BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Persalinan Normal
Persalinan/ partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus Partus normal/ partus biasa biasa ialah bayi lahir lahir melalui vagina dengan dengan letak belakang kepala/ ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/ pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
II. 1. 1. Sebab-sebab Sebab-sebab Mulainya Persalinan
Sebab-sebab mulainya persalinan belum diketahui dengan jelas. Agaknya banyak faktor yang memegang peranan dan bekerjasama sehingga terjadi persalinan. beberapa teori yang dikemukakan adalah : a) Penuru Penurunan nan Kadar Kadar Proges Progestero teron n Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan anta antara ra kada kadarr prog proges ester teron on dan dan estro estroge gen n dala dalam m dara darah, h, teta tetapi pi pada pada akhi akhir r kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. b) Teori Oksitosin Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. c) Kereg Keregan anga gan n Otot Otot-O -Oto tott Seperti halnya dengan Bladder dan Lambung, bila dindingnya teregang oleh isi karena bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demi Demiki kian an pula pula deng dengan an rahi rahim, m, maka maka deng dengan an maju majuny nyaa keha kehami mila lan n maki makin n teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. d) Peng Pengar aruh uh Jani Janin n Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5
e) Teori Prostaglandin Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin, yang tinggi baik dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu-ibu hamil, sebelum melahirkan atau selama persalinan.
II. 1. 2. Tahapan Persalinan
Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda, yaitu : 1) Kala I
Persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. •
Fase Laten Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
•
Fase Aktif Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : 1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. 2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. 3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Peristiwa penting pada persalinan kala I, diantaranya : 1. Keluar lendir/ darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucousplug ) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
6
3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). Pematangan
dan
pembukaan
serviks
(cervical
effacement )
pada
primigravida berbeda dengan pada multipara : 1. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan. 2. Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) 3. Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. 2) Kala II
Disebut juga sebagai fase pengeluaran bayi. Persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. Peristiwa penting pada persalinan kala II, yaitu : 1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. 2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat. 3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala.
7
Fase pengeluaran bayi, diantaranya : 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/ membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/ posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : - tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong - tekanan dari cairan amnion - kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan) - badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito bregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5.
Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya
lahir
badan
(toraks,
abdomen)
dan
lengan,
pinggul/trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki. 3) Kala III
Persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. Fase pengeluaran plasenta, dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
8
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi/ marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar/ di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir. (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae keadaan gawat darurat obstetrik). 4) Kala IV
Observasi pasca persalinan sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Terdapat 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4, diantaranya : 1) Kontraksi uterus harus baik, 2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) Kandung kencing harus kosong, 5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) Resume keadaan umum bayi, dan 7) Resume keadaan umum ibu
II. 2. Kelainan Kala II Kala Dua memanjang II. 2. 1. Definisi
Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara, tetapi angka ini juga sangat bervariasi. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua bisa sangat memanjang.
9
Kala II persalinan pada nulipara dibatasi dua jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk multipara satu jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional, bila lebih dari itu dinamakan kala II tak maju. Sedangkan batasan kala II lama adalah pada nulipara bila persalinan pada kala II lebih dari tiga jam dan untuk multipara lebih dari dua jam.
II.2.2. Etiologi
Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Sedasi berat atau anestesia regional – epidural lumbal, kaudal atau intratekal – kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan, dan
pada
saat
yang
sama
mungkin
mengurangi
kemampuan
pasien
mengontraksikan otot-otot abdomen. Pada bebrapa kasus, keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan.
II.2.3. Faktor Predisposisi 1.) Usia
Usia reproduksi yang optimal bagi seorang ibu untuk hamil dan melahirkan adalah 20-35 tahun karena pada usia ini secara fisik dan psikologi ibu sudah cukup matang dalam menghadapi kehamilan dan persalinan. Usia <20 tahun organ-organ reproduksi belum sempurna secara keseluruhan dan perkembangan kejiwaan belum matang sehingga belum siap menjadi ibu dan menerima kehamilannya. Usia >35 tahun organ reproduksi mengalami perubahan yang terjadi karena proses menuanya organ kandungan dan jalan lahir kaku atau tidak lentur lagi. Selain itu peningkatn umur seseorang akan mempengaruhi organ yang vital seperti sistim kardiovaskuler, ginjal dll (pada umur tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu yang akan memperberat tugas organ-organ tersebut sehingga berisiko mengalami komplikasi pada ibu dan janin).
