Intervención Fonoaudiológica en el Paciente afásico. Rehabilitación La rehabilitación del paciente afásico implica un proceso, proceso, que va a tener ciertos contenidos claves, otros que son entendidos como ‘’minimos’’ al momento de planicar un plan terapéutico, por lo tanto existen pasos o conductos que hay que seuir y en otros casos requisitos que los pacientes tienes que afrontar! afrontar! "ara alunos profesionales el término intervención parte desde que yo reali#o mi plan terapéutico y lo voy a aplicar a mi paciente, para otros profesionales este proceso comien#a desde el momento en que yo eval$o! %on perspectivas distintas de cómo visuali#ar las cosas! &b'etivos enerales( )stos ob'etivos tienen que ser cumplidos en base a una serie de actividades que están orientadas al loro de estos! )n la medida que uno tiene un buen planteamiento de ob'etivo, uno puede aseurarse que lo que va a reali#ar va a tener un buen resultado más o menos de acuerdo a lo que uno espera, esto será positivo para nuestro paciente! •
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%atisfacer *ecesidades comunicativas básicas+superiores de forma multimodal ya sea en su carácter lin-stico como no lin-stico, orientado orientad o siempre a la funcionalidad! funcion alidad! ./eno ./eno que siempre pensar en las cosas que sean sinicativas para el paciente, debo siempre estimularlo con cosas que sean propias del contexto del paciente! 0ay que adaptarse a las necesidades de ellos! %iempre debemos enfocarnos a la 123! .el loro de los ob' serán a nivel familiar, social, laboral, etc 4daptación 4daptación psicosocial debe ser especica al momento de decidir si lo traba'aremos directamente directamente con el paciente, paciente, o incluiremos incluiremos a la familia en este proceso también!
1alidad de vida La profe 5ichelle lo ve más como un propósito, es a lo $ltimos que queremos llear y todas nuestras intervenciones siempre irán diriidas a eso! )s una aspecto extremadamente amplio!
Lo m-nimo que se espera %2)5"R) ver en /&6&% los planes terapéuticos es que los primeros dos ob'etivos enerales .satisfacer *1 básicas o superiores y la adaptación psicosocial7 se traba'en! )s muy dif-cil planicar ob'etivos espec-cos en una sola l-nea, que sean para calidad de vida! La adaptación psicosocial no se puede declarar ya que puede que yo no realice aluna actividad espec-ca en esa sesión terapéutica espec-ca! )s distinto planicar para una sesión que proramar o reali#ar un prorama terapéutico que a lo me'or quiero reali#ar en un mes, en tres meses o seis
meses o más! %i nos lleasen a decir que proramemos un plan terapéutico, para anarnos todos los porotos debemos preuntarle a la profesora que si este prorama será para una semana, un mes, tres meses, etc! %iempre nuestro plan tiene que estar enfocado en la 123888 *o olvidar! La 4%04 plantea que los ob'etivos importantes a considerar en el tratamiento desde un enfoque en el paciente afásico son los siuientes( Restablecer habilidades lin-sticas por medio del traba'o de todas las modalidades de la comunicación .principio de la multimodadlidad7! 3ortalecer las conductas y modalidades más preservadas para favorecer la comunicación, traba'ar también los factores que están más conservados, hay que potenciarlos o también los podemos utili#ar como un recurso para poder acceder a los factores que están más alterados! 1ompensar las dicultades haciendo uso de las estrateias entrenadas y de metodolo-a alternativa aumentativa! %e reere al mismo principio de la multimodalidad, si no se lora me'orando una función, se puede establecer técnicas que permiten me'orar esa función .%istemas de comunicación alternativo aumentativo7! )ntrenar a familiares y cuidadores en efectividad comunicativa! )sto puede ser nuestro fuerte! )s necesario para de'arles claro a los parientes como la ‘’sintomatoloia’’ de la afasia, ya que el afásico tiene una capacidad intelectual más o menos conservada, por lo tanto se da cuenta cuando lo discriminan, se burlan, etc! 3acilitar la enerali#ación de lo entrenado en distintos contextos, no hay que pensar que por que lo entremos en un box o consulta propia, el paciente lo va a usar afuera o con distintos comunicadores! )ducar al entorno y comunidad sobre la afasia!
Adaptación Psicosocial del Paciente. )ste esquema lo utili#an para explicar como se encuentra el proceso de la rehabilitación que vive un paciente y como lo tenemos que visuali#ar nosotros!
