HUBUNGAN ANTARA PELAKSANAAN STRATEGI DOTS ( DIRECL ( DIRECLY Y OBSERVED OBSERVED TREATMENT TREATMENT SHORTCOURSE ) DENGAN EFEKTIFITAS KEPATUHAN BEROBAT PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS PAKIS BARU NAWANGAN PACITAN
Oleh: Ricky Prasetyo Nugroho
Survei Survei Kesehat Kesehatan an Rumah Rumah Tangga angga (2005) (2005) menye!ut menye!utkan kan tu!erk tu!erkulo ulosis sis a"alah a"alah #enyaki #enyakitt #enye!a! kematian ke$% "i &n"onesia sesu"ah kar"iovaskuler "an #enyakit saluran #erna'asan *O mem#erkirakan !ah+a "i &n"onesia setia# tahunnya ter,a"i -.5000 kematian aki!at tu!erkulosi tu!erkulosiss "an ter"a#at ter"a#at //5000 kasus tu!erkulosi tu!erkulosiss setahunnya setahunnya Salah satu strategi "alam er"una er"unass tu!erk tu!erkulo ulosis sis a"alah a"alah strate strategi gi #elaks #elaksanaa anaan n 1OTS 1OTS Directly ( Directly Observed Treatment Treatment Shortcourse) Shortcourse) tu,u tu,uan an "ari "ari #ela #elaks ksana anaan an kegia kegiata tan n "enga "engan n #en" #en"eka ekata tan n 1OTS 1OTS a"al a"alah ah untu untuk k men,amin men,amin "an mencegah mencegah resistens resistensii serta keteratura keteraturan n #engo!atan #engo!atan "an mencegah drop out lalai lalai "engan "ilakukan #enga+asan "an #engen"alian #engo!atan terha"a# #en"erita tu!erkulosis 1ari uraian terse!ut "i atas "a#at "irumuskan !ah+a tingginya insi"en "an #revalensi T34 "iantar "iantaranya anya karena karena #en"eri #en"erita ta yang ti"ak ti"ak #atuh #atuh "an ti"ak ti"ak tuntas tuntas "alam "alam mengik mengikuti uti #rogra #rogram m #engo!atan yang telah "itentukan eni eniss #enel #enelit itia ian n yang yang "igu "iguna nakan kan a"al a"alah ah cross cross sectional sectional "engan "engan teknik teknik sam#le yang "igunakan total sam#ling umlah res#on"en yang "iteliti %0 orang analisis yang "igunakan a"alah u,i spearmans u,i spearmans rho. *asil yang "i#eroleh se!agian !esar #elaksanaan strategi 1OTS !aik (.06) Se!agian !esar res#on"en mem#unyai e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Paru !aik (7%%6) 8"a hu!ungan antara #elaksanaan strategi 1OTS "engan e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Paru "i Puskesmas Pakis 3aru Na+angan Ka!u#aten Pacitan tanggal /$-9 8#ril 20-- "engan
#erhitungan hasil #enelitian menggunakan u,i statistik menggunakan spearman’s rho "i"a#at nilai $valuesig (2$taile") ; 000- le!ih kecil "ari < 005 "an N ; %0 *i#otesis menyatakan a"a hu!ungan antara #elaksanaan strategi 1OTS "engan e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Paru "i Puskesmas Pakis 3aru Na+angan Ka!u#aten Pacitan tanggal /$-9 8#ril 20--
Kata Kunci: Pelaksanaan strategi 1OTS ='ekti'itas Ke#atuhan T34
“Relationshi# !et+een the 1OTS strategy im#lementation ( Directly Observed Treatment
Shortcourse) treatment com#liance e''ectiveness o' #atient +ith #ulmonary T3 in Pakis 3aru *ealth 4enter Na+angan Pacitan>
*ousehol" *ealth Survey (2005) sai" tu!erculosis is a "isease o' the 3rd cause o' "eath in &n"onesia a'ter car"iovascular an" res#iratory "iseases *O estimates that &n"onesia?s -.5000 "eaths occur annually "ue to tu!erculosis an" there +ere //5000 cases o' tu!erculosis annually One strategy in er"unas tu!erculosis is the im#lementation o' 1OTS strategy (1irectly O!serve" Treatment Shortcourse) the #ur#ose o' im#lementation o' the 1OTS a##roach is to ensure an" #revent resistance an" regularity o' treatment an" #revent "ro# out 'ail to "o the su#ervision an" control o' tu!erculosis treatment @rom the a!ove "escri#tion can !e 'ormulate" that the high inci"ence an" #revalence o' tu!erculosis among the cause o' non$a"herent #atients "i" not com#lete the treatment #rogram