínas (1). La estimación del ltrado glomerular (eFG) se obtiene mediante
un cálculo a partir de la concentración de creatinina sérica, teniendo en cuenta variables demográcas que incluyen la edad, el sexo, el
peso y la raza. raza . La eFG se considera c onsidera el mejor indicador indicad or del estado de la función renal y diversas organizaciones internacionales han recomendado que el ltrado glomerular basado en la f órmula MDRD (Modication of Diet in Renal Disease) debe calcularse para cada
solicitud de creatinina sérica en adultos. Actualmente se recomienda la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) que incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versi ones en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina (2) La abilidad de la eFG depende en gran medida de la exactitud
y la precisión de la medición de la creatinina sérica utilizada en el cálculo. El impacto de los errores sistemáticos y de la imprecisión de las mediciones de la creatinina es especialmente importante para las concentraciones menores de 133 µmol/L (1,5 mg/dL) cuya eFG es cercana al umbral de detección de la enfermedad renal (60 mL/ min/1,73 m2). Todos los métodos de medición de la creatinina deberían ser trazables al método de referencia basado en la espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS) con el objeto de conseguir que el error total sea menor me nor de 11,4 % (3). La medición de
(*) Composición de la Comisión: F. F. Antoja Ribó †, MT. Casamajó Dalmau, MP. Chueca Rodríguez, M. Díaz Ondina, D. Fatela Cantillo, N. Fernández García, R. Galimany Solé, R. Güell Miró, F. Izquierdo Quirce (Presidente), S. Ventura Pedret. Este documento ha sido elaborado con con la colaboración de la Comisión de Evaluación Evaluación de la Función Renal.
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la creatinina no está exenta de interferencias, algunas de las cuales distorsionan de manera signicativa el resultado, viéndose afectada
El método cinético basado en la reacción de Jaffé es el utilizado por la mayoría de los laboratorios clínicos que participan en el
la eFG y por lo tanto la valoración del estado clínico del paciente.
programa de Garantia Externa de Calidad de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) (6).
2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Este documento tiene como objeto la descripción de las interferencias que pueden afectar a los distintos métodos de medición de la creatinina, dando recomendaciones para su detección y eliminación cuando sea posible.
3. ASPECTOS SEMIOLÓGICOS
4.2. Métodos de medida enzimáticos Están basados en diferentes cascadas de reacciones enzimáticas, con una especicidad analítica superior a los procedimientos
anteriores. Estos métodos tienen mejor precisión analítica que el método de Jaffé y mejor correlación de los resultados con el procedimiento de medida de referencia (5). Aunque los ensayos enzimáticos pro porcionan una medición de la creatinina sérica más exacta, se debe
La concentración de creatinina sérica depende de su metabolismo y de la eliminación renal, así como del envejecimiento, el embarazo, la administración de determinados fármacos y la existencia de altera ciones como la diabetes mellitus y el fallo renal agudo o crónico (4). La concentración de creatinina en suero y orina están signica tivamente elevadas en los traumatismos, al inicio de las distroas
musculares progresivas, la poliomielitis, la esclerosis lateral amiotróca y la amiotonía congénita, en la dermatomiositis, la miastenia
gravis y la desnutrición prolongada. La metiltestosterona estimula la síntesis de creatinina. El aumento de creatinina también está asociado con el hipertiroidismo, la acidosis diabética y el puerperio (4). Existen algunos fármacos cuya secreción renal compite con la creatinina pudiendo aumentar la misma sin existir una alteración
glomerular. Los fármacos que con mayor frecuencia bloquean la secreción de creatinina son la cimetidina, el trimetoprim, los salicilatos y la pirimetamina, pudiendo aumentar la creatinina sérica un 20-30% respecto a las cifras basales (1). Para expresar la excreción de otras substancias por la orina se
utilizan los cocientes. (Ej: cociente albúmina /creatinina).
4. MÉTODOS DE MEDICIÓN Se pueden clasicar en cuatro grandes grupos:
considerar el coste efectividad de la reacción cinética de Jaffé en comparación con el método enzimático (7). 4.2.1. Uno de los métodos enzimáticos más utilizados se basa en la formación de la sarcosina mediante la hidrólisis de la creatinina por la acción de la creatininasa y la creatinasa (creatin-amido-hidrolasa, EC 3.5.5.3). Posteriormente, la sarcosina se oxida por acción de la sarcosina-oxidasa (EC 1.5.3.1.) en presencia de oxígeno, generando glicina, formaldehído y peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno liberado se mide por una reacción de Trinder modicada, catalizada por la peroxidasa (EC 1.11.1.7). El peróxido de hidrógeno reacciona con la 4-aminofenazona y el ácido 2,4,6-triiodo-3-hidroxi benzoico (se agrega este aceptor más eciente del H2O2, para que no compita la bilirrubina),
formando un cromógeno de quinonimina (lectura a 505 nm), siendo la intensidad cromática directamente proporcional a la concentración de creatinina. La cuanticación es precisa y especíca (8).