"re( 1omo era la vida antes que ocurriera el evento neurolóico! Lueo el estado del paciente va a depender de la severidad del cuadro y de la actividad que el paciente desempe9aba antes de tener el accidente! )l paciente va a sentir que la vida cambia y su entorno también! )n la medida que el paciente tena acceso a tratamiento y apoyo familiar, lorará salir de este estado y comen#ará el camino ::trote:: hasta llear hasta lo que ten-a antes de ocurrido el evento o lo más parecido posible! %iempre hay que de'ar entendido al paciente que nunca va a ser como antes, pero de forma discreta!
Contenidos del tratamiento: m-nimos ; puntos que siempre teno que poner en un plan terapéutico! <7 )nfoques terapéuticos( )l enfoque terapéutico lo podemos denir como quiero yo orientar el proceso de intervención terapéutica en términos de cómo va a afrontar ese paciente la intervención con el cl-nico +)nfoque directo )l cl-nico traba'a directamente con el paciente! =no espera que sea una atención individual, uno a uno, en un box, etc
+)nfoque indirecto )l cl-nico ya no participa tan activamente de la terapia si no que existe un co+terapeuta ya sea un familiar, un técnico, auxiliar, etc! >ue el propio paciente tena las herramientas de autoentrenarse!
=no recomienda que la terapia directa debiera aplicarse siempre, pero para poder aplicarla el paciente debe cumplir alunos requisitos! *o debe tener la consciencia comprometida, debe tener capacidad de atención, seuir instrucciones, etc! )l enfoque indirecto también uno lo deber-a aplicar a todos los pacientes, es un complemento! *o es loco pensar que el enfoque indirecto lo podemos utili#ar en personas con cuadros muy severos ya que hay veces que están tan comprometidos que yo como terapéutica no puedo hacer mucho, si yo puedo mane'ar la terapia indirectamente por medio de estas otras personas que lo acompa9an en la casa, con el n de que lo tenan activo! ?7 5odalidad terapéutica( La modalidad se reere a cómo vamos a distribuir la orani#ación de la sesiones, de acuerdo a eso pueden ser de dos formas(
+5odalidad individual =no se sienta solo con el paciente a traba'ar! .la profe nombra en enfoque directo @ modalidad individual7
+5odalidad rupal Aarios pacientes que están traba'ando con el cl-nico .la profe nombra enfoque directo @ modalidad rupal7
)stas modalidades dependen exclusivamente de las caracter-sticas de los pacientes! La modalidad individual se recomienda para todos los pacientes que cumplan los requisitos del enfoque directo! La rupal se recomienda para la enerali#ación de conductas! *o se utili#a desde una primera instancia y es una buena instancia ya que los pacientes se hacen amios y proporciona una buena estimulación afectiva! B7 )strateias de intervención( +Reactivación 2mplica me'orar la función deciente, apuntas a ciertas bases neurolóicas establecidas y tiene distintos enfoques los cuales son la electroestimulación manética transcraneana .se ponen electrodos en el cráneo y a través de la electroestimulación se pueden hacer estudios acerca de la función cerebral7, 3armacoterapia .se a probado en afasia y han tenido resultados en alunos tipos de afasia7 y la terapia conductual .nosotros traba'ar con herramientas directas para me'orar las funciones de los pacientes7
+1ompensación 2mplica me'orar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades conservadas .no verbales7! La bater-a de herramientas vinculadas con la comunicación 44 pasan a ser más compensatorias!
0ay re reali#ar matices en relación a las estrateias ya que por e'emplo el pacin board es una estrateia de compensación pero también a lo laro de la practica en la terapia pasa a ser de reactivación ya que me'ora la función deciente! Ceneralmente uno ocupa ambas estrateias, va a depender del tipo de actividad que dise9emos! D7 "rincipios /erapéuticos( 0ay ciertos principios que se han denido en la literatura que se consideran básicos para poder entender como es el traba'o con el paciente afásico! )stos principios son( •
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La interacción /iene que ver con poder restablecer la interacción diádica que se da con los comunicadores! 1ada iniciativa tiene que estar enfocada para favorecer esta interacción!