that has !een "etermine" This ty#e o' research is cross sectional sam#le techniAue use" !y total sam#ling The num!er o' res#on"ents +ho stu"ie" %0 #eo#le +ho use" the analysis is s#earman?s rho test The results o!taine" mostly goo" im#lementation o' the 1OTS strategy (.06) Bost o' the res#on"ents have the e''ectiveness o' treatment com#liance o' tu!erculosis #atients is goo" (7%%6) There is a relationshi# !et+een the im#lementation o' the 1OTS strategy e''ectiveness o' treatment com#liance o' #atients +ith tu!erculosis in Pakis 3aru Na+angan *ealth 4enter
Pacitan at 8#ril / to -9 20-- +ith the calculation results o' stu"ies using statistical tests using S#earman?s rho o!taine" $valuesig value (2$taile") ; 000- is smaller than < 005 an" N ; %0 The hy#othesis states there is an relationshi# !et+een the im#lementation o' the 1OTS strategy +ith the e''ectiveness o' treatment com#liance o' tu!erculosis #atients in P*4 Pakis 3aru Na+angan Pacitan at 8#ril / to -9 20--
Ke!"#$%& &m#lementation o' the 1OTS strategy =''ectiveness o' 4om#liance Tu!erculosis
PENDAHULUAN Lata# Be'aan
T3 Paru meru#akan #enyakit yang "ise!a!kan oleh mycro!acterium Tu!ercolusa yang si'atnya menular (1e#kes R& 20--.) Penularan #enyakit T3 Paru men,a"i #erhatian !esar karena #rosentase #enularan yang !er!an"ing searah "engn angka ke,a"ian *al ini "ise!a!kan karena se!agian !esar masyarakan khususnya &n"onesia !elum memahami tentang !agaimana #roses #enularannya #enyakit ini sehingga !anyak # asien yang mengangga# #engo!atan itu ti"ak #enting 3anyaknya #asien yang ti"ak menyelesaikan #engo!atan !er"am#ak # a"a #enyem!uhan T3 Paru itu sen"iri Tu!erkulosis a"alah salah satu #enyakit menular yang masih teta# men,a"i masalah kesehatan yang #enting "i !er!agai !elahan "unia 1ata 1inas Kesehatan a+a Timur menye!utkan ,umlah #en"erita T3 Paru ham#er menca#ai 5000 kasus 1i Ka!u#aten Pacitan a"a sekitar 2%5 kasus yang ter"eteksi 1ari hasil stu"i #en"ahuluan yang "ilakukan "i ilayah Ker,a Puskesmas Pakis 3aru #a"a !ulan 8gustus C 1esem!er 20-0 masih a"a . #asien yang ti"ak menyelesaikan #engo!atan sam#ai tuntas "ari %0 #asien yang men,alani #engo!atan
*O mem#erkirakan !ah+a "i &n"onesia setia# tahunnya ter,a"i -.5000 kematian aki!at tu!erkulosis "an ter"a#at //5000 kasus tu!erkulosis setahunnya *asil kongres Nasional &katan 1okter 8hli Paru &n"onesia (-DD0) menye!utkan !ah+a 706 #en"erita T34 #aru "i &n"onesia ti"ak menyelesaikan #rogram #engo!atan "engan !aik sesuai "engan yang telah "itentukan Pengo!atan yang ti"ak !enar akan menye!a!kan ter,a"inya resistensi kuman tu!erculosis terha"a# o!at yang "i!erikan (8Ehar 200/) 1ari uraian terse!ut "i atas "a#at "irumuskan !ah+a tingginya insi"en "an #revalensi T34 "iantaranya karena #en"erita yang ti"ak #atuh "an ti"ak tuntas "alam mengikuti #rogram #engo!atan yang telah "itentukan 3er!agai u#aya telah "ilakukan oleh #emerintah untuk mengurangi virulensi "an menekan ,umlah #en"erita tu!erculosis "iantaranya "engan "icanangkan erakan Ter#a"u Nasional Penanggulangan Tu!erkulosis (=R1FN8S T3) oleh menkes R& #a"a tanggal 2/ maret -DDD Salah satu strategi er"unas tu!erkulosis a"alah strategi #elaksanaan 1OTS ( Directly Observed Treatment Shortcourse) Tu,uan "ari #elaksanaan kegiatan "engan #en"ekatan 1OTS a"alah untuk men,amin "an mencegah resistensi serta keteraturan #engo!atan "an mencegah drop out lalai "engan "ilakukan #enga+asan "an #engen"alian #engo!atan terha"a# #en"erita tu!erculosis
*eni% $an Rancanan Pene'itian
enis #enelitian yang "igunakan a"alah cross sectional "engan teknik sam#le yang "igunakan total sam#ling umlah res#on"en yang "iteliti %0 orang analisis yang "igunakan a"alah u,i spearmans rho.
