C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1.
Definisi Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan. (Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif. (McCloskey & Bulechek, 1994).
2.
Tipe Intervensi Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter. a. Intervensi Perawat Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien”. (Bulechek & McCloskey, 1994). Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – – hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri. Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri.
Namun demikian berdasarkan undang – – undang praktik keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari – – hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik keperawatan. b. Intervensi Dokter Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan perawat
menyelesaikan
1994). Memberikan
instruksi
medikasi,
tertulis
dokter.
mengimplementasikan mengimplementasi kan
(Bulechek suatu
&
McCloskey,
prosedur
invasif,
mengganti balutan, dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh-contoh dari intervensi tersebut. Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhusukan pendekatan tindakan. Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat-obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.
c. Intervensi Kolaboratif Intervensi
kolaboratif
adalah
terapi
yang
membutuhkan
pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan. Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi
intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.
3.
Pemilihan Intervensi Keperawatan a. Karakter diagnosa keperawatan
1) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan dengan tabel diagnostik.
2) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor – faktor resiko, yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan “Faktor resiko”. b. Hasil yang diharapkan Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi keefektifan intervensi. c. Dasar riset
1) Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan masalah klien.
2) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan linkungan klinis yang serupa. d. Kemungkinan untuk dikerjakan
1) Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh profesional kesehatan lain.
2) Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya?
3) Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik? e. Penerimaan klien
1) Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai perawatan kesehatan klien.
2) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual. 3) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut. f.
Kompetensi dari perawat
1) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi. 2) Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan intervensi.
3) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan sumber perawatan kesehatan.
4.
Syarat Intervensi a. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu. b. Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia. c. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien. d. Sesuai dengan terapi lain. e. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari ilmu pengetahuan yang relevan. f.
Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara bagian, asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.
5.
Langkah – Langkah Pembuatan Intervensi
a. Menentukan Prioritas Secara realistis perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian klien
sebagai
individu,
prioritas kelompok
keluarga
dan
masyarakat.
diagnosa keperawatan
Dengan
mengidentifikasi
dan masalah kolaboratif,
perawat
dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan. Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang
penting.
1) Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap keaadaan fungsi status kesehatan klien
2) Diagnosa yang penting adalah diagnosa keperawatan dimana intervensi dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi kesehatan klien Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan Hirarki Abraham Maslow. Hirarki “Maslow” (1943) menjelaskan kebutuhan manusia ada 5 tahap yaitu : a) Fisiologis b) Rasa aman dan nyaman c) Sosial d) Harga diri e) Aktualisasi diri
b. Penetapan Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan
klien
dan
tujuan
keperawatan
adalah
standar
atau
ukuran
yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Diagnosa
keperawatan
yang dipertimbangkansebagai
mengidentifikasi suatu
respon
masalah
bagi
aktual klien.
dan
resiko
Misalnya,
diagnosa keperawatan, Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan
adanya
kesukaran
klien
untuk
mengunyah
makanan,menandakan bahwa status nutrisi klien kurang dari optimal. Diagnosa tersebut menandakan bahwa peningkatan nutrisi diperlukan.
c. Penulisan Kriteria Hasil 1) Berfokus pada klien
S
= Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau).
A
= Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
T
= Time (Tujuan keperawatan).
2) Singkat dan Jelas Dengan menggunakan kata-kata singkat dan jelas pada criteria hasil,maka akan mempermudahkan perawat untukmengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan. Oleh karena itu dalam menuliskan criteria hasil perlu membatasi katakata “klien akan” pada awal kalimat.
3) Dapat diobservasi dan diukur Outcomes yang dapat diobservasidan diukur meliputi pertanyaan “apa” dan “sejauh mana”.
Measurable
(dapat
diukur)
adalah
suatu
kata
kerja
yang menjelaskan prilaku klien atau keluarga yang anda harapkan akan terjadi jika tujuan telah tercapai.
4) Ada Batasan Waktu Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2 : a)
J ang ka
panjang :
suatu
tujuan
yang
diharapkan
dapat
dicapai
dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1 bulan. b)
J ang ka pendek : suatu tujuan yang diharapkan biasa tercapai dalam waktu
yang singkat, biasanya kurang dari 1 minggu.
5) Realistis Kriteria hasil harus biasa dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi: biaya, peralatan, fasilitas, tingakt pengetahuan, affek emosi dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu bahan pertimbangan dalam penysunan outcomes.
6) Ditentukan oleh perawat dan klien Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam interveni.Misalnya pada waktu interview, perawat mempelajari apa yang bisa dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama, sehingga muncul diagnosa keperawatan. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan rencana tindakan untuk memvalidasi.
d. Manifestasi Terhadap Respon Manusia
Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai
tujuan
Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh)
1) Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien.
2) Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional)
3) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran
4) Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi Ciri-ciri keberhasilan a). Berhubungan dengan tujuan b). Bersifat khusus dan konkrit c). Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain d). Dinyatakan dengan istilah yang positif.
e. Menetapkan intervensi Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan di berikan kepada klien.
f. Menuliskan
dan
mendokumentasikan
perencanaan
asuhan
keperawatan
Mendokumentasikan perlu di lakukan sebagai bukti dan juga dapat di gunakan sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan lain
di
kemudian
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut.
