1
PENGKAJIAN FISIK Defenisi Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara terutama dengan menggunakan inspeksi/observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk perkusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian system tubuh. Seperti pada pengkajian riwayat kesehatan, objektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik.
Tujuan Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah memperoleh informasi yang akurat tentang keadaan fisik pasien.
Persiapan Alat 1. Pita Ukur
10. Spekulum hidung
2. Sumber cahaya yang terang
11. Sarung tangan
3. Kapas lidi
12. Bengkok/tempat sampah
4. Kartu snellen
13. Palu perkusi
5. Mistar
14. 2 buah peniti
6. Otoskop
15. Stetoskop
7. Garpu tala
16. Tensimeter
8. Senter/Penlight
17. Tirai
9. Spatel lidah
PENILAIAN KETERAMPILAN PENGKAJIAN FISIK Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No.
ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN
Keluarga dan klien diberitahukan tentang prosedur yang akan dilakukan
1
Jaga suhu ruangan dan pencahayaan
Jaga privasi klien
Siapkan alat dan dekatkan ke klien
PEMERIKSAAN KEPALA Inspeksi bentuk dan kesimetrisan 2
Perhatikan kontrol kepala dan postur kepala
Evaluasi rentang gerak kepala
Palpasi tengkorak akan adanya nodus dan pembengkakan yang nyata
PEMERIKSAAN LEHER
Cuci tangan
Inspeksi dan palpasi leher
Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang
3
Tiroid : perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nodul, rasakan ismus naik ketika menelan
Arteri carotis : palpasi di kedua sisi
Check List 0
1
2
2
PEMERIKSAAN MATA
Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi
Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan
4
membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi
Kaji reflex pupil
Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati Amat i refleksi pada tiap-tiap pupil
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TELINGA
Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna
5
Observasi tanda umum pinna
Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus
Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas)
Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang
Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop
Kaji pendengaran Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang
mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT
Perhatikan struktur wajah klien (kesimetr isan, deformitas, inflamasi)
Hidung
Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung
Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi
Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan
6.
Inspeksi keadaan sinus maksilaris
Mulut
Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi )
Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata)
Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah)
Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak)
Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan)
Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, e ksudat)
Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS 7
Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas
Uji adanya perkembangan dysplasia panggul
2
PEMERIKSAAN MATA
Inspeksi kelopak mata terhadap warna, pembengkakkan, rabas dan lesi
Periksa pelupuk mata ke bawah ketika klien melihat ke atas dengan
4
membalikkan kelopak mata ke atas dengan kapas lidi
Kaji reflex pupil
Kaji adanya strabismus dengan menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari jarak 40,5 cm. Amati Amat i refleksi pada tiap-tiap pupil
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TELINGA
Inspeksi kesejajaran pinna : ukur tinggi pinna dengan garis imajiner dari orbit luar ke oksipital tengkorak, ukur sudut pinna dengan menarik garis perpendicular dari garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna
5
Observasi tanda umum pinna
Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus
Inspeksi hygiene (bau, warna, rabas)
Inspeksi posisi gendang telinga, tarik pinna ke atas dan ke belakang
Periksa struktur luar kanal dan telinga tengah dengan oftolmoskop
Kaji pendengaran Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada lubang
mastoid sampai klien tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan garpu tala ke lubang telinga perawat dan pastikan apakah masih terdengar bunyi atau tidak Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HIDUNG DAN MULUT
Perhatikan struktur wajah klien (kesimetr isan, deformitas, inflamasi)
Hidung
Inspeksi bentuk hidung dari luar, perhatikan gerakan cuping hidung
Tengadahkan kepala klien ke belakang, dorong ujung hidung ke atas dan sinari lubang hidung dengan penlight, periksa adanya septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar melalui perforasi
Inspeksi keadaaan mukosa hidung. Perhatikan apakah ada deviasi dan perforasi, sekresi mukosa (meradang/pucat atau agak keabuan dan membengkak), sekresi (purulen, berdarah atau cair), perdarahan, obstruksi, nyeri fraktur dan pembengkakkan
6.
Inspeksi keadaan sinus maksilaris
Mulut
Perhatikan bibir (simetris, warna, tekstur, lesi )
Inspeksi gigi klien (jumlah, letak, perubahan warna yang nyata)
Inspeksi lidah (kering atau tidak, tekstur, warna, lesi, massa, kemampuan menggerakkan lidah)
Inspeksi palatum (warna, terbelah atau tidak, terdapat perforasi atau tidak)
Inspeksi epiglotis (warna, pembengkakkan)
Inspeksi tonsil (ukuran, warna, peradangan, e ksudat)
Inspeksi oropharing (warna, peradangan, ulserasi dan perdarahan)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS 7
Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, dan mobilitas
Uji adanya perkembangan dysplasia panggul
3
Kaji bentuk tulang
Ukur jarak antara lutut ketika berdiri dengan maleolus bila klien berdiri dengan kedua lutut merapat
Inspeksi gaya berjalan
Uji kekuatan Lengan : dengan meminta klien mengangkat tangan sambil
melawan tekanan dari tangan perawat Telapak tangan : dengan meremas jari perawat sekeras mungkin Kaki : dengan meminta klien duduk dengan kaki menggantung,
lanjutkan seperti pada tangan Telapak kaki : dengan meminta klien memfleksikan plantar,
dorong telapak kaki kearah lantai sambil menekan telapak kaki
PEMERIKSAAN REFLEKS EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien dapat duduk dengan kaki yang dibiarkan menggantung bebas)
Bisep : fleksikan lengan bawah klien. Letakkan ibu jari anda di atas ruang antecubiti dan ketuk dengan palu reflex
Trisep : Tekuk lengan klien pada siku sambil menopang lengan bawah. Ketuk tendon trisep di atas siku
8
Ulnar : lengan bawah semi fleksi dan semi pronasi. Kemudian diketuk pada prosesus stiloideus dari ulna
Patella : klien duduk di atas meja dengan kaki menggantung, ketuk bagian bawah lutut tepat di bawah patella
Achilles : klien duduk di atas meja dengan tungkai fleksi dan topang kaki dengan pelan. Ketok tendon Achilles
Kresmaterik : gores paha bagian dalam atas
PEMERIKSAAN DADA
Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)
Dada : inspeksi bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara, rasio anterior posterior : lateral, krepitasi, garis/batas dada
9
Paru-paru : frekuensi napas, irama, tipe respirasi, kecepatan dan kedalaman, suara napas, fremitus suara
Jantung : apeks, frekuensi jantung, intensitas irama jantung, suara jantung S1 dan S2, murmur, thrill sianosis persisten
Lakukan perkusi pada daerah jantung
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur terlentang di atas tempat tidur)
10
Inspeksi : ukuran dan bentuk abdomen, simetris atau tidak
Auskultasi : dengan memakai stetoskop, ste toskop, dengarkan bunyi peristaltic
Perkusi : lakukan perkusi melalui epigastrium secara simetris menuju ke bagian bawah abdomen
Palpasi : dapat dilakukan secara manomanual (satu tangan) atau bimanual (dua tangan), tangan), palpasi daerah hati, limpa limpa dan ginjal
PEMERIKSAAN FISIK PUNGGUNG DAN GENITAL
11
Atur posisi yang nyaman untuk klien (klien tidur tengkurap di atas tempat tidur)
Pemeriksaan fisik punggung
Inspeksi : amati kesimetrisan pinggul dan bahu. Perhatikan mobilitas
4
tulang belakang khususnya tulang servikal
Palpasi : palpasi daerah tulang belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis, lordosis atau kifosis atau kelainan lain.