4.2.2. Otro método enzimático es el que utiliza la enzima creatinina desaminasa o creatinina-amidohidrolasa (EC 3.5.4.21). El método consiste en medir la oxidación del NADH a NAD (lectura a 340 nm). Este método tiene una excelente correlación con el método de referencia (8). 4.2.3. Por último, existe otro método enzimático, prácticamente
en desuso, que utiliza la enzima creatinina-desaminasa. La desaminación de la creatinina produce amonio como uno de los productos de reacción. Se mide la oxidación de NADPH a NADP (lectura a
4.1. Métodos basados en la reacción de Jaffé. 4.2. Métodos de medida enzimáticos. 4.3. Métodos de medida cromatográcos y espectrometría de masas.
4.4. Métodos de POCT.
4.1. Métodos basados en la reacción de Jaffé
340 nm). El método requiere una preincubación para eliminar el amonio endógeno que pudieran tener las muestras, lo cual resulta engorroso, y por ello se ha dejado de utilizar siendo reemplazado por otros métodos (8). Los métodos enzimáticos son minoritarios entre los laboratorios que participan en el programa de Garantia Externa de Calidad de la
Su fundamento es la reacción de la creatinina con el ácido pícrico bajo condiciones alcalinas para formar un complejo coloreado rojo que se mide a 510 nm y que es directamente proporcional a la concentración de creatinina. Sus ventajas fundamentales son la simplicidad y su bajo coste, y su principal inconvenien te es la falta
SEQC; el único que se utiliza es el de la amidohidrolasa, descrito anteriormente en el apartado 4.2.1 (6).
4.3. Métodos de medida cromatográficos y de espectrometría de masas
de especicidad, con interferencias tanto positivas como negativas
que condicionan un error de medición que es mayor en las muestras con concentraciones inferiores a 177 μmol/L (2,0 mg/dL) (5).
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La espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS) en sus dos versiones según se realice la fase de separación por cromatogra-
Interferencias en la medición de creatinina
fía de gases (GC-IDMS) o por cromatografía líquida (LC-IDMS) constituye el procedimiento de referencia para la medida de la creatinina (5). Son los métodos más exactos, pero son laboriosos, caros y requieren de una instrumentación que solo está disponible en laboratorios especializados lo que limita su aplicabilidad en laboratorios clínicos (9).
4.4. Métodos de POCT La monitorización de la creatinina en sangre total en el lugar de asistencia del paciente es muy útil en las situaciones que requieren una rápida evaluación del daño renal, como en los pacientes con ltrado renal limitado que pueden padecer una nefropatía inducida
por el contraste (CIN) después de una tomografía o una resonancia magnética (10). Los analizadores de POCT pueden incorporar la medida de la creatinina de modo aislado o incluida en analizadores de gases en sangre junto con otros metabolitos variando mucho en tamaño, complejidad y metodología. El método de medida es similar al enzimático pero la muestra suele ser sangre total, lo que hace que a las interferencias propias de los métodos enzimáticos haya que añadir las interferencias de matriz. Por otro lado, salvo algunas excepciones la mayoría no son trazables al método de referencia, siendo más inexactos. Probable mente, estos problemas explican que existan relativamente pocos analizadores de este tipo en el mercado (11).
Se han desarrollado métodos inmunoquímicos, que en principio parecen tener un menor número de interferencias, pero cuya optimización está todavía en proceso (12).
5. INTERFERENCIAS CON EL MÉTODO DE JAFFÉ Estas interferencias están bien documentadas. En la reacción de Jaffé, la formación del complejo cromogénico es una rea cción poco
en los métodos enzimáticos y de Jaffé han sido contradictorios en diferentes estudios, produciendo en unos casos interferencias positivas y negativas en otros, lo que demuestra que la inuencia
de la bilirrubina es compleja y dependiente de la técnica y del procedimiento de medida (14). • El ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), que contiene un grupo carbonilo con un nitrógeno conjugado (13). • Los contrastes que contienen compuestos de gadolinio elevan
la concentración de creatinina, pero siempre con concentraciones de contraste muy superiores a las administradas a los pacientes, p or lo que en la práctica clínica habitual no inuye (17) . • Las dexametasonas contienen creatinina como excipiente, por
lo que si se toma la muestra al poco tiempo de su administración obtendremos un resultado falsamente elevado (18). Aunque no son interferencias, existen otros factores que pueden
hacer que el valor de la concentración de creatinina obtenido en el laboratorio sea superior al real. El retraso en la centrifugación de la muestra produce la acumulación de compuestos como el piruvato que incrementa la concentración de creatinina con algunos procedimientos de Jaffé (14).