)l contexto extralin-stico =tilice todo lo que pueda estar en su entrono que pueda ayudar a favorecer esta comunicación, no hay que centrarse solo en lo lin-sticos si no que también en los factores que
están fuera del lenua'e! •
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)st-mulos personali#ados 4veriuar sobre sus intereses, sus hobbies, etc! %era mucho mas motivante para el paciente traba'ar con est-mulos que son de su usto!
1onsiderar habilidades conservadas *o centrarse solo en los defectos! =tili#ar estas habilidades y enancharse del paciente
1omunicación 5ultimodal )s una herramienta efectiva! )s la utili#ación de estos, dibu'os, etc! 1omunicación no verbal!
)xactitud comunicativa 4 nosotros nos va a interesar que el paciente hable, que tena una exactitud comunicativa, siempre 'arnos en eso! %i el paciente me da una clave y le entiendo, debo responderle y potenciar las habilidades!
Cenerali#ación de conductas 0ay que enerar estrateias para poder sacar al paciente del box y ver como se desenvuelve en los otros contextos!
5edio ambiente
)s modicable, tiene barreras y facilitadores!
;7 "rocedimientos terapéuticos .para confeccionar planes de tratamiento7 + %elección de pacientes + 1ontenidos de la terapia + 2ntervención de los /rastornos asociados + "lanicación terapéutica + Reistro del tratamiento %elección de pacientes 6e'ar reistrado cuáles son las conductas m-nimas que uno considera al minuto de establecer si efectivamente el paciente es candidato a la intervención o n o, para un enfoque directo! 5-nimo uno espera que el paciente cumpla con unos requisitos para acceder a ese tipo de intervención, de lo contrario el paciente puede ser candidato a un enfoque indirecto y enerar estrateias hasta que se estabilice y lueo pueda cumplir con los requisitos para afrontar esa necesidad de rehabilitación directa!
La atención cumple un rol importante, ver el estado de viilia! E para la comprensión de instrucciones, la mayor-a de los pacientes va a tener dicultades en este aspecto, pero uno pide alo simple, si no es a nivel verbal puede ser a través de estos o al$n tipo de estrateia no verbal!
>ue el paciente lore imitar cosas sencillas como los estos, pueden tener apraxias motoras! >ue puedan establecer al$n pareo de objetos .puede ser un requisito para considerar la terapia7, )'( si uno pone dos láminas donde apare#ca un auto y un lápi# y le muestro una tercera lámina ya sea de un lápi# o un auto, que el paciente sea capa# de parearla con la correcta o iualF se puede aumentar la comple'idad, aumentando el n$mero de est-mulos distractores! 6ependiendo el paciente a veces puede ser más $ til utili#ar solo láminas sencillas, pero bien delimitadas para no crear distraccionesF o en otros pacientes va a ser más $til la utili#ación de ob'etos, y que los toque para crear otras v-as de entrada de información como la táctil! /ambién es importante considerar que el paciente este estable medicamente! Ea que su conducta o estado de consciencia puede estar afectado por al$n medicamento que esté tomando por e'emplo! E siempre ver el estado motivacional de ese paciente, la estabilidad emocional! )s muy com$n que si no hay un trastorno severo y el paciente se está dando cuenta del trastorno que está su friendo, no hay anosonosia, el paciente este muy deprimido y caia en depresión! )s importante para el tratamiento que el paciente este motivado y tena anas de traba'ar! 1ontenidos del tratamiento 6eben estar basados a las necesidades comunicativas de cada paciente! G)l ob'etivo espec-co eneralmente está relacionado con el contenido de traba'o! )'( %i se quiere lorar en el paciente una escritura funcional, el contenido va a ser la escritura!
2ntervención de los trastornos asociados /omar en consideración la cognición, ya que el lenua'e es parte de ella! 0ay que evaluar la conición del pacienteF no necesariamente con pruebas tradicionales! "or e'emplo si quiero evaluar memoria de laro pla#o, uno le dice al paciente H%e acuerda del nombre de los $ltimos B presidentes de chileIJ, el paciente debe responder de manera verbal, por lo tanto se u tili#a el lenua'e! "or lo que en un paciente afásico no podemos utili#arlo, ya que tiene un defecto del lenua'e y no nos va a poder responder d manera correcta! La ran mayor-a de las exploraciones conitivas se hacen a través de lenua'e, por lo tanto uno tiene que ineniárselas para obtener esa información sin usar tanto el lenua'e! 0ay pruebas de valoración conitiva, la más utili#ada es el test de matrices proresivas coloreadas de RavenF que es una lámina donde se le saca un peda#o, y el paciente debe eleir cual es la que falta! =tili#ando poca mediación del lenua'e!