Pemeriksaan fisik genitalia Wanita :
Inspeksi : Adanya secret pada lubang vagina
Palpasi : Periksa adanya benjolan atau tidak
Pantau berkemih/tidaknya dalam 24 jam
Laki-laki
Inspeksi : perhatikan ukuran, bentuk penis, testis, perhatikan kelainan yang ada, perhatikan adanya radang pada penis atau skrotum
Pantau berkemih/tidaknya klien dalam 24 jam
Evaluasi 12
Simpulkan hasil pemeriksaan
Penyimpangan dari normal
Dokumentasi 13
Catat respon klien
Catat penyimpangan dari normal
Catat nama perawat, waktu dan tindakan yang dilakukan
Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PEMBERIAN SUNTIKAN Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat, awitan kerja obat. Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat, perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan, karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena, intracutan, sub kutan dan intra mascular.
INJEKSI INTRADERMAL Pengertian Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis
Tujuan Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB Area injeksi
: lengan bawah bagian dalam, dada bagian atas, punggung bagian belakang tepat di bagian scapulae.
Persiapan alat : 1. Vial atau ampul obat 2. Spoit 1 ml 3. Kapas alcohol 4. Handscoen bersih
5
PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRADERMAL Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1.
Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan
2.
Cuci tangan
3.
Siapkan obat dari vial ataupun ampul
4.
Siapkan klien
5.
Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien
6.
Jaga privasi klien
7.
Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
8.
Gunakan sarung tangan
9.
Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar
10.
Siapkan spoit injeksi -
Buka penutup jarum
-
Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada
-
Pindahkan spoit pada tangan dominan, pegang spoit diantara ibujari dan jari telunjuk
11.
Kencangkan kulit dengan tangan nondominan
12.
Masukkan ujung jarum secukupnya, hingga badan jarum menembus epidermis sampai ke dermis. Badan jarum harus tampak kelihatan dibawah permukaan kulit
13.
Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat
14.
Tarik jarum suntik
15.
Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan
16.
Buang spoit dan jarumnya dengan aman
17.
Lepaskan sarung tangan
18.
Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau indurasi
19.
Dokumentasikan tindakan
20.
Evaluasi -
Evaluasi respon klien
-
Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam, tergantung tesnya. Ukur kemerahan, indurasi dalam millimeter
-
Dokumentasikan hasil skin test
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
Check List 0
1
2
6
INJEKSI SUBKUTAN Pengertian Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. Hanya pengobatan dosis kecil (0,5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan.
Tujuan -
Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin, medikasi preoperative, narkotik, heparin dan insulin.
-
Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun intravena.
Area injeksi Lengan atas bagian luar, paha anterior, abdomen, area scapula pada punggung belakang, ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas.
Persiapan alat : 1. Vial atau ampul berisi obat 2. Spoit 2,5 ml ; 3 ml 3. Kapas alcohol 4. Kasa (bila perlu) 5. Handscoen bersih
PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI SUBKUTAN Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1.
Aspek yang Dinilai Persiapan Cek label obat Atur peralatan
2.
Cuci tangan
3.
Siapkan obat dari vial ataupun ampul
4.
Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
5.
Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien
6.
Jaga privasi klien
7.
Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
8.
Gunakan sarung tangan bersih
9.
Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm
10.
Siapkan spoit injeksi
11.
-
Buka penutup jarum
-
Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada
Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45°, 60° A tau 90°
12.
Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan nondominan, masukkan jarum dengan tangan dominan, cepat, tepat dan tegas.
13.
Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat
14.
Tarik jarum suntik secara perlahan Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti
Check List 0
1
2
7
15.
Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya
16.
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
17.
Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
18.
-
Obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian obat
-
Semua peralatan injeksi yang digunakan
-
Masalah-masalah khusus jika terjadi
Evaluasi -
Evaluasi respon klien
-
Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi
-
Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
INJEKSI INTRAMUSKULAR Pengertian Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot, intra mascular memberikan absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik ztrack dan teknik air lock (kunci udara).
Tujuan untuk memberikan pengobatan
Area injeksi 1.
Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi.
2.
Ventrogluteal – klien berbaring miring, tengkurap, atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi.
3.
Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam, atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah.
4.
Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen.
Persiapan alat : 1. Vial atau ampul berisi obta 2. Spoit 1 – 5 ml : volume 0,5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus, pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi dengan aman. 3. Kapas alcohol 4. Kasa (bila perlu) 5. Handscoen bersih
8
PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAMUSKULAR Nama Mahasiswa
:
NIM
: Check
No.
List
Aspek yang Dinilai 0
1.
Persiapan Cek label obat Atur peralatan
2.
Cuci tangan
3.