5.2. Interferencias negativas • El acetoacetato (14). • La hemoglobina (14). • El ácido homogentísico y otros ácidos orgánicos (19) • La N-acetilcisteína (20). • En los pacientes urémicos se sugiere que debido a la acumulación
de alguna sustancia que se transporta por la albúmina, se produce una desviación negativa en la medida de creatinina. Por ello, a mayor concentración de albúmina se observará mayor desviación. Esta hipótesis explicaría que la albúmina interera negativamente
en el paciente urémico y que la interferencia en el no urémico sea positiva (9).
especíca del grupo carbonilo de la creatinina con el ácido pícrico. Existen numerosos compuestos biológicament e relevantes con gru -
5.3. Posibles correcciones a las interferencias
pos carbonilo similares que elevan las concentraciones de creatinina con este método, al formar cromóforos que absorben en la misma longitud de onda que el complejo cromogénico creatinina-picrato. La presencia de nitrógeno o grupos aromáticos conjugados con el grupo carbonilo incrementan la interferencia (13).
Los ensayos cinéticos fueron desarrollados para mejorar el análisis, porque algunos de los cromógenos interferentes se forman rápidamente durante los primeros 20 segundos (s), periodo en el que entran en contacto el reactivo y la muestra (como en el caso del acetoacetato); otros reaccionan lentamente, a los 80-100 s de haber mezclado la muestra y el reactivo (como es el caso de las proteínas). La señal obtenida entre los 20 y 60 s o 20 y 80 s es atribuída predominantemente a la reacción entre la creatinina y el picrato. La especicidad de la reacción también se ve afectada por la con centración de los distintos reactivos que participan en la reacción. Las interferencias de matriz podrían evitarse calibrando con un mínimo de 2 puntos, utilizando un material de referencia con una matriz sérica, ya que la desviación producida por estas interferencias quedaría compensada (21). Para corregir las desviaciones en el método de Jaffé, algunos fabricantes han utilizado un factor de corrección que ajusta el des-
5.1. Interferencias positivas • El ascorbato y el piruvato. • En los pacientes diabéticos con concentraciones elevadas de beta hidroxibutirato, glucosa y glicohemoglobina. • Las proteínas, la inmunoglobulina G y el urato (14). • Después de la ingestión de nitrometano (15), cefalosporinas (14) y estreptomicina (14,16). • Los resultados obtenidos sobre la interferencia de la bilirrubina
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plazamiento de la curva de calibración para minimizar las interferencias no especícas de las proteínas. La corrección no es exacta,
porque teóricamente supone una misma concentración promedio de proteínas para todas las muestras de suero. Sin embargo, cuando la concentración de creatinina es baja, como ocurre en el caso de niños, ancianos o mujeres embarazadas, cualquier interferencia producida por las proteínas tendrá un efecto muy signicativo en el valor de
la creatinina en suero. Como en la orina las concentraciones de proteínas son menores, la interferencia no afectará a la medida. Por lo tanto, si el suero y la orina se miden con la misma corrección, los resultados para la orina mostrarán una desviación ne gativa (3). El error debido a la interferencia con la bilirrubina puede llevar a diferencias en la concordancia clínica cuando se informa la eFG. También puede afectar a la valoración de los pacientes con enfermedades hepáticas (3).El modelo de la etapa nal de la enfermedad hepática (MELD) es un índice pronóstico utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis hepática que se correlaciona muy bien con la mortalidad a los tres meses y que se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. La concentración de creatinina puntúa, por lo que en los sueros con una concentración de bilirrubina elevada, muy habituales en pacientes con enfermedades hepáticas, la puntuación MELD puede verse muy afectada, inuyendo en la prioridad del transplante hepático (3). Para eliminar la interferencia de la bilirrubina existen diferentes
estrategias: - El sistema con ferricianuro se ha utilizado para catalizar la oxidación de la bilirrubina interferente a biliverdina. En algunas
ocasiones se han utilizado los iones cúprico y cuproso y tartrato de cobre (II) para catalizar la reacción en lugar del ferricianuro (21). - Muchos reactivos contienen oxidantes que la transforman en biliverdina, que no interere con la reacción de Jaffé: la adición de
dodecilsulfato sódico (SDS) al reactivo es un método efectivo para minimizar la interferencia de proteínas y bilirrubina (10). - Hay estudios que proponen la oxidación de la bilirrubina con NaOH para muestras con una concentración de bilirrubina menor de 428 µmol/L (25 mg/dL); la disolución de NaOH utilizada en la
reacción cinética de Jaffé debería tener una concentración de 125 mmol/L (500 mg/dL) para minimizar la interferencia negativa de la bilirrubina. Si la concentración de bilirrubina es mayor de 25 mg/ dL, se recomienda que la muestra sea preincubada con una solución con concentración de 150 mmol/L (600 mg/dL) de NaOH para su completa oxidación.
6. INTERFERENCIAS CON LOS MÉTODOS ENZIMÁTICOS Actualmente, aunque estos métodos sean minoritarios tienen mayor especicidad, exactitud y precisión.