Ha%i' Pene'itian
1ari %0 res#on"en se!agian !esar !erumur %-$/0 tahun (/06) 3er"asarkan #en"i"ikan #asien "ari %0 res#on"en le!ih "ari 506 !er#en"i"ikan S1 (/276) 3er"asarkan mata#encarian 5%6 "ari %0 res#on"en !ermata#encarian se!agai #etani 3er"asarkan ,enis kelamin .-6 "ari %0 res#on"en !er,enis kelamin laki$laki 3er"asarkan #enyakit T34 yang #ernah "i"erita se!elumnya selitar 926 "ari %0 res#on"en !elum #ernah men"a#atkan #en"i"ikan kesehatan se!elumnya Serta !er"asarkan #rogram #engo!atan #enyakit T34 yang "iikuti secara teratur se!anyak %%%6 "ari %0 res#on"en mengikuti #engo!atan #enyakit T34 yang "iikuti secara teratur le!ih "ari 5 !ulan
Pe+,a-a%an
3er"asarkan #enelitian yang "ilakukan terha"a# %0 res#on"en se!agian !esar #elaksanaan stategi 1OTS !aik (.06) Sesuai "engan strategi 1OTS terse!ut setia# #en"erita yang !aru "itemukan "an men"a#at #engo!atan harus "ia+asi menelan o!atnya setia# hari agar ter,amin kesem!uhan mencegah "ari resistensi kuman terha"a# o!at Fntuk itu "i#erlukan seorang Penga+as Benelan O!at (PBO) untuk setia# #en"erita tu!erkulosis "alam masa #engo!atan setelah itu PBO "a#at !ertin"ak se!agai #enyuluh (1e#kes R& 200.) Se!agian res#on"en mem#unyai e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Paru !aik (7%%6) 3anyak 'actor yang "a#at menye!a!kan #en"erita tu!erkulosis #aru ti"ak #atuh terha"a# #rogram #engo!atan yang "itentukan Perilaku !ero!at akan ter,a"i !ila hilangnya atau kurangnya ge,ala #enyakit su"ah meru#akan ukuran kesem!uhan !agi #en"erita sehingga #en"erita menghentikan #engo!atannya "isam#ing hal terse!ut !erat atau ringannya ge,ala #enyakit mem#engaruhi ke#atuhan #en"erita !ero!at
Se!agian !esar res#on"en e'ekti'itas 1OTS !aik "an e'ekti'itas ke#atuhan !aik 57.6 atau -. res#on"en % res#on"en atau -06 "engan #elaksanaan strategi 1OTS cuku# "an ke#atuhan kurang
Ke%i+.u'an
- Se!agian !esar #elaksanaan strategi 1OTS !a ik (.06) 2 Se!agian !esar res#on"en mem#unyai e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Peru !aik (7%%6) % 8"a hu!ungan antara #elaksanaan strategi 1OTS "engan e'ekti'itas ke#atuhan !ero!at #asien T3 Paru "i Puskesmas Pakis 3aru Na+angan Ka!u#aten Pacitn tanggal /$-9 8#ril 20-- "engan #erhitungan hasil #enelitian menggunakan u,i statistic menggunakan spearman’s rho "i"a#atkan nilai $valuesig (2$taile") ; 000- le!ih "ari < 005 "an N ; %0 Sa#an
- 3agi nstitusi Pelayanan Puskesmas 1isarankan hasil #enelitian "a#at "igunakan untuk meningkatkan #elayanan kesehatan "i #uskesmas khususnya #en"erita T3 Paru 2 3agi Pera+at 1ihara#kan hasil #enelitian "a#at "i!uat ru,ukan atau re'erensi "alam mera+at #asien "engan T3 Paru % 3agi Peneliti Selan,utnya 1ihara#kan hasil #enelitian "a#at "igunakan se!agai "ata "asar untuk meneliti #enyakit T3 Paru
Anat"+i $an Fi%i"'"i Si%te+ Re%.i#a%i
Saluran #erna'asan atas ter"iri "ari: a