Siapkan obat dari vial ataupun ampul
4.
Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
5.
Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien
6.
Jaga privasi klien
7.
Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, gatal, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
8.
Gunakan sarung tangan bersih
9.
Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering.
Metode z-track a.
-
Siapkan spoit injeksi
-
Buka penutup jarum
-
Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada
b.
Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk
c.
Tepat dibawah tempat injeksi, tarik kulit dibawahnya dan jaringan subkutan 2,5-3,5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan nondominan.
d.
Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90° Dengan menggunakan metode z-track
e.
Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan. Terus pegang kulit dengan kencang, lepaskan tangan dominan pada ujung plunger, hindarkan menggerakkan spoit.
Metode kunci udara (Air Lock) a.
b.
-
Siapkan spoit yang berisi medikasi
-
Tambahkan udara sebanyak 0,3 – 0,5 ml udara kedalam spoit.
-
Buka penutup jarum
Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk, tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90°
c.
Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot tipis) dengan menggunakan tangan nondominan.
d.
Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90°
e.
Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung spoit dengan tangan nondominan
10.
Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 – 10 detik : -
Jika tampak darah didalam spoit, maka tarik spoit, buang dan siapkan injeksi baru
-
Jika tak tampak ada darah dalam spoit, injeksikan obat dengan kecepatan 10 ml/detik secara perlahan
11.
Tarik jarum suntik secara perlahan. Hindari masase area injeksi, cukup dengan
1
2
9
memberikan tekanan ringan. 12.
Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti.
13.
Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya.
14.
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
15.
Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
16.
-
Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat
-
Semua peralatan injeksi yang digunakan
-
Masalah-masalah khusus jika terjadi
Evaluasi -
Evaluasi respon klien
-
Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi
-
Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA Pengertian Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena.
Tempat Suntikan Intra Vena 1.
Pembuluh darah vena
2.
Selang infus (bolus)
Tujuan Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena
Persiapan Pasien 1.
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
2.
Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman
10
INJEKSI INTRAVENA Persiapan alat 1. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol 3. Plester
PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA Nama Mahasiswa
:
NIM
: Check
No.
List
Aspek yang Dinilai 0
1.
Pastikan adanya order pengobatan
2.
Peralatan disiapkan
3.
Yakinkan bahwa pasien benar, memberikan HE (Healt Education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian bantu mengatur posisi yang enak. Cuci tangan kemudian gunakan handscoen
4.
Lakukan skin test jika ada alergi ter hadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan
5.
Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk
6.
Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika, agar lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol
7.
Siapkan spoit yang berisi obat. Bila dalam tabung masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan
8.
Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menahan vena sampai jarum masuk vena
9.
Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila terisap darah berarti sudah di dalam vena, jika tidak terisap/keluar darah berarti belum di dalam vena. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis
10.
Setelah obat masuk semua, segera cabut spoit dan buang ditemput pembuangan sesuai prosedur
11.
Pasang kapas alkohol dengan plester
12.
Rapikan pasien dan atur posisi enak
13.
Cuci tangan
14.
Observasi keadaan pasien
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
1
2
11
INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA Persiapan alat 1. Obat dalam spoit 2. Kapas alcohol antiseptic 3. Selang dengan port injeksi
PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM Nama Mahasiswa
:
NIM
: Check
No.
List
Aspek yang Dinilai 0
1.
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
2.
Cek instruksi dokter
3.
Jelaskan prosedur pada klien
4.
Periksa ketetapan identitas klien
5.
Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat penusukan jarum
6.
Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol
7.
Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui bagian tengah port
8.
Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan. Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah
9.
Setelah melihat adanya darah, suntikkan obat dengan perlahan
10.
Setelah penyuntikan obat, tarik spoit dan periksa kembali kecepatan infuse
11.
Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan
12.
Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan
13.
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
14.
Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
1
2
12
BALUTAN BASAH – KERING Definisi Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement
Tujuan a. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik b. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka c.
Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.
Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. Bagian yang basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik. Kasa lembab secara langsung mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka, serta memperce pat pertumbuhan jaringan baru. Lapisan luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler.
Persiapan Alat 1.
Set
balutan
steril
atau
bahan-bahan
sebagai berikut :
3.
Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air
4.
Sarung tangan sekali pakai
o
Sarung tangan steril
5.
Plester atau larutan sesuai kebutuha
o
Set balutan gunting dan forsep
6.
Kantung tahan air untuk sampah
o
Balutan kasa dan bantalan kasa
7.
Balutan kasa ekstra dan surgipad
o
Basin/kom untuk larutan antiseptic atau
8.
Selimut mandi
larutan pembersih
9.
Aseton
Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan)
10. Bantalan tahan air/perlak
o
2.
Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1
KEGIATAN Persiapan klien Jelaskan prosedur pada pasien
2
Cuci tangan
3
Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien
4
Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur
5
Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda. Bantu klien pada posisi yang nyaman, pasang selimut mandi han untuk
6
memanjangkan area luka.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
7
Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
8
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat plester dikulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton)
9
Dengan sarung tangan atau forsep, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan pasien.
Check List 0
1
2
5
10 11 12 13 14
Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau air. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada kantung sampah, hindarkan kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan. Buka bak steril. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan tuangkan ke dalam bak steril atau diatas kasa steril. Pakai sarung tangan steril. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15
penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian tangan non-dominan yang tidak akan me nyentuh bahan steril). Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam faal. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep.
16
Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi. Gerakkan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka. Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. Bila
17
luka dalam, dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.
18
Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. Jaringan oleskan diatas tempat drainase.
19
Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah.
20
Tutup dengan kasa, surgipad atau bantalan ABD
21
Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan.
22
Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23
Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman
24
Cuci tangan.
25
Catat pada catatan perawat hasil observasi luka, balutan dan drainase. Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien.
Keterangan Check List 3. Tidak dilakukan sama sekali 4. Dilakukan tapi perlu latihan 5. Dilakukan dengan sempurna
BALUTAN KERING Definisi Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril
Tujuan Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme
Persiapan Alat a. Set balutan steril dalam bak instrumen steril :
4. Balutan kasa dan kasa steril 5. Kom untuk larutan antiseptik
1. Sarung tangan steril 2. Pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis) 3. Gunting
atau pembersih 6. Salep antiseptik b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
6
c.