Los métodos enzimáticos permiten la medición adecuada de la creatinina en las muestras con concentraciones de bilirrubina de hasta 25 mg/dL, resultando ser los métodos de elección para med ir la creatinina en los pacientes de neonatología. Además, no poseen interferencias con la hemoglobina fetal, proteínas, glucosa, ac etona
36 • Documentos de la SEQC - junio 2014
y cefalosporinas. Pero aún así no están libres de interferencias, siendo su patrón más complicado.
6.1. Interferencias positivas • Algunos compuestos que contienen un grupo carbonilo en su
estructura, como la N-acetil cisteína y la glucosa, producen una interferencia positiva con los métodos enzimáticos de medición de creatinina que utilizan como cromógeno la N-etil-N-fosfomonoetilanilina (22). • La lidocaína en todos los métodos enzimáticos y el acetoacet ato en algunos (14).
6.2. Interferencias negativas • La bilirrubina cuando se utiliza el método enzimático basado en la creatinasa, la sarcosin-oxidasa y la peroxidasa (23). • El amonio con el método de la creatinina iminohidrolasa y glutamato deshidrogenasa (22). • El ácido ascórbico con todos los métodos enzimáticos, esto puede ser extensivo a los métodos con peroxidasa en relación a los agentes reductores (24). • El dobesilato de calcio a dosis terapéuticas cuando se usa el método enzimático de la peroxidasa (25). La dobutamina en todos los métodos enzimáticos (14). • El ácido homogentísico con los métodos bioquí micos en los que participan la peroxidasa y el peróxido de hidrógeno (26). • Las catecolaminas como la dopamina, en las reacciones en las que se generan cromóforos y en las que se utilizan peroxidasa y el peróxido de hidrógeno (26). • El acetoacetato (14). • La hemólisis de la muestra, con una concentración de hemoglo -
bina superior a 350 mg/dL genera una interferencia negativa en tres de los 4 métodos enzimáticos estudiados; en el cuarto se observó una interferencia positiva. • En el caso de las muestras lipémicas cuando el método utiliza como cromógeno el ácido 2, 4, 6-tribromo-3-hidroxibenzoico (24). • Se observa una interferencia negativa en química seca tras la administración de metamizol (27).
6.3. Posibles correcciones a las interferencias • La interferencia de la bilirrubina suele eliminarse por adición
de ferricianuro en el reactivo. • La interferencia potencial del ácido ascórbico puede evitarse al añadir ascorbato oxidasa . • La interferencia de la creatina y la urea producidas en la cascada enzimàtica se resuelve preincubando con creatininasa (21).
7. INTERFERENCIAS CON EL MÉTODO DE MEDIDA CROMATOGRÁFICO Y DE ESPECTROMETÍA DE MASAS A pesar de ser el método de referencia, se ha podido encontrar una interferencia positiva de la fenitoína a concentraciones tóxicas
Interferencias en la medición de creatinina
cuando se utiliza la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) (28).
8. INTERFERENCIAS CON LOS MÉTODOS DE POINT-OF-CARE TESTING (POCT)
expertos, donde todos los métodos de medición de creati nina han de ser trazables con el método de referencia basado en la IDMS (23, 34).
El estudio de 62 sustancias como potenciales interferentes no permitió detectar ninguna interferencia (11). Interferencias positivas
El peróxido de hidrogeno producido en la reacción de la creatina
A continuación se decriben las distintas reacciones enzimáticas, comunes en varios analizadores Reacción enzimática 1 La creatinina es secuencialmente convertida en peróxido de hi -
drógeno por la acción de tres enzimas (creatinina aminohidrolasa, creatina amidohidrolasa y sarcosina oxidasa) que están jadas en una membrana (29,30) .
endógena es directamente proporcional a la concentración de creatinina en los pasos intermedios. Por lo tanto, si la creatina endógena es un interferente potencial, será necesario conocer la concentración de creatina en cada muestra. Dicha creatina se mide con un sensor que está incorporado en el analizador (34).
8.3. IRMA TRUpoint Se observa una interferencia negativa con la glucosa (29).
Reacción enzimática 2 El peróxido de hidrógeno, generado por la acción de la sarcosina oxidasa, participa en una reacción de oxidación-reducción gene -
rando una corriente de electrones directamente proporcional a la concentración de creatinina (29,30).
8.4. Reflotron Plus Presenta una interferencia positiva con concentraciones de bilirrubina superiores a 78 μmol/L (29).
Reacción enzimática 3
El método consiste en la reacción de la creatinina mediante una cascada enzimática en la que participan la creatinina iminohidrolasa, N-metilhidantoinasa, carbamoilsarcosinahidrolasa, sarcosina oxidasa y peroxidasa, inmovilizadas en una tira; se genera un complejo coloreado al reaccionar el peróxido de hidrógeno formado con un indicador. Se
mide la intensidad del color del producto de reacción mediante distintos sistemas de detección dependiendo de analizador utilizado (29,31). A continuación se describen las interferencias que han sido encontradas para cada uno de los analizadores de POCT anteriormente descritos.