10
2.) Paritas
Paritas 1-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 0 dan paritas lebih dari 3 mempunyai angka kematian maternal yang lebih tinggi. Lebih tinggi paritas lebih tinggi kematian maternal. Ibu hamil yang memiliki paritas 4 kali atau lebih, kemungkinan mengalami gangguan kesehatan, kekendoran pada dinding perut dan kekendoran dinding rahim sehingga berisiko mengalami kelainan letak pada janin, persalinan letak lintang, robekan rahim, persalinan macet dan perdarahan pasca persalinan. 3.) Riwayat Persalinan
Persalinan yang pernah dialami oleh ibu dengan persalinan prematur, seksio caesarea, bayi lahir mati, persalinan lama, persalinan dengan induksi serta semua persalinan tidak normal yang dialami ibu merupakan risiko tinggi pada persalinan berikutnya. 4.) Anatomi Tubuh Ibu
Ibu bertubuh pendek < 150 cm yang biasanya berkaitan dengan malnutrisi dan terjadinya deformitas panggul merupakan risiko tinggi dalam persalinan, tinggi badan < 150 cm berkaitan dengan kemungkinan panggul sempit. Tinggi badan Ibu < 145 cm terjadi ketidakseimbangan antara luas panggul dan besar kepala janin. Sebagian besar kasus partus tak maju disebabkan oleh tulang panggul ibu terlalu sempit sehingga tidak mudah dilintasi kepala bayi waktu bersalin. Proporsi wanita dengan rongga panggul yang sempit menurun dengan meningkatnya tinggi badan, persalinan macet yang disebabkan panggul sempit jarang terjadi pada wanita tinggi. Partus tak maju disebabkan faktor mekanik pada persalinan yaitu terhambatnya jalan lahir janin. Terhambatnya jalan lahir disebabkan ketidakseimbangan bentuk dan ukuran panggul ( passage), besarnya janin ( passenger ) dan kontraksi uterus (power ). Bentuk dan ukuran panggul yang sempit menghambat jalan lahir janin, panggul yang sempit dipengaruhi faktor nutrisi dalam pembentukan tulang panggul, penyakit dan cedera pada tulang panggul.
11
II.2.4. Diagnosis
Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan faktor-faktor yang saling berhubungan, dapat disebabkan oleh : •
His tidak efisien (adekuat).
•
Faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin besar).
•
Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor). Tabel 1. Diagnosis kelainan partus lama.
Tanda dan gejala klinis Pembukaan serviks tidak membuka
Diagnosis Belum in partu, fase labor .
(kurang dari 3 cm) Tidak didapatkan kontraksi uterus Pembukaan serviks tidak melewati 3 Prolonged latent phase. cm sesudah 8 jam in partu. Pembukaan serviks melewati garis waspada partograf: •
frekuensi
dan
kontraksi
kurang
lamanya dari
•
Inersia uteri
•
Disproporsi sefalopelvik
•
Obstruksi
•
Malpresentasi
3
kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik. •
Secondary arrest of dilatalion atau arrest of descent.
•
Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan kaput, terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri
imminens,
fetal
dan
maternal distress. •
Kelainan
presentasi
(selain
vertes) Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin
Kala II lama ( prolonged second stage)
mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan.
12
Pada kasus persalinan macet/tidak maju akan ditemukan tanda-tanda kelelahan fisik dan mental yang dapat diobservasi dengan : - Dehidrasi dan Ketoasidosis (ketonuria, nadi cepat, mulut kering). - Demam. - Nyeri abdomen. - Syok (nadi cepat, anuria, ekteremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah) syok dapat disebabkan oleh ruptur uterus atau sepsis.