Normal salin
f.
Nierbekken (1 berisi lisol, 1 kosong)
d. Sarung tangan sekali pakai
g. Selimut mandi
e. Plester, pengikat, atau perban sesuai
h. Bantalan tahan air/perlak pengalas
kebutuhan
i.
Gunting perban
PENILAIAN KETERAMPILAN PENGGANTIAN BALUTAN KERING Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No.
KEGIATAN Persiapan klien
1
Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka.
2 3 4
Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka peralatan). Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka.
5
Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
6
Cuci tangan secara menyeluruh.
7
Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas
8
Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau perban Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara
9
perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan
10
bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan
11
Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hidari
12
kontaminasi permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan
13 14
Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil Kenakan sarung tangan Inspeksi luka. Perhatikanlah kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15
penutupan kulit, dan krakteristik drainase. (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Gunakan
16
satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka.
17 18
Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah. Berikan salep antibiotik bila dipesankan, gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Jangan di oleskan ditempat drainase
Check List 0
1
2
7
Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka : Pasang satu kasa setiap kali
19
Pasang kasa sebagai lapisan kontak Bila terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk
dipasangkan disekitarnya. Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben.
20
Bantu klien pada posisi nyaman
21
Cuci tangan.
22
Catat pada catatan perawatan dari observasi luka, balutan drainase, dan respon klien
Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PEMASANGAN INFUS Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama.
Tujuan : 1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan. 2. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena.
Indikasi Klien : 1. Dehidrasi 2. Syok 3. Intoksikasi berat 4. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. Tidak bias makan dan minum melalui oral 6. Sebelum transfuse darah 7. Perlu pengobatan dengan cara infuse
Lokasi Pemasangan Infus 1. Vena palmar digitalis 2. Vena Sevalika 3. Vena Basalika 4. Vena antebrakhial medialis 5. Vena kubitis medialis 6. Vena temporalis 7. Vena dorsalis 8. Vena jugularis
Komplikasi Yang Mungkin Terjadi : 1. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan Gejala : Bengkak, dingin, nyeri, tetesan infuse lambat 2. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia Gejala : Nyeri, panas, kemerahan pada vena tempat pemasangan
8
3. Kelebihan intake cairan
Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat
Persiapan alat : 1.
Infuse set
8.
Plester
2.
IV catheter
9.
Pengalas jika diperlukan
3.
Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan
10. Nierbekken
“five rights”)
11. Kom kecil
4.
Kasa steril
12. Torniket
5.
Kapas alcohol
13. Spalk jika diperlukan
6.
Handscoen
14. Standar infuse
7.
Gunting
15. Pena dan buku catatan pemberian infuse.
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1.
Kegiatan Persiapan Klien : 1. Jelaskan prosedur pada klien 2. Atur posisi klien senyaman mungkin, lepaskan pakaian pada daerah yang akan diinfus. 3. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan : 1.
Cuci tangan
2.
Atur peralatan disamping klien
3.
Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus.
4.
Gantungkan botol cairan pada tiang infuse
5.
Desinfeksi tutup botol
6.
Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya). Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip.
7.
Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol.
8.
Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian.
9.
Buka klem infuse, alirkan cairan kedalam nierbekken untuk mengeluarkan udara, kemudian ditutup kembali.
10. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya, letakkan pada tiang infuse. 11. Pilih tempat distal vena yang digunakan, sebaiknya vena yang berdilatasi baik. 12. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat pe nusukan. 13. Kenakan sarung tangan. 14. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular. 15. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’. Jika jarum telah masuk ke dalam vena, ditandai dengan keluarnya darah. 16. Setelah IV cath masuk, tarik mandarin/stilet keluar, ujung IV cath ditekan. 17. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang, buka klem perlahanlahan dan pastikan tidak ada pem bengkakan pada daerah tusukan. 18. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi, lalu tutup dengan kasa steril, fiksasi dengan plester. 19. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi. 20. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban.
Check List 0
1
2
9
21. Klien dirapikan kembali, atur posisi klien dengan baik. 22. Rapikan alat pada tempatnya semula. 23. Cuci tangan.
Evaluasi :
2.
Validasi perasaan klien
Dokumentasi : Catat pada catatan perawat : jenis larutan, letak insersi, kecepatan aliran,
3.
ukuran dan tipe IV catheter, jam pemasangan infuse, bagaimana toleransi klien terhadap prosedur, nama perawat yang melakukan prosedur.
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
Mengatur Laju Arus Infus Defenisi Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit
Tujuan Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. Kecepatan infuse yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi, syok atau sakit kritis. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan.
PERSEDIAAN ALAT 1. Kertas dan pena 2. Jam yang menggunakan jarum detik
CARA KERJA 1. Baca pesan dokter 2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor tetesannya) Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :
Mikrodrip 1 cc : 60 tetes/ml
Makrodrip Abbott Lab
: 1 cc : 15 tetes/ml
McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml Faktor tetesan pada setiap produksi Pabrik Abbot
Untuk Dewasa Venopack 13-15 tts/ml (ft 4)
Untuk Anak-anak Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1)
Transfusi set 10 tts/ml (ft 6) Baxter
Plexitron 10 tts/ml (ft 6)
Minimeter 50 tts/ml (ft 1,2)
Cutter
Saftiset 20 ttsml (ft 3)
Safit set 50 tts/ml (ft 1,2)
Transfusi set 12 tts/ml (ft 5) Otsuka
Infus set 15 tts/ml (ft 4) Transfusi set 12 tts/ml (ft 5)
3. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan, sebelum mengatur tetesan.