8.5. Piccolo xpress Produce interferencia la bilirrubina con concentraciones superiores a 78 μmol/L y los triglicéridos con una concentración mayor de 3,64
mmol/L. En este caso, el analizador no informa del resultado, por lo que se desconoce si la interferencia es positiva o negativa (29).
8.6. Pentra C200 Se dan interferencias negativas con concentraciones de bilirrubina superiores a 237,2 μmol/L y con una concentración de triglicéridos mayor de 3,64 mmol/L (29).
8.1. i-STAT
8.7. StatSensor
Interferencias positivas
Las concentraciones de glucosa comprendidas entre 3,5 y 23 mmol/L y los niveles de ácido ascórbico de los suplementos vitamínicos (28-85 μmol/L) no intereren (30) .
• Los resultados de creatinina en neonatos son más elevados que los
obtenidos en el laboratorio con los métodos convencionales, porque la metodología no está adaptada para las concentraciones de creati-
8.7.1. Interferencias positivas
nina menores de 26,5 μmol/L, habituales en los lactantes menores
de un mes. El error se debe, probablemente, a los elevados valores de hematocrito en las muestras de los pacientes neonatales (31).
Las concentraciones terapéuticas de acetaminofeno (66-199 μmol/L) elevan la medida de la creatinina pero el error no es sig -
• La dopamina y la dobutamina actúan como interferentes en los ensayos en los que participa la peroxidasa (32). La interferencia de la creatinina con la dopamina tiene una estequiometría 1:1 (33).
nicativo hasta una concentración de 350 μmol/L. Para la creatina,
8.2. ABL800 FLEX El ABL800 FLEX es el único analizador de creatinina de POCT que cumple con el requisito, recomendado por las asociaciones de
el error y la imprecisión se incrementan a concentraciones que se acercan a las de suplementación y aumentan con la dosis (30). Los pacientes que van a ser sometidos a diálisis tienen una elevada concentración de urea, que es el producto intermedio en la reacción enzimática acoplada, por lo que inhibe la hidrólisis de creatinina a sarcosina y urea, incrementándose la concentración de creatinina en un 25-30% (30).
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8.7.2. Interferencias negativas
• Vericar la existencia de interferencias endógenas producidas
por la presencia de bilirrubina, triglicérido o hemoglobina en la En un estudio donde se compara una población con insuciencia renal con un grupo control de similar edad, sexo y raza, la mayor dis crepancia se observa con valores de eFG < 30 mL/min/1,73 m2 (35).
Schnabl y cols. encontraron de forma similar, un mayor error en la creatinina plasmática medida en prediálisis que en postdiálisis. Estos hallazgos hacen suponer que un parámetro asociado al daño
muestra, indicando su existencia en el informe. • Procesar el espécimen por otro método diferente del utilizado, ya sea en el mismo laboratorio o en un laboratorio externo para conrmar la interferencia. • En los pacientes diabéticos, se recomienda la utilización de los
procedimientos enzimáticos. • En los pacientes con alcaptonuria, se debe evitar utilizar métodos
renal interere de forma negativa en la medida en sangre total. Las
posibles interferencias incluyen metabolitos que se acumulan en plasma y que varían la composición de la matriz. En otros estudios en los que las muestras pertenecían a pacientes dializados se encontraron discordancias entre diferentes analizadores (35).
enzimáticos para la determinación de creatinina. • A pesar de que tanto el método de Jaffé como los métodos enzimáticos están afectados por interferencias y su inuencia es
compleja y dependiente del procedimiento de medida, se recomienda trabajar con los métodos enzimáticos ya que presentan mayor
Se evaluó la inuencia del hematocrito, la fracción acuosa del
plasma (PW) y la fracción acuosa de los hematíes (RW) llegándose a la conclusión de que los 3 factores afectan a la concentración de la creatinina medida por el analizador StatSensor. Es posible que el
especicidad, exactitud y precisión • Interpretar con cautela los resultados obtenidos con los dispo -
sitivos de POCT y en caso de duda contrastarlos con los resultados del laboratorio, puesto que a veces, pueden diferir, sobre todo en
RW, que está asociado al volumen de uído intracelular, contenga algunos metabolitos que intereren con las tiras de reactivo (35).
el caso de existir daño renal silente, lo que puede llevar a una mala
evaluación de la función renal del paciente.
8.8. DRI CHEM
• Mientras no exista una estandarización del método de la crea tinina, los laboratorios deberían indicar en el informe clínico el método de medida utilizado.
Se observa una interferencia negativa cuando la concentración de glucosa es mayor de 13,8 mmol/L (29).
