( SALINAN ) SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM............
NOMOR : 96/RSPM/SK/VI/201 96/RSPM/SK/VI/2010 0 Tentang INFORMED CONSENT CONSENT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS INFORMED RUMAH SAKIT UMUM..........
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL Menimbang
:
a. Ba Bahwa Pimpinan ru rumah sa sakit be berfungsi ad administrator de dengan tu tugas membua membuatt kebijak kebijakan, an, mengko mengkoord ordina inasik sikan an pelaya pelayanan nan,, melaks melaksana anakan kan peng pengem emba bang ngan an staf staf medi medis s dan dan mela melaku kuka kan n peng pengaw awas asan an terh terhad adap ap penerapan standar profesi / standar pelayanan medis termasuk menangani masalah mediko-legal. b. Bahwa keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medis dilakukan, dilakukan, persetujuan persetujuan pasien pasien atau keluargany keluarganya, a, dan menandatang menandatangani ani Informed Consent Consent , dan keharu form formul ulir ir Informed keharusan san pasie pasien n atau atau keluar keluargan ganya ya menandatan menandatangani gani Formulir Formulir Persetujua Persetujuan n dan Penolakan Penolakan indaka indakan n Medis Medis Informed Consent . !. Bahwa Bahwa sehubu sehubunga ngan n dengan dengan maksud maksud diatas diatas perlu perlu diteta ditetapka pkan n dengan dengan keputusan "epala #umah $akit.
Mengingat
: %. Peratura uran Ment enteri "esehatan atan &om &omor %'( B/B/M)&")$/ Per/*+/%( tentang #umah $akit . ndang-und ndang-undang ang &omor &omor a ahun %(( tentan tentang g Pokok-pok Pokok-pokok ok "esehatan. "esehatan. . "eputu "eputusan san Menteri Menteri "eseha "esehatan tan #* &o: &o: 00/M) 00/M)&" &")$/ )$/$" $"/+* /+*/1 /11 1 tentan tentang g Pedoman Peraturan *nternal #umah $akit 2. )daran )daran 3irektur 3irektur 4ender 4enderal al Pelayana Pelayanan n Medis Medis bulan bulan 5pril 5pril %(((. %(((. '. "epu "eputu tusa san n Ment Menter erii "ese "eseha hata tan n #* &omo &omorr : 6%/ 6%/M) M)&" &")$ )$/$ /$"/ "/*+ *+ /11 /11' ' tentang Pedoman Peraturan *nternal $taf Medis 7Medi!al $taff Bylaws8 di #umah $akit. MEMUTUSKAN
Menetapka pkan
: %.
3okter wa wajib me memberikan in informasi se sebelum titindaka akan me medis di dilakukan, an, memi memint nta a pers perset etuj ujua uan n pasi pasien en atau atau kelu keluar arga gany nya, a, dan dan dokt dokter er waji wajib b menandatangani formulir Informed Consent , . Petugas Petugas pelayan pelayan medis medis wajib wajib memasti memastikan kan pasien pasien atau atau keluar keluarganya ganya telah menandatangani Formulir Persetujuan dan Penolakan indakan Medis / Informed Consent . . Pedoman Pedoman Persetuju Persetujuan an dan Penolakan Penolakan indakan indakan Medis Medis / Informed Consent diatur dalam standar prosedur operasional yang terlampir. 2. "eputusan "eputusan ini berlaku berlaku sejak sejak tanggal tanggal ditetapkan ditetapkan
Denpasa! R"#a$ Sa%&' U#"#(((((((((
D((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( NIK:((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
D&e%'" U'a#a LAMPIRAN NOMOR TAN))AL
: SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ((((((((((( : :