10
Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit) Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tet esan Lamanya infuse (jam) x 60 menit
CATATAN : Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk mengeluarkan 1 cc cairan. Misalnya : Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts. Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4
Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam, dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan, maka ber apa kecepatan tetesan per menit ? Jawab : Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15,6 tetes/menit 8 x 60 Lamanya Infuse (menit) :
Jumlah cairan yang masuk (cc)
Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan
Contoh : Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit, factor tetesan 1cc : 15 tetesan. Jawab : Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit 32/15
Contoh : 1. Kebutuhan cairan pasien ”A” 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m Rumus : VOLUME TOTAL INFUS JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM Produk OTSUKA 15 tts/m faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 = 25 cc/m . RUMUS TETESAN / M : Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan 2. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m Faktor tetesan = 60 : 20 = 3
Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam
Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF )
3. 1 Kolf cairan RL = 500 cc. 1 cc = 20 tts. Dalam beberapa jam cairan tersebut habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.000 tts 10.000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8,3 jam ) Jadi kolf tersebut habis dalam + 8,3 jam Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc 500
11
4. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tete s /m dengan cara : 1. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus. 2. Periksalah tetesan infus tiap jam
Hal – hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui A.
Jalur infus intravena 1. Ketinggian botol cairan 2. Ketinggian permukaan isi botol cairan 3. Ketinggian permukaan isi tabung penetes 4. Adakah air Venting mekanism 5. Penjepit pipa Infus 6. Potensi pipa infus 7. Potensi jarum / kanule infus
Kewaspadaan Perawat
Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi
Bila menggunakan infus pump, tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam
Penyuluhan Klien Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. Bila menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm.
Pertimbangan Pediatrik Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan, karena ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat.
Pertimbangan Getriatrik Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Pemantauan kecepatan aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi.
TRANSFUSI DARAH Defenisi Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena.
Tujuan 1. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan 2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya, Platelet, RBC, faktor-faktor pembekuan darah 3. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok akibat perdarahan 4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia
Di lakukan pada: 1. Klien yang kehilangan darah 2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukemia)
12
Komponen-Komponen darah: 1. Whole blood Semua komponen darah 2. Packed red cell/packd cell Plasma yang dikeluarkan dari whole blood 3. Plasma Hasil pemisahan whole blood 4. Platelets kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma 5. Granulosit Kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC 6. Albumin Kandungannya albumin, plasma dan human albumin 7. clotting factor/Faktor pembekuan darah Cryoprecipited anti hemolitik faktor
Peralatan 1.
Selain alat-alat yang diberikan dalam
7.
Kapas alkohol
pemberian infus
8.
plester
2.
Larutan normal saline 0,9%/ Nacl 0,9%
9.
Nierbekken
3.
Set infus dengan filter
10. Format persetujuan pemberian transfusi
4.
IV khateter (Diemeter 18 G/19G)
5.
produk darah yang benar
6.
Sarung tangan
yang ditandatangani 11. Penghangat darah
PENILAIAN KETERAMPILAN TRANSFUSI DARAH Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1 2
KEGIATAN Jelaskan prosedur pada klien. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan transfusi dan catatan reaksi, jika ada Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum
3
pemberian transfusi darah. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter.
4
Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut : mengigil, sakit kepala, gatal, kemerahan jika ada
5
Cuci tangan
6
Kenakan sarung tangan sekali pakai
7
Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G)
8
Gunakan slang infus yang memiliki filter
9 10
Memberi infus normal saline/Nacl 0,9% sebelum memberi darah (50 cc) . Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa. Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah. Dengan perawat lain, indentifikasi kebenaran produk darah dan klien: Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan
informasi pada kantung itu sendiri. 11
Untuk darah lengkap, pemeriksa golongan ABO, dan tipe Rh (pada
catatan klien) Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter. Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung. Periksa darah terhadap adanya bekuan.
Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah 12
dikeluarkan dari kotak darah dengan cara : Dialirkan pada air kran Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak
Check List 0
1
2
13
bocor 13
Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk mencampur sel – sel tetapi tidak digoncang. Untuk pemberian darah:
14
Tusuk unit darah Pencet bilik drip; biarkan filter terisi darah. Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah.
Masukkan darah dan atur kadar tetesan : Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15
tetes)dalam 10 menit pertama 15
Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi
darah, antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan pasien dan jenis darah yang di berikan) Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 me nit masa transfusi
Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama : 16
tiap 15 menit selama satu jam berikutnya; tiap jam sampai unit darah terinfuskan; selama satu jam setelah infus selesai. Atur infus sesuai pesanan dokter. Kemasal sel – sel darah biasanya
17
diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3 jam.
18
Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah; kecuali pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi. Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan
19
transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0,9%dan beritahu dokter dgn cepat untuk tindakan selanjutnya. Setelah darah diinfuskan , bersih selang dengan normal salin 0,9% dan
20
letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank darah.
21
Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah disediakan. Lepaskan sarung tangan dan cuci t angan Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan, tanggal
22
pemberian, waktu dimulai, waktu habis, dan raspons klien terhadap terapi darah. Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah.
23 24
Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan kepada pasien
Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
14
PEMASANGAN KATETER URIN Pengertian Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk mengeluarkan urin. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial, oleh karena itu sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan, kecuali bila sangat diperlukan, dan harus menggunakan tehnik yang tepat.
Tujuan Kateterisasi 1.
Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder.
2.
Untuk mengkaji jumlah residu urine re sidual jika pengosongan bladder yang tidak komplit, yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
3.
Untuk mengambil spesimen urine steril
4.
Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan
5.
Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum.
6.
Memudahkan pengosongan kandung kemih, pemantauan berterusan dan akurat terhadap output urine.
7.
Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation)
8.
Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil.
Tipe Kateter I. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara II. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang terdapat
satu
balon
yang
dapat
mengembang
oleh
air
atau
udara
untuk
mengamankan/menahan ujung kateter dalam kandung kemih, cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Sedangkan pada kateter cabang tiga, cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin dan akan keluar ke urin
Ukuran Kateter Wanita dewasa
Kateter no 14/16
Laki-laki dewasa
Kateter no 18/20
Anak-anak
Kateter no 8/10
Keterangan yang harus
Wanita
Laki-laki
Panjang uretra (cm)
3,7 – 7
14 – 20
Kateter yang masuk
5 – 7,5
15 – 22,5
3-4
5 – 7,5
di ketahui
Yang diberi jelly
Prinsip 1. Steril 2. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahan
15
Persiapan Alat : 1. Sarung tangan steril 2. Set kateter dan urine bag 3. Jelly 4. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril untuk mengisi balon kateter 5. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 6. Cairan antiseptic 7. Kapas/kassa dan cairan pembersih 8. Sarung tangan bersih 9. Kom bersih 10. Bengkok 11. Alas bokong 12. Pengikat/penggantung urine bag 13. Sampiran 14. Tempat specimen jika diperlukan
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URIN Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kegiatan Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent , pria : posisi supine dengan kain penutup/selimut klien) Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut klien Gunakan sarung tangan bersih, lakukan perawatan perineum jika ada indikasi. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya, tempatkan dialas steril Gunakan sarung tangan steril. Buka bungkusan kateter urin steril. Cek
7.
apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta
8.
bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril. Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir keluar. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. Untuk pria posisikan
9.