• Los fabricantes de reactivos de creatinina para el diagnóstico in
vitro deben informar sobre las interferencias más frecuentes a los usuarios en las instrucciones del procedimiento técnico.
En las Tablas II, III y IV se recogen las interferencias descritas en este documento.
• Comunicar al médico solicitante la discrepancia del resultado con el diagnóstico clínico, informando de la posible existencia de
una interferencia.
9. RECOMENDACIONES
• El laboratorio debe conocer las características de especicidad
del método de medida de creatinina que utiliza. Cuando el resultado de la medida de la creatinina no concuerda con la situación clínica del paciente, puede ser debido a una interferencia positiva o negativa. Ante la sospecha de esta posibilidad se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Respecto a la fase preanalítica se debe vericar que la centrifu -
gación de la muestra se realiza lo antes posible, para evitar posibles incrementos de los valores de creatinina.
Tabla I. Descripción de los analizadores de creatinina Analizador
concentraciones de bilirrubina, lipemia y hemólisis se recomienda incorporar comentarios sobre los índices séricos en los analizadores que tienen esta opción. • En caso de sospechar la presencia de una interferencia solici tar para comprobación una nueva muestra. Informarse sobre los posibles interferentes que esa muestra puede contener (fármacos, vías contaminadas...).
de POCT Reacción
Sistema de detección
Tipo de muestra
1y2
Amperométrico
Sangre total
Radiometer
1y2
Amperométrico
Sangre total
ITC Roche
Piccolo xpress
Abaxis
Pentra C200 Stat Sensor
Horiba
1y2 3 1 Jaffé 1y2
Amperométrico
Reotron Plus
Absorbancia a 550 y 600 nm Absorbancia a 500 nm Amperométrico
Sangre total Sangre total Sangre total Suero/Plasma Sangre total
Enzimático
Absorbancia
Suero/Plasma
i-STAT ABL800 FLEX IRMA TRUpoint
Dri Chem 4000
Proveedor
• Con la nalidad de detectar las interferencias por elevadas
Abbot POC
Nova Biomedical FujiFilm
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Reectancia a 642 nm
Interferencias en la medición de creatinina
Tabla II.- Interferencias en la medición Método
Interferente
de creatinina mediante métodos basados en la reacción de Jaffé.
Signo
Causa
Ref.
Ascorbato
Positivo
14
Piruvato Cetonas Glicohemoglobina
Positivo Positivo Positivo Positivo
14 14 14 14
Glucosa
Positivo
Proteínas
Positivo
14
IgG Urato Nitrometano
Positivo Positivo Positivo
14 14 15
Cefalosporinas
Positivo
Estreptomicina
Positivo
ß-OH-butirato
Bilirrubina
Grupos carbonilo
Grupos carbonilo
Grupos carbonilo
14
Observaciones
Solución
Añadir ascorbato oxidasa
Sólo en orina
Diabéticos (glucosa aumentada) No afecta en orina
-Utilizar factor de corrección -Adición de SDS
Usar métodos enzimáticos
14 16
Positivo
14
Resultados contradictorios
-Añadir al reactivo ferricianuro o iones cúprico-cuproso o tartrato de cobre (1) -Adición de SDS -Oxidación por NaOH de la
bilirrubina Reacción de Jaffé
Acido 5-aminolevulínico Compuestos de gadolinio
Positivo Positivo
Dexametasona
Positivo
Urea
Negativo
Acetoacetato
Positivo Negativo
Hemoglobina
Ac homogentísico y otros ácidos orgánicos N-acetilcisteína
Grupos carbonilo
13 17
Altas concentraciones
9
Ligada a concentración de albúmina
El excipiente
contiene creatinina
Grupos carbonilo
13 14
Negativo
19
Negativo
20
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Tabla III.- Interferencias en la medida Método
Interferente
Signo
Causa
N-acetilcisteína
Positivo
Cromóforo: N-etil-Nfosfomonoetanolamina
Glucosa Lidocaína Aceto-acetato
Bilirrubina
Enzimatico
de creatinina mediante métodos enzimáticos y espectrometría de masas
Amonio
Positivo Positivo
Ref.
Observaciones
20
Método Obsoleto
22
Sólo en algunos métodos
Solución
14
Positivo
14
Negativo
23
Negativo
22
Sólo en algunos métodos Metodo basado en creatinasa,sarcosin oxidasa y la peroxidasa
Añadir ferricianuro en el reactivo
En el método basado en la creatinina iminohidrolasa y la glutamato oxidasa
Ascorbato
Negativo
24
Dobesilato cálcico
Negativo
25
Dobutamina
Negativo
14
Ac homogentísico
Negativo
26
Acetoacetato
Negativo
14
Catecolaminas
Negativo
26
Hemólisis (>250
mg/dL)
Lipemia
Negativo
Negativo
14 Cromógeno: 2,4,6,-tribromo-3-
En métodos con
Añadir ascorbato
peroxidasa
oxidasa
En métodos con peroxidasa
En métodos con peroxidasa
En métodos con peroxidasa
En tres métodos , el cuarto hay una interferencia positiva
24
hidroxi-benzoico
Espectrometría de masas
Fenitoína
Positivo
40 • Documentos de la SEQC - junio 2014
28
A concentraciones tóxicas
Interferencias en la medición de creatinina
Tabla IV.- Interferencias en la medida de creatinina mediante métodos POCT Método
Interferente
Signo
Hematocrito
Positivo
Dobutamina Dopamina Creatina endógena
Causa
Ref.
