PANDUAN PANDUAN / JUKNIS PENGISIAN P ENGISIAN REKAM MEDIS RINGKASAN PASIEN PULANG
I.
Formu Formulir lir ringka ringkasan san pasien pasien pulan pulangg ( RM 8 ) adalah adalah formu formulir lir rekam rekam medis medis yang yang digun digunaka akann untuk untuk mencata mencatatt status status kepulana kepulanagan gan pasien, pasien, keadaan keadaan pulang, pulang, edukasi edukasi yang yang diberikan diberikan kepada pasien, pengobatan di rumah, daftar dokumen yang diserahkan kepada pasien dan keluarga, dokumen yang dipinjamkan kepada pasien dan rencana kontrol selanjutnya
II.
ara !engisian " #. !era$at mengisi identitas pasien dikolom kanan atas secara lengkap atau dengan menggunakan stiker %. &ecara umum ada dua cara pengisian " a. !engisia !engisiann dengan dengan memberi memberikan kan tanda tanda ( ' ) pada pada kolom kolom isian isian ( ) b. !engisian dengan memberikan memberikan keterangan tertulis pada tempat isian ( .. ) * ( +++ )
III.
ara !engisian . &tatus &tatus kepulang kepulangan an pasien" pasien" berikan berikan tanda tanda ( ' ) pada kolom kolom isian isian yang sesuai sesuai dengan dengan status kepulangan pasien !ulang ke" isilah dengan tujuan kepulangan pasien lamat * no telp" isilalah alamat lengkap dan nomer telp tujuan kepulangan pasien -. ead eadaa aann pul pulan angg /& isilah dengan keluhan yang disampaian oleh pasien pada saat pulang /0 isilah dengan hasil pemeriksaan 1adi, &uhu, 2ensi, dan Respirasi pada saat pasien pulang. pulang. . 3d 3duka ukasi si kepa kepada da pasi pasien en -erilah -erilah tanda ( ' ) pada kolom ya jika pasien pasien sudah sudah diberika diberikann edukasi edukasi tentang penyakit, tolak ukur pengobatan, pengobatan, obat dan efek samping obat, diet, pera$atan pera$atan di rumah, persiapan lingkungan dan fasilitas pelayanan di rumah, aktifitas dan istirahat di rumah, pera$atan luka di rumah, mencari pertolongan darurat, jad$al kontrol, pera$atan ibu dan bayi, serta nasehat keluarga keluarga berencana dan berilah tanda ( ' ) pada kolom tidak jika belum belum diberikan diberikan edukasi. !ada !ada kolom mengerti, mengerti, konfirmasikan konfirmasikan kepada pasien tentang edukasi yang telah diberikan, jika pasien sudah brilah tanda (')ada kolom 4a jika pasien sudah mengerti, dan berilah tanda (') pada kolom 2idak jika pasien tidak tidak mengerti. mengerti. /. !engobat !engobatan an /i Rumah Rumah (1ama (1ama 0bat 0bat dan /osis) /osis) Isilah dengan nama obat yang diberikan dokter serta dosisnya pada saat pasien pulang 3. /okumen*&urat*art /okumen*&urat*artuu yang yang diserahkan diserahkan kepada pasien*keluarga" pasien*keluarga" Isilah dengan cara memberikan tanda (') pada kolom pilihan dokumen yang tertera pada form saat saat pasien pulang. pulang. F. /okum /okumen en yang yang dipi dipinja njam m pasie pasienn Isilah Isilah dokum dokumen en yang yang dipin dipinjam jam pasie pasienn sesua sesuaii dengan dengan dokum dokumen en apa apa saja saja yang yang dipinjam pasien pada saat pasien pulang 5. Rencana Rencana kontrol kontrol selanjut selanjutnya nya
Isilah dengan hari apa pasien harus kontrol, tanggal dan jam berapa, serta nama dokter yang akan memeriksa pada saat pasien kontrol.