0
penis tegak lurus 90 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Masukkan kateter sepanjang 7,5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22,5 cm untuk lakilaki dewasa.
10. 11.
Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar lagi Setelah urin mengalir, minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi. Sambil tetap mempertahankan posisi kateter, minta bantuan atau lakukan
12.
sendiri, masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. Tarik kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih.
13.
Lepas sarung tangan. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester didaerah paha.
Check List 0
1
2
16
14.
Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien Lakukan tindakan penutup :
15.
Rapikan alat dan klien
Cuci tangan
Dokumentasikan hasil tindakan
Terminasi tindakan
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Definisi
Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung
Biasanya melalui hidung lebih mudah dan le bih nyaman bagi pasien
Tujuan 1. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)
Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan
Sebelum pembedahan emergency
Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah
Perdarahan
Intestinal obstruction
2. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage) keracunan bahan toksik atau perdarahan 3. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa kasus keracunan toksik 4. Memberi obat, makanan/minuman langsung ke dalam gaster
Penyakit jiwa
Pasien tidak sadar
Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi
Lumpuh (CVA) tidak bisa menelan
Penyempitan faring esophagus
Pembedahan di mulut atau farings
Pasien dementia
Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani pembedahan di tempat-tempat ini.
Persediaan Alat
Bak Instrumen
1 syringe/spoit 20/10 ml
2 Nierbekken
Handuk
2 com
Plaster
Selang Nasogastrik (8-16 French)
Gunting
Cotton buds/oren stick
Stetoskop
1 gelas air dan sedotan
Kertas lakmus
Kertas tissue/hand towel
Penlight
Kasa
Spatel lidah
17
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT) Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No.
Kegiatan
1.
Terangkan prosedur dan tujuannya
2.
Tutup pintu dan tirai
3.
Posisikan pasien (recumbent/fowlers) Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring, 1 untuk
4.
penanda
5.
Asses hidung dan cuci jika perlu
6.
Cuci tangan medical dan pakai glove disposable.
7.
Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada
8.
prosessus xiphoideus
9.
Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly
10.
Instruksikan klien untuk bernafas normal Ekstensikan kepala pasien, masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung
11.
sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. (sambil menelan perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci) Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun
pasien menelan periksa mulut pasien menggunakan penlight dan
12.
spatel lidah Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika
terjadi, keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi setelah pasien ‘recover’ Periksa kedudukan selang NG
Reaksi sekresi Pasang syringe ke tube NG Aspirasi sekresi lambung Uji dengan menggunakan kertas lakmus
13.
Menggunakan stetoskop Sediakan 10 cc udara dalam syringe Pasang Syringe ke selang NG Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan
epigastrium
Uji ‘bubble’ Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air
14.
Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung jika perlu)
15.
Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman
16.
Rapikan alat-alat
17.
Catat dalam catatan intake output
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
Check List 0
1
2
18
PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT No.
Aspek yang Dinilai
1.
Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT
2.
Jelaskan prosedur pada klien
3.
Siapkan pencatatan
4.
Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Check List 0
1
2
Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati, buka plester dari
5.
hidung
6.
Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika
7.
pasien menahan napas
8.
Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik
9.
Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien
10.
Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan
11.
Catat hasil pencabutan selang
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
Perawatan pasien yang menggunakan nasogastrik tube 1. Bersihkan hidung 2. Sapu bahan minyak pada bibir untuk menghindari kekeringan 3. Berikan sedikit air jernih sebelum dan sesudah pemberian makanan/cairan 4. Tukar selling setiap minggu. Gunakan lubang hidung yang sebelah lagi 5. Kedudukan selang rapi dan tidak menghalang penglihatan dan pergerakan pasien 6. Beri makanan kunyah supaya sekresi air liur terjadi.
Catatan :
Untuk membantu pasien menelan, pasien boleh dianjurkn minum air menggunakan pipet jika dibenarkan
Perhatikan aspirasi gaster untuk : a.
Kandungan
Darah : ‘fresh’ menandakan perdarahan dari perut atau esophagus
Makanan
Najis menunjukkan sumbatan di anus
b. Jumlah menunjukkan keparahan keadaan pasien taraf motility usus c.
Bau biasanya berbau asam
Pengisapan Lendir / Sekret (SUCTION) Pengertian Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk me ngeluarkan lender atau secret dari jalan napas. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui mulut, nasofaring atau trakea. Pengisapan nasotrakea meliputi pemasangan slang karet kecil kedalam hidung klien dan terus ke trakea.
19
Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lender yang menumpuk dan untuk merangsang klien batuk dalam.
Kontraindikasi Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan melalui trakea) gangguan pendarahan, edema laring, varises esophagus, pembedahan trakea, pembedahan gaster dengan anastomosis dan infark miokard.
Persiapan alat : 1.
Mesin pengisapan dan set pelengkap
7.
Handuk steril
2.
Kateter pengisap ukuran 14F (dilengkapi
8.
Sarung tangan steril (untuk pengisapan
dengan alat penutup/pembuka 3.
melalui trakea dan trakeostom)
Wadah steril (t.u untuk pengisapan melalui
9.
Botol penampung
trakea dan trakeostomi)
10. Manometer untuk mengukur jumlah daya
4.
Air steril
isap
5.
Pelumas (biasanya KY Jelly)
11. Spatel lidah (jika perlu)
6.