*i"ung *i"ung a"alah #intu masuk #ertama u"ara yang kita hiru# F"ara keluar melalui sistem #erna'asan yaitu hi"ung yang ter!entuk atas "ua tulang hi"ung "an !e!era#a kartilago Ter"a#at "ua #i#i #a"a "asar hi"ung$nostril (lu!ang hi"ung) atau nares eksternal yang "i#isahkan oleh
se#tum nasal "i !agian tengah Ga#isan mukus hi"ung a"alah sel e#itel !ersila "engan sel go!let yang menghasilkan len"ir "an ,uga se!agai sistem #em!ersih #a"a hi"ung (8sih 200%: 2) Hat mukus yang "isekresi hi"ung mengan"ung enEim lisosom yang "a#at mem!unuh !akteri (8lsaga'' 2007: D) ! @aring @aring atau tenggorokan a"alah tu!a muskular yang terletak "i #osterior rongga nasal "an oral "an "i anterior verte!ra servikalis @aring "a#at "i!agi men,a"i tiga segmen setia# segmen "ilan,utkan oleh segmen lain naso'aring oro'aring "an laringo'aring Naso'aring terletak "i !elakang rongga nasal oro'aring terletak "i !elakang mulut se"angkan laringo'aring terletak "i !elakang laring (8sih 200%: 5) c Garing Garing menghu!ungkan trakhea "engan 'aring (Fn"er+oo" 4= -DDD: -/) Garing sering "ise!ut kotak suara 'ungsinya untuk !er!icara selain itu ,uga untuk mencegah !en"a #a"at agar ti"ak masuk ke "alam trakhea 1in"ing laring "i!entuk oleh tulang ra+an (kartilago) "an !agian "alamnya "ila#isi oleh mem!ran mukosa !ersilia kartilago laring tersusun D !uah kartilago yang ter!esar a"alah kartilago tiroi" atau "ise!ut "engan !uah ,akun #a"a #ria terkait "i #uncak tulang rahang tiroi" ter"a#at e#iglotis yang 'ungsinya mem!antu menutu# laring se+aktu orang menelan makanan Pita suara terletak "i ke"ua sisi selama !erna'as #ita suara tertahan "i ke"ua sisi glotis sehingga untuk "a#at masuk "an keluar "engan !e!as "ari trakhea Selama !er!icara otot intrinsik laring menarik #ita suara untuk menghasilkan !unyi yang selan,utnya "iu!ah men,a"i kata$kata Sara' kranial motorik yang mem#ersara'i 'aring untuk !er!icara a"alah nervus vagus "an nervus aksesorius (8sih 200%: 5) Saluran #erna'asan !a+ah ter"iri atas a
Trakhea (#i#a u"ara) a"alah saluran u"ara tu!ular yang mem#unyai #an,ang sekitar -% cm Trakhea terletak "i "e#an eso'agus te#at "i #ermukaan leher 1in"ing trakhea "isangga oleh cincin$cincin kartilago otot #olos "an serat elastik 4incin kartilago !er!entuk kaku guna
mencegah agar ti"ak kola#s "an menutu# ,alan u"ara 3agian "alam trakhea "ila#isi mem!ran mukosa !ersilia (8sih 200%: 5) ! 3ronkhial u,ung "istal trakhea ter!agi men,a"i !ronkhus #rimer kanan "an kiri yang terletak "i "alam rongga "a"a 3ronkhus kanan le!ih #en"ek "an le!ih !esar "ari#a"a yang kiri @ungsi #erca!angan !ronkhial untuk mem!erikan saluran !agi u"ara antara trakhea "an alveoli agar ,alan u"ara teta# ter!uka "an !ersih (Pearce 2007: 2-5) c 8lveoli !er,umlah sekitar %00 sam#ai 500 ,uta "i "alam #aru$#aru orang "e+asa @ungsinya a"alah se!agai satu$satunya tem#at #ertukaran gas