PANDUAN PANDUAN / JUKNIS PENGISIAN P ENGISIAN REKAM MEDIS TRANSFER/RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
I.
Form ormuli ulir trean reansf sfer er**ruju rujukk ke rum rumah saki sakitt lain ain adalah lah
form ormulir lir rekam ekam me medis dis yang yang
digunakan untuk mencatat proses perpindahan atau rujukan dari ruhah sakit amal sehat ke rumah sakit lain II.
ara !engisian " &ecara umum ada dua cara pengisian " a. !engisia !engisiann dengan dengan memberi memberikan kan tanda tanda ( ' ) pada pada kolom kolom isian isian ( ) b. !engisian dengan dengan memberikan memberikan keterangan keterangan tertulis tertulis pada tempat tempat isian ( .. ) * ( +++ )
III.
ara !engisian . Isilah Isilah data dari ruangan ruangan mana pasien dirujuk dirujuk serta nama nama staf yang menghubung menghubungii rumah sakit rujukan. Isilah data nama rumah sakit rujukan yang dituju serta nama staf yang menerima kontak saat rumah sakit rujukan dihubungi. -. Isilah Isilah identitas identitas pasien secara secara lengkap lengkap meliput meliputii nama, nama, alamat, jenis kelamin kelamin serta umur atau dengan menempelkan stiker. . mbu mbulan lance ce beran berangka gkatt pukul pukul
Isilah dengan jam berapa ambulan berangkat dari rumah sakit serta jam berapa ambulan tiba di rumah sakit rujukan. /. las lasan an mer meruj ujuk uk -erilah -erilah tanda tanda (') pada € klinikal atau non klinikal. Isilah titik6titik pada pilihan klinikal dengan kondisi klinis pasien saat ini serta pada pilihan non klinikal dengan memberikan tanda ('), atau jika pilihan lain6lain diisi sesuai dengan kondisi saat ini. 3. /iag /iagno nosa sa medi mediss Isilah dengan diagnosa medis yang ditetapkan oleh dokter. F. /okt /okter er yan yangg mer meruj ujuk uk Isilah dengan nama dokter yang merujuk pasien. 5. ata atata tann klin klinis is #. lergi lergi " berikan berikan tanda (') pada kolom kolom 2idak 2idak jika pasien pasien tidak tidak memiliki memiliki ri$ayat ri$ayat alergi dan berilah tanda (') pada kolom 4a jika pasien pasien memiliki ri$ayat alergi serta sebutkan nama obatnya. %. !engobat !engobatan an " isilah dengan dengan tindakan tindakan pengoba pengobatan tan apa saja saja yang sudah sudah di berikan berikan kepada pasien 7. Ri$a Ri$ayyat pen penyyakit akit -erilah tanda (') pada kolom 2idak ada jika pasien tidak memiliki ri$ayat penyakit dan berilah tanda (') pada kolom da jika pasien memiliki ri$ayat penyakit serta serta sebutkan ri$ayat ri$ayat penyakit penyakit apa yang yang pernah diderita. diderita. . Intake Intake 0ral 2erk 2erkahi ahirr " isilah isilah dengan dengan jumlah jumlah intake intake oral oral terak terakhir hir serta tulisla tulislahh jamnya. 9. 2ind 2indaka akann yang yang telah telah dilaku dilakukan kan " berila berilahh tanda tanda (') pada pada kolom kolom 2idak 2idak ada jika tidak ada tindakan yang telah dilakukan serta berilah tanda (') pada kolom ada jika ada tindakan tindakan yang dilakukan dilakukan serta serta sebutkan tindakannya. tindakannya. :. ondi ondisi si pasie pasienn saat saat ini #. esadara esadarann " isilah 5&, 5&, !upil, !upil, serta reflek reflek cahaya cahaya sesuai sesuai kondis kondisii pasien pasien ;ital &ign " isilah tensi, nadi, suhu, RR, &p0 % sesuai kondisi pasien %. !asien !asien