Tisu/lap pengering
12. Set oksigen
PENILAIAN KETERAMPILAN PENGISAPAN LENDIR / SEKRET (SUCTION) Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No.
Prosedur Tindakan
1.
Cuci tangan
2.
Jelaskan prosedur kepada klien atau keluarga (jika klien tidak sadar)
3.
Ukur tanda vital
4.
Periksa fungsi mesin pengisap
5.
Posisikan fungsi semi fowler atau fowler
6.
Berikan oksigen sebelum melakukan pengisapan Hidupkan sumber pengisap dan tempatkan ujung jari di ujung selang yang
7.
disambungkan. Pakai sarung tangan dan member pelumas pada kateter. Dengan pengisap tidak mengisap, masukkan kateter perlahan-lahan sampai ke faring, laring.
8.
Pengisap mengisap, keluarkan kateter dengan gerakan memutar. Lama pengisapan 10 – 15 detik, berikan istirahan.
9.
Berikan oksigen setelah melakukan pengisapan.
10.
Nilai kembali kondisi klinis klien
11.
Cuci tangan
12.
Dokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien.
Keterangan Check List : 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
Check List 0
1
2
20
INTUBASI ENDOTRACHEAL Defenisi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam tr achea melalui mulut
Tujuan 1.
Membebaskan jalan nafas
2.
Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator)
Indikasi 1.
Proteksi jalan napas
2.
Hilangnya refleks gag misalnya cedera serebro vaskuler, kelebihan dosis obat.
3.
Obstruksi jalan napas besar misalnya epiglotis, corpus alienum, paralisis pita suara.
4.
Perdarahan faring
5.
Optimalisasi jalan napas
6.
Saluran untuk pelaksanaan pulmonari toilet darurat contoh pengisapan lendir atau bronkoskopi untuk aspirasi akut.
7.
Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan continue yang tinggi pada jalan napas, contoh ARDS
8.
Ventilasi mekanik.
9.
Pulmonar-penyakit asma
10. Neurologi-berkurangnya dorongan respirasi
Persiapan Alat 1. Selang endotracheal sesuai ukuran
6. Anastesi topikal/semprot
2. Spoit 10 ml
7. Jely lidokain
3. Stilet
8. Plaster
4. Laringoskop set
9. Masker
5. Penghisap lendir
PENILAIAN KETERAMPILAN INTUBASI ENDOTRACHEAL Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No. 1 2
KEGIATAN Cuci tangan Jelaskan dengan singkat prosedur kerja pada pasien sadar dan isi surat izin bila situasi memungkinkan.
3
Awasi pasien dengan oksimetri nadi bila memungkinkan
4
Pasang masker, pelindung mata dan sarung tangan Masukkan stilet ke dalam selang endotracheal, buat lengkungan pada
5
selang dan stilet, uji integritas balon selang dengan mengembangkan udara 10 ml, kempeskan balon dan biarkan udara semprit mengisi selang
6
Berikan Jely lidokain pada balon ujung selang Buat posisi pada kepala tempat tidur, baringkan pasien terlentang dan
7
buat kepala dan leher dalam posisi menghirup. Jangan lakukan bila ada kemungkinan fraktur tulang belakang
8 9
Gunakan bag dan masker untuk memberikan pre oksigenasi pasien selama 30 detik Genggam selang endotracheal dengan tangan kanan, masukkan dengan tangan kiri dari mata pisau laringoskop ke dalam mulut pasien sepanjang
Check List 0
1
2
21
sisi kanan lidah kemudian gerakkan laringoskop ke garis tengah Lanjutkan mata pisau ke valekula, dan biarkan laringoskop ke arah kiri dan
10
ke atas dengan kekuatan langsung sejajar ke se panjang aksis pegangan
11
Perhatikan laring pasien, bersihkan jalan napas dari sekret Masukkan selang endotracheal ke dalam sisi kanan mulut pasien,
12
lanjutkan kee faring dan akhirnya melalui pita Angkat laringoskop dan stilet selang endotracheal, isi balon dengan udara
13
5-10 ml Ventilasi bag melalui selang saat mengauskultasi hemitorak dan
14
epigastrium. Setelah bunyi napas optimal dicapai, amankan selang dalam posisi dan
15
plester kemudian periksa dengan sinar X.
Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PERAWATAN PASIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE Pengertian a. Pneumothoraks – Pengumpulan udara dalam rongga pleura b. Hemothoraks – akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura visceral dan parietal, biasanya akibat dari trauma c.
WSD – sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan udara dan cairan dari rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan intrapleural & intrapulmonal normal
Tempat Pemasangan WSD a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7 b. Linea media klavikularis pada sela iga ke 2
Manajemen Keperawatan Pasien dengan WSD a. Kaji adanya distress pernapasan dan nyeri dada, bunyi nafas sekitar area paru yang yang mengalami trauma dan cek tanda-tanda vital b. Observasi : 1) Balutan luka, pastikan selang paten 2) Selang terlipat, adanya bekuan 3) Sistem drainage, eharusnya dalam posisi vertical dan dibawah tempat pemasangan. c.
Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi : 1) Untuk mengkaji kebocoran udara 2) Untuk secara cepat mengosongkan/mengganti botol WSD 3) Untuk mengubah system; system yang baru harus dipersiapkan terlebih dahulu sebelum selang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan 4) Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan WSDnya.
d. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran 1) Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (Pneumothoraks) 2) Posisi High fowler untuk mengalirkan cairan (Hemothoraks) e. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat dan diberi pleste r. 1) Hindari adanya sumbatan 2) Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan. f.
Fiksasi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan di samping tempat tidur pasien
22
g.
Botol harus dalam posisi vertical. S aat selang mengalirkan cairan, tuliskan waktunya (09.00) dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan volume cairan.