antara lingkungan eksternal "an aliran "arah 8lveoli "ikelilingi oleh "in"ing yang ti#is yang ter"iri atas satu la#is e#itel skuamosa 1i antara sel e#itel ter"a#at cairan khusus yang menyekresi la#isan molekul li#i" yang "ise!ut sur'aktan 4airan ini "i!utuhkan untuk men,aga agar #ermukaan alveolar teta# lem!a! tan#a sur'aktan tekanan #ermukaan akan men,a"i "emikian !esar sehingga mem!utuhkan u#aya muskular yang sangat !esar untuk mengem!angkan alveoli (8sih 200%: %$9) Sur'aktan a"alah suatu Eat cam#uran antara lemak 'os'at lemak ,enis lain #rotein "an kar!ohi"rat yang "isekresi oleh e#itel alveol ti#e && sur'aktan !er#eran menurunkan tegangan #ermukaaan #a"a cairan alveol sehingga alveol le!ih mu"ah !erkem!ang #a"a +aktu ins#irasi "an mencegah alveol menutu# #a"a akhir res#irasi @aktor yang "a#at mem#engaruhi sintesa sur'aktan a"alah hormon tiroi" "an hormon kortikosteroi" (8lsaga'' 2007: -2) " Paru$#aru terletak "i ke"ua sisi ,antung "i "alam rongga "a"a "an "ikelilingi serta "ilin"ungi oleh sangkar iga 3agian "asar setia# #aru terletak atas "ia'ragma !agian a#eks #aru (u,ung su#erior) terletak setinggi klavikula Pa"a #ermukaan tengah "ari setia# #aru ter"a#at i"entasi yang "ise!ut hilus tem#at !ronkus #rimer "an masuknya arteri serta vena #ulmonasi ke "alam #aru 3agian kanan "an kiri #aru ter"iri atas #erca!angan saluran yang mem!entuk ,utaan alveoli ,aring$,aring ka#iler "an ,aringan ikat
Setia# #aru "i!agi men,a"i kom#artemen yang le!ih kecil #em!agian #ertama "ise!ut lo!us Paru kanan ter"iri atas % lo!us "an le!ih !esar "ari kiri yang hanya ter"iri 2 lo!us Ga#isan yang mem!atasi antara lo!us "ise!ut 'isura Go!us kemu"ian "i!agi lagi men,a"i segmen Setia# segmen ter"iri atas !anyak lo!ulus yang masing$masing mem#unyai !ronkhiale arterioale venula "an #em!uluh lim'atik 1ua la#is mem!ran serosa mengelilingi setia# #aru "an "ise!ut se!agai #leura Ga#isan terluar "ise!ut #leura #arietal yang mela#isi "in"ing "a"a "an me"iastinum Ga#isan "alamnya "ise!ut #leura viseral yang mengelilingi #aru Rongga #leura ini mengan"ung cairan yang "ihasilkan sel$ sel serosa "i "alam #leura ika cairan yang "ihasilkan !erkurang atau mem!ran #leura mem!engkak akan ter,a"i suatu kon"isi yang "ise!ut #leuritis "an terasa sangat nyeri karena mem!ran #leura saling !ergesekan (8sih 200%: D) e Toraks rongga toraks ter"iri atas rongga #leura kanan "an kiri "an !agian tengah yang "ise!ut me"iastinum Satu$satunya organ "alam rongga toraks yang ti"ak terletak "i "alam me"iastinum a"alah #aru$#aru (8sih 200%: D)
@isiologi #erna'asan @isiologi #erna'asan a"alah serangkaian #roses interaksi "an koor"inasi yang kom#leks yang mem#unyai #eranan sangat #enting "alam mem#ertahankan kesta!ilan atau homeostasis lingkungan internal tu!uh kita Ientilasi #ulmonal a"alah istilah teknis "ari !erna'as ter"iri "ari ins#irasi yaitu gerakan #er#in"ahan u"ara masuk ke "alam #aru$#aru "an eks#irasi yaitu gerakan u"ara meninggalkan #aru$#aru 8"a#un #rosesnya a"alah se!agai !erikut: a