1) Memekai tenaga kerja yang tepat 2) Dapat memodifikasikan 3) Bersifat spesifik
Siapa yang akan akan melakukan
Apa yang akan di lakukan
hari.
Dimana dilakukan
Kapan dilakukan
Bagaimana melakukan
D. IMPLEMENTASI Implementasi
adalah
tahap
ketika
perawat
mengaplikasikan
rencana
asuhan
keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi. Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan klien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat berusaha menyimpulkan data yang dihubungkan dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat-klien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan. Langkah selanjutnya adalah menyimpulkan hasil pelaksanaan intervensi keperawatan tersebut.
1.
Panduan implementasi keperawatan a. Pelaksanaan tindakan konsisten dengan rencana dan terjadi setelah validasi rencana b. Ketrampilan interpersonal,intelektual,dan teknis dilaksanakan secara kompetren dan efisien di lingkungan yang sesuai
c. Keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi. d. Dokumentasi tindakan dan respon klien dicantumkan dalam catatan perawat kesehatan dan rencana perawatan
2. Tipe Implementasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: a. Cognitive implementations meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan
kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. b. Interpersonal implementations meliputi
koordinasi
komunikasi
terapeutik,
kegiatan-kegiatan, menetapkan
meningkatkan
jadwal
personal,
pelayanan,
menciptakan
pengungkapan
perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. c. Technical implementations meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lainlain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan , antara lain:
1) Independent implementations adalah
implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien
dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2) Interdependen/ Collaborative implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
3. Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: a. Pada tahap persiapan. 1). Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri. 2). Memahami rencana keperawatan secara baik. 3). Menguasai keterampilan teknis keperawatan. 4). Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. 5). Mengetahui sumber daya yang diperlukan. 6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. 7). Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. 8). Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. 9) M enampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada tahap pelaksanaan. 1). Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. 2). Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3). Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. 4). Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
. Pada tahap terminasi. 1). Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. 2). Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 3). Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. 4). Lakukan pendokumentasian.
4. Pendekatan Tindakan Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: a. Individualitas
klien,
dengan
mengkomunikasikan
makna
dasar
dari
suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan. b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. f.
Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
5. Prinsip Implementasi Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan et al,. 1995) adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan respons klien.
(Kozier
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. f.
Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. i. Bersifat holistik. j. Kerjasama dengan profesi lain. k. Melakukan dokumentasi
6. Metode Implementasi a. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS) adalah aktivitas yang biasanya dilakukan sepanjang hari/ normal, aktivitas tersebut mencakup: ambulasi, makan, berpakaian, mandi,menyikat gigi,dan berhias.Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer, permanen, Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara mandiri
menyelesaikansemua
AKS,Sementara
terus
beralih
melewati
periode
pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk menyelesaikan AKS.
b. Konseling Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog
c. Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus kesehatannya.
d. Memberikan asuhan keperawatan langsung Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan.
E. 1.
EVALUASI KEPERAWATAN
Definisi Evaluasi Merupakan pernyataan kesimpulan yang menunjukkan tujuan dan memberikan indikator kualitas dan ketepatan perawatan yang menghasilkan hasil pasien yang positif. Standar perawatan pasien dapat digunakan oleh perawat pelaksana untuk referensi bila merawat pasien yang dirawat dirumah sakit ; perawat primer, manajer kasus, kepala ruangan, atau spesialis klinis dapat menggunakannya sebagai pedoman untuk rencana perawatan pasien/pendidikan keluarga; administrator, manajer perawat dan staf quality assurance harus mengetahui nilai pentingnya dalam menjamin kualitas dan ketepatan perawatan. Hal ini harus membuktikannya menjadi alat penting penelitian untuk peserta didik perawat , memberikan pandangan ringkas tentang standar perawatan yang berhubungan dengan kondisi pasien khusus. Juga harus bermanfaat untuk perawat yang berhubungan dengan klien diluar rumah sakit perawatan akut, termasuk perawat trampil dan fasilitas perawatan luas, serta perawat kesehatan masyarakat, perawat kesehatan dirumah, dan siapa saja yang menggunakan rencana pulang, tinjauan penggunaan, jaminan mutu, penuluhan pasien, dan administrasi pelayanan pasien rawat jalan. Edukator pengembangan staf harus mengetahui standar yang membantu dalam identifikasi masalah kinerja keperawatan yang teratasi melalui pengalaman pendidikan terencana. Evaluasijuga dapat dikatakan sebagai pembandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan sebagai proses yang disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang diidentifikasi atau standar sebelumnya. Serta Dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan, terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga dan perawat tenaga kesehatan professional lainnya menentukan Wilkinson (2007): a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai b. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap kontak perawat dengan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi kontak yang ditentukan oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya adalah pada saat pasien baru datang dari ruang bedah maka perawat akan mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin evaluasi akan dilakukan setiap 4 jam dan seterusnya.
Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada langkah yang sebelumnya dilakukan. Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan kegiatan pengkajian. Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang membedakan adalah kapan dikumpulkan dan bagaimana dilakukan. Pada tahap pengkajian, perawat menggunakan data untuk membuat diagnosa keperawatan sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk mengkaji efek dari asuhan keperawatan terhadap diagnosa keperawatan. Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi bukan berarti akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus yang baru. Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat membandingkan respon pasien terhadap outcome yang telah direncanakan dan menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan keperawatan.
2.
Fungsi Evaluasi Standar perawatan pasien diberikan untuk meningkatkan kontinuitas, konsistensi, dan kualitas perawatan dan untuk meningkatkan pemberian perawatan yang aman, efektif, dan tepat dengan menuntun perawat dalam mengimplementasikan proses keperawatan dengan menggunakan diagnosa keperawatan dan memberikan alat untuk mengevaluasi hasil perawatan pasien. Adapun beberapa fungsi evaluasi yaitu : a. Menentukan perkembangan kesehatan pasien b. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas. c. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. d. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu. e. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab. f.
Membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
g. Tahap akhir dari proses keperawatan. h. Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak. i.
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
j.
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk
masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat akan :
1) Mengkaji status klien 2) Membandingkan respon ini pada criteria hasil 3) Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil. 3.
Kriteria Evaluasi a. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah optimal. b. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau bernilaidari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif. c. Responsivitas:
yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap pemanfaatan suatu sumber daya.
4.
Tehnik Evaluasi a. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :
1)
Persiapan Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2)
Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3)
Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a) Fokus wawancara adalah klien b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f)
Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4)
Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui
kapan
wawancara
dan
tujuan
dari
wawancara
pada
awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a)
Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b)
Memberikan
kesempatan
kepada
klien
untuk
menyampaikan
keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas c)
Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
d)
Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e)
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f)
Tidak bersifat menggurui
g)
Memperhatikan pesan yang disampaikan
h)
Mengurangi hambatan-hambatan
i)
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
b.
j)
Menghindari adanya interupsi
k)
Mendengarkan penuh dengan perasaan
l)
Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Pengamatan/observasi Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1)
Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit”. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2)
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3)
Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c.
5.
Studi Dokumentasi
Komponen Evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986, hlm.
229-230) : a. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
1) Kriteria Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi. Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku ( behaviour ) sebagaiman disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi.
2) Standar Praktik Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik keperawatan
secara
luas.
Standar
tersebut
menyatakan
hal
yang
harus
dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
3) Pertanyaan Evaluatif
Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluative ( evaluative questions ) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi : a) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien? b) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien? c) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan? d) Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan? e) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan? b.
Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi. Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data? Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi. c. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar. Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan. d.
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah
menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubhan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam
menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin. e.
Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang
sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.
6.
Jenis Evaluasi a. Evaluasi formatif (proses) Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing. b. Evaluasi Sumatif (hasil) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.
7.
Tujuan Evaluasi Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu
untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi : a.
Pernyataan evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
b. Pernyataan evaluasi sumatif Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa statuskesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan 8. Format Evaluasi Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama, nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat: a. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci. b.
Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER: S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil. A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien. I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi
c. Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum. Pedoman Pendokumentasian Evaluasi Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
9. Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan: a) Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan. b) Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. c) Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga. d) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
10. Mengukur Pencapaian Tujuan Mengukur pencapaian tujuan, meliputi: a.
Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
1)
Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).
2) b.
Kertas dan pensil.
Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
c. d.
1)
Observasi secara langsung.
2)
Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh klien. Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
11. Hasil Evaluasi a.
Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
b.
Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.
c.
Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Daftar Pustaka S umber B uku: Asmadi. ( 2008 ), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC Bulechek, Gloria M.(2013), Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth edition. USA: Elsevier. Christean, J.P. (1996). Proses keperawatan Aplikasi Model Konseptual. Jakarta: EGC.
Heather, T. Herdman.(2015), Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC Iyer, Patricia dan Camp, Nancy (2005), Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta: EGC. Martin, Susan dkk (1998), Standar Perawatan Pasien: Proses Keperawatan Diagnosis dan Evaluasi, Jakarta: EGC Moorhead, Sue. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). USA; Elsevier.
Nurarif, Amin Hida. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkn Diagnosa Medis & NANDA, NIC-NOC. Yogyakarta: Mediation Publishing Nurjanah, Intansari.2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Jogjakarta: MocoMedia Nursalam.2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik .Jakarta: Salemba Medika
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental : Konsep, Proses, dan Praktik, Volume. Jakarta: EGC
Tucker Martin Susan, 1993, Standar perawatan pasien : Proses keperawatan , diagnosis, dan evaluasi. Vol. 4, Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC. Halaman 422
Wilkinson, Judith (2007), Diagnosis Keperawatan: Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC
S umber Internet http://www.kompasiana.com/detra18/dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-keperawatanimplementasi-dan-evaluasi_551ff2d98133113b719de1be Diakses pada tanggal 12 februari pukul 17:30