Masalah yang dapat muncul pada selang dada : a. Kebocoran udara 1) Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD, menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol. (a) Tandai lokasi kebocoran (b) Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol (c) Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system (d) Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan berhenti. 2) Gelembung udara berlanjut, menunjukkan bahwa kebocoran udara belum teratasi. (a) Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien, bila gelembung udara berhenti, kebocoran udara terjadi di dalam thoraks pasien atau area masuknya selang dada. (b) Lepaskan klem, laporkan ke dokter ahli bedah
Peringatan : Meninggalkan pasien dengan selang dada diklem dapat menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift
3) Gelembung udara berlanjut, mmenunjukkan kebocoran bukan pada selang dada atau area pemasangan (a) Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol) (b) Saat gelembung udara berhenti, kebocoran terjadi di selang drain (dari botol) atau di hubungan antara selang dada dan selang botol (c) Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem 4) Gelembung udara berlanjut, menunjukkan kebocoran bukan pada selang (a) Kebocoran dalam system drainage (b) Ganti system drainage b. Adanya tension pneumothoraks 1) Distress pernapasan berat atau nyeri dada (a) Pastikan selang dada tidak diklem, terlipat atau tersumbat. Tandai lokasi kebocoran (b) Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam rongga intrapleura saat kebocoran udara berasal dari pasien. 2) Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD (a) Laporkan ke dokter ahli bedah 3) Hiperresonan pada area yag terpasang WSD, mediastinal shift pada area yang normal, tracheal shift pada area yang normal, hypotension, tachycardia (a) Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain. (b) Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara 4) Selang yang terlipat-lipat menyebabkan cairan terperangkap (a) Alirkan cairan ke dalam botol (b) Perbaiki selang yang kepanjangan dan fiksasi dengan baik 5) Terputusnya koneksi dengan botol (a) Hubungkan kembali dengan botol (b) Beri plester koneksi 6) Botol WSD rusak (a) Masukkan ujung selang ke dalam cairan steril 2 cm di bawah permukaan. (b) Buat kembali botol WSD baru (c) Bila cairan steril tidak ada, double klem selang dada saat mempersiapkan botol baru. 7) Selang WSD tidak berada dalam cairan steril (a) Tambahkan cairan steril ke dalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm di bawah permukaan.
23
(b) Atau letakkan botol dalam posisi vertical sehingga ujung selang berada pada posisi yang tepat.
KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabla paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD tidak tampak fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto thoraks. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita ekspirasi maksimal.
PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Definisi
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung.
Elektrokardiogram adalah suatu grafik yang menggambarkan re kaman listrik jantung.
Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda —elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. Kelainan tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG.
Tujuan EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut :
Kelainan-kelainan irama jantung (Disritmia)
Gangguan Otot jantung berupa Iskemia dan infark miokard.
Memperkirakan adanya pembesaran jantung ( Hipertrofi Atrium dan Ventrikel ).
Efek obat-obatan terutama Digitalis dan Anti-aritmia
Peradangan pada dinding jantung seperti m iokarditis
Gangguan keseimbangan elektrolit khususnya kalium.
Penilaian fungsi pacu jantung
Persiapan Alat 1.
Set
balutan
steril
atau
bahan-bahan
sebagai berikut :
Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air
4.
Sarung tangan sekali pakai
o
Sarung tangan steril
5.
Plester atau larutan sesuai kebutuha
o
Set balutan gunting dan forsep
6.
Kantung tahan air untuk sampah
o
Balutan kasa dan bantalan kasa
7.
Balutan kasa ekstra dan surgipad
o
Basin/kom untuk larutan antiseptic atau
8.
Selimut mandi
larutan pembersih
9.
Aseton
Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan)
10. Bantalan tahan air/perlak
o
2.
3.
Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
78
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Nama Mahasiswa
:
NIM
:
No.
Check List
KEGIATAN
0
Persiapan klien 1
Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan per hiasan Penderita diminta untuk berbaring
2 3 4
Bawa semua peralatan di samping tempat tidur. Perawat berdiri di area dominan ( Jika kidal maka berdirilah di sebelah kiri tempat tidur ) Salam terapeutik Bantu klien untuk atur posisi yang sesuai untuk pemasangan EKG atau posisi supinasi Elektroda ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan dan pada ektremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam yang sudah diberi jelly.
5
Merah (RA)_lengan kanan Kuning (LA) _lengan kiri Hijau (LF)_tungkai kiri Hitam (RF)_tungkai kanan
Elektroda sadapan unipolar perikordial dipasang pada :
6
-
Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan
= V1
-
Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri
= V2
-
Terletak diantara V2 dan V4 adalah
= V3
-
Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4
-
Garis aksila depan sejajar dengan V4
= V5
-
Garis aksila tengah sejajar dengan V4
= V6
-
Garis aksila belakang sejajar dengan V4
= V7
-
Garis skapula belakang sejajar dengan V4
= V8
-
Batas kiri dari kolumna veterbrata sejajar dengan V5 = v9
-
Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R
Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 7
Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan Periksa kembali standarisasi EKG antara lain :
8
Kalibrasi 1 mvolt Kecepatan 25 mm/detik
9 10
Lakukan kalibrasi 3 x dengan menkan tombol run/ start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan : Nama klien Umur
11
Jenis kelamin Tanggal/jam pembuatan rekaman Tulis ruangan/poliklinik asal penderita Tanda lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Tulis disudut kiri bawah nama si pembuat rekaman
12
Rapikan alat-alat EKG kembali
13
Beritahukan bahwa prosedur telah selesai. Angkat Rapikan pakaian klien
1
2
79
14
Cuci tangan
Keterangan Check List 0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
PEMERIKSAAN LUMBAL PUNCTIE Defenisi Upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.
Tujuan Pemeriksaan cairan serebrospinal Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinaL Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal te rutama kasus infeksi.
Indikasi Kejang Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI Pasien koma Ubun – ubun besar menonjol Kaku kuduk dengan kesadaran menurun Tuberkolosis milier
Kontra Indikasi Syock/renjatan Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor, space occupying lesion,hedrosefalus) Gangguan pembekuan darah yang belum diobati
Komplikasi Sakit kepala Infeksi Iritasi zat kimia terhadap selaput otak Jarum pungsi patah Herniasi Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi
Persiapan Pasien Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen.
Persiapan Alat 1.
Troley
7.
Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22
2.
Sarung tangan steril
3.
Duk lubang
8.
Masker
4.
Kassa steril
9.
Povidon iodine
5.
Kapas
10. Alcohol 70%
6.
Plester
11. Tabung reaksi
beserta stylet