/rastornos de habla y de otras funciones no verbales, es otro tema que también debemos evaluar! "or e'emplo el esto, ver si el paciente lo comprende y lora expresarlo! Aer si al hablar lora hacerlo con un buen nivel de inteliibilidad o no, pudiendo tener una disartria o apraxia del habla asociada! /odos estos trastornos se deben 'erarqui#ar! "lanicación de las sesiones 4 partir de indicadores de frecuencia, duración y estructura! + 3recuencia( Rehabilitar de la manera más temprana e intensa posible al menos durante los primeros veces! )n 41A lo ideal es los primeros B meses, unas K horas a la semana! "ensando en el periodo de recuperación espontanea, donde el paciente tiene más capacidad de HestirarJ sus me'or-as! + 6uración( Aa a depender de las capacidades conitivas del paciente! %2 el paciente se fatia la sesión va a ser más corta! 3onasa dice que la sesión debiese ser B minutos! )n cambio en los centros privados puede varias de D; minutos a < hora! Las terapias rupales tienden a ser más laras, de < hora y media aprox!
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)structura( %e recomienda a partir con e'ercicio de comple'idad ba'a .para conectarse y enanchar al paciente en la terapia7, en la mitad de la sesión se haa alo de comple'idad alta, y al nali#ar la sesión se termine con comple'idad ba'a para que as- el paciente se sienta empoderado y motivado para la siuiente sesión!
Reistro de tratamiento )s fundamental, ir reistrando las conductas del paciente! Los est-mulos, tipos de respuesta y la valori#ación de ellas, apoyos que se les entreó, etc! y astener un reistro del rendimiento del pacienteF por lo tanto debe ir asociado a un criterio de rendimiento, para poder establecer el momento en que se debe aumentar la comple'idad! Ceneralmente los criterios de rendimiento en afasia van desde un M a un KN! E eso va a depender del paciente y la comple'idad de la tarea que uno eli'a! =no debe llear con las actividades planicadas, con los est-mulos claros y con los apoyos establecidos .que el paciente vaya teniendo las ayudas necesarias para ir adquiriendo el conocimiento7! )ste reistro de avance nos va a permitir validar nuestra acción terapéutica, modicar y replantearse las actividadesF para ir valorando la ecacia de la rehabilitación!
"R&CR454 /)R4")=/21&
Los siuientes componentes m-nimos a tener en el prorama terapéutico( + bjetivos: Cenerales y espec-cos .diferenciar que va a ser estru ctura y función, que se va a considerar actividad o participación7! G%i en un prorama no ponen la actividad uno debe poner ob'etivo operacional, para especicar el procedimiento que se va a llevar a cabo7! ! Criterios de rendimiento ! Actividad ! "st#mulos + $%todos de interacción( 3orma a través del cual una actividad va a exiir que el paciente se identique con un rol activo en la comunicación! Aa a ser el que produce el cambio en la relación comunicativa con el paciente! Los métodos de interacción son dos( Oásico, que se va a ocupar en personas que recién están inresando a terapia y en las que tenan trastornos más severos! /iene dos subitems( + Respondedor( Relación comunicativa unilateral, donde yo le preunto alo al paciente y él responde o muestra alo! + 2niciador( 1uando se le dice al paciente que él h aa cosas, frente a las cuales uno va a responder! %uperior, se va a ocupar en pacientes que están me'or o que lleven más tiempo en rehabilitación! 1uando se presenta una actividad un poco más cercana a la naturalidad de la comple'idad comunicativa, y se comien#a a intercalar los roles, donde a veces se le pide al paciente que sea emisor y otras veces de receptor! )'( Role playin! G0ay que tener claro para cada actividad, cual es el método de interacción que estásubyaciendo en ella de manera más importante! )sto se puede declarar solamente para la actividad, o también en términos enerales .que durante la rehabilitación se va a utili#ar tantos métodos de interacción superiores, de tal tipo, y tantos de interacciónbásica y de qué tipo7! Refuer#os( 3rente a lo que el paciente haa debemos valorar si es correcto o incorrectoF si es incorrecto hay que enerar un apoyo .tener un plan b7 ya sea repitiendo el est-mulo, proporcionar cierto tipo de ayuda o modelar la respuesta deseada! E si es correcto hay que retroalimentarlo simplemente con una palabra de aliento .H5uy bien, siamos con la siuienteJ7 acompa9ada de estos por si el paciente no comprende!