Sistema I-STAT 32
Positivo
32, 33
Positivo Negativo
Bilirrubina
Positivo
Solución
31
Positivo
Glucosa
Observaciones
(>78 µmol/L)
34
ABL800 FLEX
29
IRMA TRUpoint
29
Reotron –Plus
Preincubación con creatininasa
Bilirrubina (>78 µmol/L)
29
Triglicérido
Piccolo Xpress
(>3,64 mmol/L)
Bilirrubina (>237,2 µmol/L)
Triglicérido
29 Negativo
Pentra C200
(>3,64 mmol/L)
Acetaminofeno (66-199 µmol/L)
Positivo
30
Error no signicativo a
POCT Positivo
Inhibe la hidrólisis de creatinina a sarcosina
30
Pacientes de hemodiálisis
Negativa
Cambio en composición matriz sérica
35
Glucosa
Positivo
Urea (20-46 mmol/L)
concentraciones terapéuticas.
Preincubación con creatininasa.
Stat Sensor
DRI CHEM
10. BIBLIOGRAFÍA 1.
Nikolova Hristova I, Henry JB. Evaluación de la función renal, balance
6. Ramon F, Alsina MJ, Álvarez V, Biosca C,Bomed B, Bullich S etal. XXXIII Programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (suero) de la
de agua, electrolitos, equilibrio ácido-base y gases sanguíneos. En
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (2012). http://www.contcal.org/qcweb/Documents. (Acceso el 29-10-2013)
Henry JB. El Laboratorio en el diagnóstico clínico. Madrid: Marbán;
2005; p.165. 2. Montañés Bermúdez R, Bover Sanjuan J, Oliver Samper A, Ballarín Castán J A, Grácia García S. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del ltrado glomerular. Revista de Nefrología. 2010;
30; 185-94. 3. Srisawasdi P, Chaichanajarernkul U, Teerakanjana N, Vanavanan S, Kroll MH. Exogenous Interferences with Jaffe Crea tinine Assays: Addition of
Sodium Dodecyl Sulfate to Reagent Eliminates Bilirubin and Total Protein Interference with Jaffe Methods. J Clin Lab Anal. 2010; 24:123-33. 4.
Nikolova Hristova I, Henry JB. Intermediarios metabólicos, iones
inorgánicos y marcadores bioquímicoas del metabolismo del hueso. En Henry JB. El Laboratorio en el diagnóstico clínico. Madrid: Marbán;
2005; p.182. 5. Diez de Los Ríos Carrasco MJ, Montañés Bermúdez R, Sílvia Gràcia Garcia S. Estandarización de los procedimientos de medida de creatinina: estado actual. Rev Lab Clin. 2012; 5(2):87-101.
7.
Vaishya R, Arora S, Singh B, Mallika V. Modication of Jaffe`s kinetic
method decreases bilirubin interference: a preliminary report. Indian J. Clin. Biochem. 2010; 25: 64-6. 8. Perrazzi B, Angerosa M. Creatinina en sangre, calidad analitica e inuencia en la estimacion del índice del ltrado glomerular. Acta
Bioquim Clin Latinoam. vol 45 nº 2 La Plata abr/jun 2011. 9.
Wen-Sheng L, Yu-Ting C, Chih-Yu Y, Chih-Ching L, Kun-Hung T, Wu-
Chang Y el al. Serum Creatinine Determined by Jaffe, Enzymatic Method, and Isotope Dilution-Liquid Chromatography-Mass Spectrometry in Patients Under Hemodialysis. J. Clin. Lab. Anal. 2012; 26:206-14.
10. Peake M, Whiting M. Measurement of serum creatinine- current status and future goals. Clin Biochem Rev. 2006; 27: 173-84. 11. Skurup A, Dristensen T, Wennecke G. New creatinine sensor for point-of-care testing of creatinine meets the National Kidney Disease Education Program guidelines. Clin Chem Lab Med. 2008; 46: 3-8.
Documentos de la SEQC - junio 2014 • 41
12. Wei F, Cheng S, Korin Y, Reed E, Gjertson D, Ho C et al. Serum crea-
tinine detection by a conducting-polymer-based electrochemical sensor to identify allograft dysfunction. Anal Chem. 2012; 84: 7933-7. 13. Quon H, Grossman C, King RL, Putt M, Donaldson K, Kricka L et al.