DAFTAR JENIS TINDAKAN MEDIS YANG HARUS DISERTAI INFORMED CONSENT
I. NO
1
BEDAH SPESIALISASI
THT
NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
INSISI ABSES RETRO+ARIN) INSISI ABSES PARA+ARIN) EKSISI TUMOR BESAR THT ADENOIDE,TOMI TONSILE,TOMI EKSPLORASI - BIOPSI NASO+ARIN) POLIPEKTOMI KONKOTOMI ETMOIDEKTOMI +ESS NARES OKLUSI KILLIAN RINOPLASTI TES ALER)I RINOTOMI LATERAL ,AD.ELL LU, AN)IO+IBROMA ETIRPASI TRANS NASAL AN)IO+IBROMA ETIRPASI TRANS PALATAL MAKSILEKTOMI PARTIAL MAKSILEKTOMI TOTAL LARIN)EKTOMI PARTIAL LARIN)EKTOMI TOTAL LARIN)OSKOPO DIREKTA BIOPSI ESO+A)USKOPI - BIOPSI BRONKUSKOPI - BIOPSI TRAKEOTOMI BEDAH LARIN) MIKROSKOPIS TIMPANO PLASTI
KET
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2
BEDAH
*
*
MASTOIDEKTOMI SIMPEL MASTOIDEKTOMI MODI+IED MASTOIDEKTOMI RADIKAL AURIKULOPLASTI / MEATOPLASI LARIN)OSKOPI DIREKTA ESO+A)USKOPI BRONKUSKOPI BUSINASI ESO+A)US SITOSTATIKA PEMASAN)AN IN+US / TRANS+USI PEMASAN)AN )ROMET MIRIN)OPLASTI NEBULIER SU,TION POLITSER EKSTRAKSI SERUMEN EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM SEDEHANA THT PEMASAN)AN N)T TAMPONADE HIDUN) / BELLUE NASO ENDOSKOPI NASO+ARIN)OSKOPI SEMUA TINDAKAN OPERATI+ HARUS DISERTAI IN+ORMED ,ONSENT TERTULIS TINDAKAN NON BEDAH YAN) MEMERLUKAN ANESTESI
ANESTESI
* * * * * * * * *
PEN)UKURAN VENA SENTRAL PEMASAN)AN VENTILATOR PEMASAN)AN N)T BRON,HIAL TOILET )ENERAL ANESTESI ANESTESI RE)IONAL REPOSISI IN3EKSI INTRAVENA EVAKUASI ,AIRAN SENDI
4
MATA
* *
KATARAK ETRAKSI KATARAK ETRAKSI DEN)AN TANAM LENSA TRABEKULEKTOMY IRIDENKLEISIS ENUKLEASI EVISERASI
* * * *
* * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * * * * *
II. NO
1
EKSENTERASI EKSTERPASI ,ORPUS ALIENUM DI KORNEA EKSTERPASI ,ORPUS ALIENUM DALAM BOLA MATA +UNDAL +LUORES,IN AN)IO)RA+I LASER +OTO ,OA)ULASI YA) LASER REPOSISI PTOSIS OPERASI PLASTIK MATA 3AHIT LUKA / LASERASI BAIK TEMBUS ATAU TIDAK PADA KORNEA ! SKLERA ORBIOTOTOMI OPERASI ABLATIO RETINA BIOPSI TUMOR ORBITA OPERASI STRABISMUS OPERASI ,AN)KOK KORNEA ETERPASI PYTERI)IUM SKREPIN) KORNEA IN,ISI HORDEOLUM IN,ISI ,HALAION ETERPASI NEVUS DAN TUMOR ,ON3UN)TIVA ETERPASI NEVUS / E,ISI NEVUS DAN TUMOR DI PALPEBRA TARSOTOMI 3AHIT LUKA KULIT PALPEBRA 3AHIT LUKA KULIT ,ON3UN)TIVA BIOPSI TUMOR DI DAERAH ,ON3UN)TIVA DAN PALPEBRA PEMERIKSAAN KULTUR KUMAN ,ON3UN)TIVA
PENYAKIT DALAM SPESIALISASI
NEUROLO)I
NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS
* * * *
PUN)SI LUMBAL ,AUDO)RA+I MIELO)RA+I ARTERIO)RA+I
KET
* * *
2
PSIKIATRI
* * * *
PARU
* * * * * * * * * * * *
4
KULIT DAN KELAMIN
* * * * * * * * * * * * *
7
REHABILITASI MEDIK
* * *
SONDE HIDUN) 5PEMASAN)AN N)T PROSTIMIN TEST PEMBERIAN OBAT
E,T ,ATHETER N)T IN3EKSI OBAT +OB 5+IBER OPTI, BRON,HOS,OPY PEMASAN)AN THORA ,ATHETER BIOPSI PARU BIOPSI PLEURA BIOPSI KELEN3AR )ETAH BENIN) PUN)SI ,AIRAL PLEURA PEMASAN)AN VENTILATOR / RESPIRATOR PEMERIKSAAN TEST PROVOKASI BRONKIAL SPOLLIN) RON))A PLEURA PLEURODESIS SITOSTATIKA BRONKO)RA+I BIOPSI ELE,TRO ,AUTAR ,HEMI,AL ,AUTAR / ,HEMO ,AUTAR DEMABRASI ESISI ETERPASI E,O,HEASI / E,OHLEASI IN,ISI KENA,ORT A ID ROOSER PLASTY LARVA MI)RAN ,RYOTHERAPY TEST ALER)I S,RAT,H TEST TERAPI LASER TRAKSI DIATHERMI
* * * * * *