)A26)*124 1L2*214 %&OR) L4 )3)1/2A2646 6)L /R4/452)*/&
1ochraneP 4rupación de medicina basada en la evidencia más importante en el mundo de la salud! >ue cada cierto tiempo hace revisiones sobre las prácticas cl-nicas, y emite un 'uicio .dice, de acuerdo a la evidencia, que efectivamente tal cosa está sirviendo o no7! %i uno está avalado por la 1ochrane es muy bueno! "ermiten cuestionarnos la metodolo-a de nuestros traba'os para medir la rehabilitación de nuestros pacientes! )l desarrollo de nuestra disciplina .fonoaudiolo-a7 es menor! Ea que la evidencia a$n contin$a siendo, para las prácticas de rehabilitación de afasia, no concluyente! )sto quiere decir que existen estudios que dicen que s- sirve y otros que dicen que no sirve! )xisten cr-ticas sobre las metodolo-as utili#adas! *o tenemos evidencia sólida de buena calidad que nos dia con seuridad si nuest ra práctica sirve o no! La ética 'uea un rol importante en relación a qué práctica va a ser me'or y cual podemos utili#ar para nuestros pacientes! 4"R&Q25412&* /)R4"=/214 "roramas formales(
! &ratamientos basados en los impedimentos ling'#sticos "structura ( Función. "ara me'orar la expresión verbal( 1ontrol Aoluntario de "roducciones 2nvoluntarias 1A"2( %e traba'a principalmente para pacientes que presentan estereotipas verbales! /ratamiento para la "erseveración 4fásica /"4(
/ambién son para personas que repiten est-mulos, y el ob'etivo es erradicar esa repetición! "rorama de "roducción %intáctica en la 4fasia ""%4( )l prorama va por estad-os! Lorar estructuración de enunciados!
"ara me'orar la expresión *& verbal( /erapia de acción visual /4A ."ermite traba'ar con el paciente a través del esto7 %e ocupa en pacientes con afasias severas! "rorama de dibu'o comunicativo "61( %e traba'a a través del dibu'o básico! 5uchas veces se u tili#a la mano no dominante, y los pacientes llean a dibu'ar hasta me'or de como lo hac-an antes! /erapia con anaramas, copia y recuerdo /41R( 4sociar imáenes visuales con conceptos, lueo poder copiarlo, para nalmente evocarlos aspectos desde el punto de vista verbal! 144( %istema que se utili#a para comunicar cada acción que el paciente quiera hacer, por lo tanto es de suma importancia el traba'o con esta 1omunicación alternativa aumentativa! "ara me'orar la comprensión auditiva( /ratamiento para la afasia de ernicSe /4 )nfoque conitivo para incrementar la comprensión auditiva )1214( =tili#ar estrateias conitivas para ir me'orando o reactivando el reconocimiento auditivo, a nivel de palabras y también a nivel de frases y oraciones .mas avan#ado7!
! &ratamientos basados en la Actividad ( Participación.
/ratamientos basados en enfoque multimodal( 144 /4A "41) ."romotin4phasics1ommunication)fecctiveness7 "romoviendo la efectividad comunicativa en la afasia( =tili#a métodos de interacción superior! )s un prorama complicado, pero se peuden reali#ar adaptaciones del "41), o utili#ar partes de él! "romover la comunicación al máximo de distintas modalidades! )ntrenamiento a cuidadores( 1onversational coachin %upported1ommunication2ntervention %12
/ratamiento pramático %cript .planillas de actividades para traba'ar comunicaciónF se ensayan rutinas, como la rutina de saludo por e'emplo7!
/R4/452)*/& 34R541&L&C21& E 434%24 43*3 .afasias no Tuentes7( /erapia dopaminérica( Oromocriptina .ayudan a producir mayor expresión oral, aumentan la cantidad de palabras7
433 .afasias Tuentes7( =tili#ación de aente colinérico Calantamina o "iracetam!
G1onversarlo siempre con el médico tratante e ir probando de acuerdo al paciente!
1onclusión La rehabilitación de la afasia es un proceso comple'o a laro pla#o que tiene por ob'etivo satisfacer las necesidades comunicativas!