memakai memakai peralata peralatann medis " berilah berilah tanda tanda (') pada kolom kolom tidak ada ada jika pasien tidak memakai memakai peralatan peralatan medis serta serta berilah tanda tanda (') pada kolom kolom 4a 4a jika jika pasien memakai memakai peralatan peralatan medis dan sebutkan sebutkan peralatan peralatan apa yang yang dipakai. I. !era$ !era$ata atann pasi pasien en yang yang dibu dibutuh tuhkan kan Isilah dengan pera$atan apa yang dibutuhkan pasien di rumah sakit rujukan. <. ejadian ejadian klinis klinis selama selama dilak dilakukan ukan transfer transfer -erilah tanda (') pada kolom tidak ada jika tidak ada kejadian pada saat dilakukan transfer dan berilah tanda (') pada kolom ada jika ada kejadian pada saat transfer serta sebutkan kejadiannya. . 2angga 2anggall dan jam serah serah terim terimaa pasien pasien Isilah tanggal dan jam serah terima pasien =. &taf &taf yang yang mela melaku kukan kan rujuk rujuk 2ulislah nama staf yang merujuk serta tanda tangan M. &taf yang yang menerim menerimaa rujuk rujuk 2ulislah nama staf yang menerima rujukan serta tanda tangan
PANDUAN PANDUAN / JUKNIS PENGISIAN P ENGISIAN REKAM MEDIS TRANSFER PASIEN INTERNAL
I. Form Formul ulir ir rekam rekam medi mediss tran transf sfer er pasie pasienn inte intern rnal al adal adalah ah formu formuli lirr reka rekam m medi mediss yang yang digunakan untuk mencatat data data perpindahan pasien dari satu ruang*instalasi ke ruang *instalasi yang lain di dalam rumah sakit amal sehat II. II. ara ara !en !engi gisi sian an " &ecara umum ada dua cara pengisian " a. !engisia !engisiann dengan dengan member memberikan ikan tanda tanda ( ' ) pada kolom kolom isian ( ) b. !engisian dengan dengan memberikan memberikan keterangan keterangan tertulis tertulis pada tempat tempat isian ( .. ) * ( +++ ) III. ara !engis !engisian ian . Iden Identi tita tass Isilah identitas pasien dengan lengkap meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, nomer RM, serta Ruang atau tempelkan stiker -. &it &ituati uation on #. !emin !emindah dahan an pasien pasien " isilah isilah tangg tanggal, al, jam, jam, dari dari ruang ruang apa serta serta ruang ruang apa yang yang dituju %. /okter /okter yang yang mera$at mera$at " isilah isilah dengan dengan nama dokter dokter yang yang mera$at mera$at pasien pasien 7. /iagnosa /iagnosa medis medis " isilah isilah dengan dengan diagnosa diagnosa yang yang ditetapka ditetapkann oleh dokter dokter . !asien*k !asien*kelua eluarga rga sudah sudah dijelaskan dijelaskan mengenai mengenai diagnos diagnosis is " jika sudah sudah berikan tanda tanda (') pada kolom ya, jika belum berilah tanda (') pada kolom tidak 9. ondisi* ondisi*kelu keluhan han pasien pasien saat ini " isilah keluhan keluhan yang yang diungkapk diungkapkan an pasien pasien pada saat ini >. !rosed !rosedur* ur*tin tindak dakan an yang yang sudah sudah dilakuka dilakukann " isilah isilah tindaka tindakann apa apa saja saja yang yang sudah sudah dilakukan terhadap pasien . -ack -ackgr grou ound nd #. Ri$ayat Ri$ayat alergi alergi " isilah isilah apakah apakah pasien memil memiliki iki ri$ayat ri$ayat alergi alergi obat, obat, jika ya berilah berilah tanda (') pada kolom ya dan sebutkan nama obatnya, jika tidak berilah tanda (') pada kolom tidak tidak %. Ri$ay Ri$ayat at reaksi reaksi obat obat " isilah isilah dengan dengan ri$aya ri$ayatt reaks reaksii obat obat yang pernah pernah dialam dialamii pasien 7. Ri$ayat Ri$ayat penyakit penyakit dahulu dahulu " isilah dengan dengan ri$ayat ri$ayat penyakit penyakit yang yang pernah dideri diderita ta pasien