RAN)SAN)AN LISTRIK TERAPI PANAS SUPER +ISIAL LATIHAN PEREN))AN)AN LATIHAN LUAS )ERAK SENDI LATIHAN PEN)UATAN HIDRO TERAPI
STE BIOPSI HATI PUN)SI ABSES HATI PUN)SI AS,ITES PUN)SI ,AIRAN PLEURA PEMASAN)AN KONTRA VENTIL PUN,TIE VENA - ARTERI BIOPSI )IN3AL PERITONIAL DIALISA )ASTROKOPI KOLONOSKOPI PEMBERIAN SITOTASTIKA D, SHO,K IN3EKSI TRAN+USI DARAH
6
ILMU PENYAKIT DALAM
* * * * * * * * * * * * * * *
8
RADIOLO)I
* * * * *
III. NO
RADIOTERAPI PUN,TIE DAN BIOPSI PEMERIKSAAN RADIOLO)IS DEN)AN BAHAN KONTRAS PEMERIKSAAN NU,LEAR MEDI,INE PEMERIKSAAN +OTO POLOS MAUPUN KONTRAS PADA IBU HAMIL! NEONATUS DAN BAYI
OBGYN SPESIALISASI
NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS
1
ILMU KESEHATAN ANAK
* * *
,ATHETER UMBILI,ALIS ,RANIAL PUNKSI LUMBAL PUNKSI
2
OB)
* *
ABDOMINAL )RAVIDITAS ABSES DAU)LAS! PUN)SI! DRAIN
KET
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
ABSES OVARIAL DEBULKIN)! SITOREDUKSI DEKAPITASI ETERPASI ETRAKSI TRANSLOKASI IUD EVISERASI ETERPASI POLYP - ,URETA)E +OR,EPS ETR )EMELLI SPONTAN! SPONTAN )EMELLI SPONTAN! TINDAKAN ABDOMINAL )EMELLI SPONTAN! TINDAKAN PERVA)INA HEMATO,ELE HYSTEREKTOMI HYSTEREKTOMI 5 SUPERVA) / TOTAL HYSTERORAPHI IN,ISI HYMEN IMPER+ORATA IN,ISI! MARSUPIALISASI KEHAMILAN EKTOPIK TER)AN))U ,YSTE,TOMY KONISASI ,URETA)E! PLANSENTA MANUAL ,URETA)E ABORTUS IN,OMPLETE ,URETA)E MOLA LAPAROSKOPI DIA)ONISTIK LATE HPP LAPAROSKOPI HYDRO ,ROMOTUBASI LI)ASI! AUTERINA MANUAL AID! TOTAL EKSTRAKSI MENORAR)HI / METRORAR)HI MISSED ABORTION MO. INTERVAL : LAPAROSKOPI MO. INTERVAL : MINILAP MO. POST PARTUM MYOMA UTERI MYOME,TOMY OVORE,TOMY PERINEAL PLASTIK PARTUS SPONTAN DEN)AN OYTOSIN DRIP PER+ORASI PUNKSI
* * *
REKONTRUKSI TUBA REPAIR PAAL VER.ONDIN) REPAIR PERINEUM 5 POST PARTUM SE,TIO ,AESAR SE,TIO ,AESAR - HYSTER,TOMI SE,TIO ,AESAR - MO. SPONDILOTOMI SPONTAN BRA,HT TINDAKAN PARABDOMINAL TINDAKAN PERVA)INA! TINDAKAN PARABDOMINAL TINDAKAN PERVA)INA! TINDAKAN PERVA)INA VA,UM ETRAKSI VA)INAL HYSTERE,TOMY VENA SEKSI .ERTHEIM ABSES BARTHOLIN 5IN,ISI BIOPSI SERVIKS HYSTEROSKOPI HYDROTUBASI INSERTI / ETRAKSI IUD INSERTI ETRAKSI NORPLANT KAUTERISASI ELEKTRIK N)T PUNKSI AS,ITES RADIUM / AN)KAT RADIUM SITOSTATIKA TRAN+USI / IN+US 5 KHUSUS MARSUPIALISASI SPAROS,OPY OPERATI+
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
IV.
UMUM GIGI
NO
SPESIALISASI
1
)I)I MULUT
NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS
* * *
*
PEN,ABUTAN DAN OPERASI P KELAINAN SISTEMIK TINDAKAN OPERASI DEN)AN NARKOSE UMUM PEN,ABUTAN DAN OPERASI DEN)AN ANESTESI LOKAL PADA P DEN)AN RI.AYAT ALER)I PERA.ATAN SHO,K
KET
* *
* * * * * * * * *
*
2
DOKTER UMUM
* * * *
PERA.ATAN DENTO ALVIOLAR ABSES YAN) DISERTAI SEPSIS PEN,ABUTAN DAN TINDAKAN OPERASI DEN)AN ANESTESI LOKAL PASA P USIA LAN3UT ATAU DEN)AN KONDISI UMUM YAN) LEMAH PERA.ATAN PADA P DAN KENDALA 5 HANDI,AP ,HILDREN PERA.ATAN +RAKTUR KOMPLEKS TULAN) RAHAN) PERA.ATAN / TINDAKAN PADA P +REKUENSI TUMOR PERA.ATAN / TINDAKAN PADA P PAS,A RADIOTERAPI PEN,ABUTAN )I)I DEN)AN PENYULIT ODONTEKTOMI ENUKLEASI KISTA ETERPASI / E,ISI TUMOR PERA.ATAN TRAUMA DAN +RAKTUR DEN)AN ANESTESI LOKAL PEN)ELOLAAN DENTOAL VEOLAR ABSES BEDAH MINOR INTRASASI ENDOTRA,HEAL PEMBERIAN +IBRINOLITIA D, ,ARDIOVERSI