II.2.5. Dampak Persalinan Lama pada Ibu-Janin 1) Pada ibu
a. Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah. b. Infeksi Intrapartum Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. c. Ruptura Uteri Ruptur uteri, terjadinya disrupsi dinding uterus, merupakan salah satu dari kedaruratan obstetrik yang berbahaya dan hasil akhir dari partus tak maju yang tidak dilakukan intervensi. Ruptur uterus menyebabkan angka kematian ibu berkisar 3-15% dan angka kematian bayi berkisar 50%. Bila membran amnion pecah dan cairan amnion mengalir keluar, janin akan didorong ke segmen bawah rahim melalui kontraksi. Jika kontraksi berlanjut, segmen bawah rahim akan merengang sehingga menjadi berbahaya menipis dan mudah ruptur. Namun demikian kelelahan uterus dapat terjadi sebelum segmen bawah rahim meregang, yang menyebabkan kontraksi menjadi lemah atau berhenti sehingga ruptur uterus berkurang. Ruptur uterus lebih sering terjadi pada multipara jarang
13
terjadi, pada nulipara terutama jika uterus melemah karena jaringan parut akibat riwayat seksio caesarea. Ruptur uterus menyebabkan hemoragi dan syok, bila tidak dilakukan penanganan dapat berakibat fatal. d. Cincin Retraksi Patologis Cincin ini ialah nama yang diberikan pada daerah diantara segmen atas dan segmen bawah uterus yang dapat dilihat dan diraba selama persalinan. Dalam persalinan normal, daerah ini disebut cincin retraksi. Secara normal daerah ini seharusnya tidak terlihat atau teraba pada pemeriksaan abdomen, cincin bandl adalah tanda akhir dari persalinan tidak maju. Bentuk uterus seperti kulit kacang dan palpasi akan memastikan tanda-tanda yang terlihat pada waktu observasi. Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. e. Pembentukan Fistula Jika kepala janin terhambat cukup lama dalam pelvis maka sebagian kandung kemih, serviks, vagina, rektum terperangkap diantara kepala janin dan tulang-tulang pelvis mendapat tekanan yang berlebihan. Akibat kerusakan sirkulasi, oksigenisasi pada jaringan-jaringan ini menjadi tidak adekuat sehingga terjadi nekrosis, yang dalam beberapa hari diikuti dengan pembentukan fistula. Fistula dapat berubah vesiko-vaginal (diantara kandung kemih dan vagina), vesiko-servikal (diantara kandung kemih dan serviks) atau rekto-vaginal (berada diantara rektum dan vagina). Fistula umumnya terbentuk setelah kala II persalinan yang sangat lama dan biasanya terjadi pada nulipara, terutama di negara-negara yang kehamilan para wanitanya dimulai pada usia dini. f. Cedera Otot-otot Dasar Panggul Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik otot, saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama
14
melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin serta prolaps organ panggul. 2) Pada janin
a. Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. b. Kaput suksedaneum yang besar. Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksadenum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. c. Moulase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. Akibat tekanan dari tulang-tulang pelvis, kaput suksedaneum yang besar atau pembengkakan kulit kepala sering kali terbentuk pada bagian kepala yang paling dependen dan molase (tumpang
tindih
tulang-tulang
kranium)
pada
kranium
janin
mengakibatkan perubahan pada bentuk kepala. Selain itu dapat terjadi sefalhematoma atau penggumpalan darah di bawah batas tulang kranium, terjadi setelah lahir dan dapat membesar setelah lahir. d. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK) Jika partus tak maju dibiarkan berlangsung lebih dari 24 jam maka dapat mengakibatkan kematian janin yang disebabkan oleh tekanan yang berlebihan pada plasenta dan korda umbilikus. Janin yang mati, belum keluar dari rahim selama 4-5 minggu mengakibatkan pembusukan sehingga dapat mencetuskan terjadinya koagulasi intravaskuler diseminata (KID) keadaan ini dapat mengakibatkan hemoragi, syok dan kematian pada maternal.
II. 2. 5. Penatalaksanaan
15
Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan kala II memanjang yaitu dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, sectio caesaria, dan lain-lain. Penatalaksanaannya yaitu sebagai berikut : 1. Tetap melakukan Asuhan Sayang Ibu, yaitu Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka. 2. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan dalam partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat disetiap kontraksi. 3. Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-jalan). Ajarkan cara bernafas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi dan catatkan semua temuan dalam partograf. Berikan cukup cairan dan anjurkan / perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit, stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. 4. Jika ibu tidak ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran disetiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi. 5. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin. 6. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala :
16
a. Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O), lakukan ekstraksi vakum atau cunam. b. Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2), lakukan ekstraksi vakum. c. Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea.
17