&ns#irasi 1ia'ragma !erkontraksi !ergerak ke arah !a+ah "an mengem!angkan rongga "a"a "ari atas ke !a+ah Otot$otot interkosta eksternal menarik iga "ari atas keluar yang mengem!angkan rongga "a"a ke arah sam#ing kiri "an kanan "engan !egitu #leura #arietal ikut mengem!ang "iikuti
oleh #leura viseral yang menye!a!kan tekanan intra#ulmonal turun "i !a+ah tekanan atmos'er "an u"ara masuk melalui hi"ung "an akhirnya sam#ai alveoli (8sih 200%: --) Otot C otot yang "igunakan untuk ins#irasi a"alah "i'ragma (#aling utama) muskulo intercostalis eJternus muskulo scaleneus muskulo sternoclei"omastoi"eus "an muskulo #ectoralis minor (8lsaga'' 2007: -%) ! =ks#irasi 1ia'ragma "an otot$otot interkosta rileks karena rongga men,a"i le!ih sem#it #aru$#aru ter"esak "an ,aringan elastiknya meregang selama inhalasi mengerut "an ,uga men"esak alveoli 1engan meningkatnya tekanan intra#ulmonal "i atas tekanan atmos'ir u"ara "i"orong keluar #aru sam#ai ke"ua tekanan sama kem!ali(8sih 200%: -0$--) Otot$otot yang "igunakan untuk eks#irasi a"alah intercostalis internus "an otot$otot "in"ing #erut (8lsaga'' 2007: -%)
Da/ta# Pu%taa
8rikunto S (2002) Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek akarta: PT Renika 4i#ta 8 3roeco# 1orothy oung (2007) DasarDasar Riset Ke.e#a!atan0 ="isi 2 akarta =4 3erne R B (2005) Mic#",acte#iu+ Tu!er"olusa Thir" ="ition St Gouis: Bos!y ear 3ook 1e#kes R& (200.) Prosedur #e$era%atan Dasar 1 akarta: PPN& anong @ (2005) &isiolo'i #edokteran1 akarta: =4 hal -%0$-%uyton 8 4 (200/) &isiolo'i #edokteran1 akarta: =4 hal ../$..5 --/-$--5*egner 3 R (200%) Asisten #e$era%atan Suatu Pendekatan Proses #e$era%atan 0 ="isi 7 akarta =4 *al 2%-$2%7 %7% No+ak T (2007) Essentials o( Pato$)isiolo'*+ Conse$ts and A$$li"ations (or Healt) Care Pro(essionals1 Secon" ="ition the Bcra+$*ill 4om#anies Page /9$5-
Nursalam (2002) Mana,e-en #e$era%atan+ A$likasi Dala- Praktek #e$era%atan Pro(esional 1 akarta: Salem!a Be"ica *al D7 $$$$$$$$$$$$ (200%) #onse$ dan Penera$an Metodolo'i Penelitian Il-u #e$era%atan .Pedo-an Skri$si/ Tesis/ dan Instru-en Penelitian #e$era%atan01 akarta: Salem!a Be"ika
Patton * 1 (2007) @uchs 8@ *ill 3 Scher 8 B "an Steiner 3 Te1t!ook o( P)*siolo'*1 Phila"el#hia Saun"ers 4om#any Pu",irahar,o R "r BP* (-DD%) Metodolo'i Pendidikan dan Statistik Tera$an1 Sura!aya 8irlangga Fniversitas Press Ro#er N (200%) Prinsi$Prinsi$ #e$era%atan1 ogyakarta ayasan =ssentia Be"ica "an 8n"i Theo#hilus S 1r (2000) Tu!er"olusis Paru1 htt#:+++3ringingF#!a!ycom ol' (200/) eitEel "an @uerst Tera$i Pen*akit TB Paru1 akarta: unung 8gung i"yanti (200/) Ma,ala) #e$era%atan .nursin' 2ournal o( Pad,ad,aran Uni3ersit*0 1 3an"ung: Program Stu"i &lmu Ke#era+atan *al 9-