. :asil :asil pemeriksa pemeriksaan an penunjang penunjang " tulislah tulislah hasil pemerik pemeriksaan saan yang yang telah dilakuka dilakukann meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, 35, dan lain6lain 9. e$aspadaan*precau e$aspadaan*precaution tion " pilihlah standart*contact*airbo standart*contact*airbone*droplet ne*droplet /. sse ssesm smen entt #. 0bser 0bser?a ?asi si terak terakhir hir " isila isilahh obser obser?as ?asii terakh terakhir ir pada pada jam berapa berapa serta serta tulisl tulislah ah kesadaran pasien, pasien, 5&, pupil @ reaksi cahaya, tensi, nadi, spo%, suhu, serta skala %. 7. . 9.
nyeri !engkajian abnormal " isilah dengan temuan temuan klinis klinis yang yang abnormal abnormal pada pasien 2ransf 2ransfer*m er*mobili obilisasi sasi " berilah berilah tanda (') pada pada salah satu satu kolom pilihan pilihan 5angguan 5angguan inder inderaa " berilah berilah tanda tanda (') pada pada salah salah satu satu kolom pilih pilihan an lat bantu bantu " berilah berilah tanda (') pada salah salah kolom kolom pilihan jika lain6lain lain6lain sebutkan sebutkan alat
bantu apa yang yang digunakan digunakan >. Infu Infuss " pili pilihl hlah ah pada pada kolo kolom m ya atau atau tida tidakk deng dengan an tand tandaa (') (') jika jika ya tuli tulisl slah ah lokasinya, serta tanggal pemasangan A. / " pili pilihl hlah ah pada pada kolo kolom m ya atau atau tida tidakk deng dengan an tand tandaa (') (') jika jika ya tang tangga gall pemasangan pemasangan 8. 152 152 " pili pilihl hlah ah pada pada kolo kolom m ya atau atau tida tidakk deng dengan an tanda tanda (') jika jika ya tang tangga gall pemasangan pemasangan B. 2indak ndakan an*k *keb ebut utuh uhan an khus khusus us " pili pilihk hkan an kebu kebutu tuha hann khus khusus us pasi pasien en deng dengan an memberikan tanda (') #C. /iagnosis kepera$atan kepera$atan " isilah dengan diagnosa kepera$atan kepera$atan dan pilihlah apakah masalah sudah teratasi, teratasi senagian, atau belum teratasi dengan memberikan tanda (') 3. Reco Recome mend ndat atio ionn Isilah dengan terapi apa saja yang diberikan Rencana pemeriksaan lab*radiologi " isilah pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan Fisioterapi " isilah dengan rencana mobilisasi atau fisioterapi yang akan dilakuakn Rencana tindakan lebih lajut " isilah rencana lebih lanjut apa yang akan dilakukan F. atego ategori ri pasi pasien en transf transfer er -erilah tanda (') pada kolom yang dipilih sesuai dengan ketegori pasien transfer 1ote " isiliah dengan obat, barang dan dokumen apa saja yang disertakan, disertakan, pilihlah dengan memberikan tanda (') pada pilihan 5. Isilah tanggal tanggal transfer serta serta dari instalasi instalasi mana serta serta ruangan yang yang akan dituju. dituju. :. !engirim pasien ditulis nama terang dan tanda tanda tangan tangan I. !enerima !enerima pasien pasien ditul ditulis is nama nama teran terangg dan dan tanda tanda tanga tangann