Interference with the Jaffé method for creatinine following 5-aminolevulinic acid administration. Photodiagn. Photodyn. 2010; 7:268-74. 14. Greenberg N, Roberts WL, Bachmann LM, Wright EC, Dalton RN, Zakowski JJ et al. Specicity Character istics of 7 Commercial Creatinine
Measurement Procedures by Enzymatic an Jaffe Method Principles. Clin Chem. 2012; 58: 391-401. 15. Killorn E, Lim RK, Rieder M. Apparent Elevated Creatinine After Ingestion of Nitromethane: Interference With the Jaffe reaction. The Drug Monit. 2011; 33: 1-2. 16. Syal K, Srinivasan A, Banerjee D. Streptomicyn interference in Jaffe reaction-Possible false positive creatinine estimation in excessive dose exposure. Clin Biochem. 2012 Oct 31. 17. Haylor J, Vickers ME, Morcos SK. Interference of gadolinium-based
contrast agents with the measurement of serum creatinine by the Jaffe reaction. Brit J Radiol. 2009; 82: 438-9. 18. Darby D, So J, RussellJ, Monaghan PJ. Spuriously raised serum creatinine associated with an excipient present in an intravenous dexamethasone
formulation. Ann Clin Biochem. 2012; 49:292-4. 19. Pauwels S, Cassiman D, Vermeersch P. Evaluation of the interference by homogentisic acid and other organic acids on the enzymatic and Jaffe method creatinine assay. Clin Chem Lab Med. 2012; 50: 749-50. 20. Haase M, Haase-Fielitz A, Ratnaike S, Reade MC, Bagshaw SM,
Morgera S et al. N-Acetylcysteine does not artifactually lower plasma creatinine concentration. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23:1581-7. 21. Chromy V, Rozkosna K, Sedla P. Determination of serum creatinine by Jaffe method and how to calibrate to eliminate matrix interference
problems. Clin Chem Lab Med. 2008; 46: 1127-33. 22. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in currents methods for measurements of creatinine. Clin Chem.1991; 37: 695-700. 23. Kroll MH, Ellin RJ. Interference with clinical laboratory analyses. Clin
Chem.1994; 40(11) 1996-2005. 24. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in currents methods for measurements of creatinine. Clin Chem.1991; 37: 695-700.
42 • Documentos de la SEQC - junio 2014
25. Muros de Fuentes M, Leon Lopez C, Lopez de Lama MT. Interferencia por dobesilato de calcio II en la determinación de creatininio. Quim Clín 1991; 10 399-400. 26. Loken PR, Magera MJ, Introne W, Tortorelli S, Gavrilov D, Oglesbee D et al. Homogentisic acid interference in routine urine creatinine
determination. Mol Genet Metab. 2010; 100: 103-4. 27. Baqnoud MA, Reymond JP. Interference of metamizol (dipyrone) on the determination of creatinine with the Kodak dry chemistry slide comparison with the enzymatic method from Boehringer. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1993; 31; 757-67. 28. Harmoinen A, Sillanaukee P, Jokela H. Determination of creatinine in serum and urine by cation-exchange high-pressure liquid chromatogra-
phy. ClinChem. 1991; 37: 563-5. 29. Centre for Evidence-based Purchasing. Evaluation Report. Point of care tests for the measurement of blood creatinine. CEP 10042. National Health Service, UK; 2010.
30. Schnabl K, Bagherpoor S, Diker P, Cursio C, DuBois J, Yip P. Evaluation of the analytical performance of the Nova StatSensor creatinine meter and reagent strip technology for whole blood testing. Clin Biochem. 2010; 43: 1026-9. 31. Papadea C, Foster J, Grant S, Ballard S, Cate JC, Southgate M et al. Evaluation of the i- STAT Portable Clinical Analyzer for point-of-care blood testing in the intensive care units of a university children´s hos pital. Ann Clin Lab Sci. 2002; 32:231-43. 32. Dimeski G, Tilley V, Jones BW, Brown N. Which point-of-care creatinine analyser for radiology: direct comparison of the i-Stat and StatStrip creatinine methods with different sample types. Ann Clin Biochem. 2012 Oct 29. [Epub ahead of print]. 33. Saenger A, Lockwood C, Snozek C, Milz T, Karon B, Scott M et al. Catecholamine interference in rnzymatic creatinine assays. Clin Chem. 2009; 55: 1732-6. 34. Shephard MD. Point-of-Care Testing and Creatinine Measurement. Clin Biochem Rev. 2011;32: 109-14. 35. Straseski JA, Lyon M, Clarke W, Dubois J, Phelan L, Lyon AW. Investigating interferences of a whole-blood point-of-care creatinine analyzer: comparison to plasma enzymatic and denitive creatinine methods in
an acute-care setting. Clin Chem. 2011; 57:1566-73.
