kanker ovarium

BAB III KANKER OVARIUM

3.1 Epidemiologi

Kanke Kankerr ovar ovariu ium m jara jarang ng dite ditemu muka kan n pada pada usia usia diba dibawa wah h 40 tahun tahun.. Angk Angkaa kejad kejadia ian n meningkat meningkat dengan makin tua, yaitu 15-16 per 100.000 pada usia 40-44 tahun, dan paling tinggi yaitu 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65 tahun. Belum ada metode skrining yang efektif untuk kanker  ovarium, sehingga 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut.

3.2 Etiologi

Ada beberapa teori tentang etiologi kanker ovarium yaitu: 1.

Hipotesis Incessant Hipotesis Incessant Ovulation Teor Teorii ini ini pert pertam amaa kali kali dipe diperk rken enal alkan kan oleh oleh Fath Fathal alla la pada pada tahu tahun n 1972, 1972, yang yang menyatakan bahwa pada saat terjadi ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel ovarium. Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu dan kacau sehingga dapat menimbulkan transformasi menjadi sel-sel tumor.

2. Hipo Hipote tesi siss gonad gonadot otro ropi pin n Teor Teorii ini ini dida didasa sark rkan an pada pada peng penget etah ahua uan n dari dari perc percob obaan aan bina binata tang ng dan dan data data epidemiologi. Hormon hipofisis diperlukan untuk perkembangan tumor ovarium pada   beberapa beberapa

percobaan percobaan pada rodentia. rodentia. Pada percobaan percobaan ini ditemukan ditemukan bahwa jika kadar  kadar 

hormon estrogen rendah di sirkulasi sirkulasi perifer, perifer, kadar hormon gonadotrofin gonadotrofin juga menigkat. menigkat. Peni Peningk ngkat atan an kada kadarr hormo hormon n gona gonadot dotro rofi fin n ini ini tern ternya yata ta berh berhub ubun ungan gan denga dengan n maki makin n  bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut. Kelenjar ovarium yang telah terpapar pada zat karsinogenik  dimetilbenzatrene (DMBA) akan menjadi tumor ovarium jika ditransplantasikan pada tikus yang telah di ooforektomi, tetapi tidak menjadi tumor jika tikus tersebut telah di hipofisektomi. Berkurangnya resiko kanker ovarium pada wanita multipara dan wanita pemakai  pil kontrasepsi dapat diterangkan dengan rendahnya kadar gonadotrofin. 3. Hipo Hipote tesi siss andro androge gen n

Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Rish pada tahun 1998 yang mengatakan  bahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Teori ini didasa didasarka rkan n pada pada bukti bukti bahwa bahwa epitel epitel ovarium ovarium mengand mengandung ung resept reseptor or androgen androgen.. Epitel Epitel ovarium selalu terpapar pada androgenic steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidroepiandrosteron, dan testosterone. Dalam  percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan  juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel. 4. Hipo Hipote tesi siss pro proge gest ster eron on Berb Berbed edaa denga dengan n efek efek peni pening ngka kata tan n resi resiko ko kank kanker er ovar ovariu ium m oleh oleh andro androge gen n ,  progestero  progesteron n ternyata ternyata mempunyai mempunyai peranan peranan protektif protektif terhadap terhadap terjadiny terjadinyaa kanker ovarium. ovarium. Epitel normal ovarium mengandung reseptor progesteron. Pemberian pil yang mengandung estrogen saja pada wanita pasca menopause akan meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian kombinasi dengan pemberian progesteron akan menurunkan resikonya. Kehamilan, dimana kadar    proge progeste steron ron tinggi tinggi,, menuru menurunka nkan n resiko resiko kanker kanker ovarium ovarium.. Pil kontras kontraseps epsii kombin kombinasi asi menurunkan resiko terjadinya kanker ovarium. 5. Paritas Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan satu paritas yang tinggi memiliki resiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu denga risiko relative 0,7. Pada wanita yang mengalami 4 atau lebih kehamilan aterm, resiko terjadinya kanker ovarium berkurang sebesar 40% jika dibandingkan dengan wanita nulipara. 6. Pil Pil kont kontra rase seps psii Penelitian dari center for disease control menemukan penurunan resiko terjadinya kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai pil kontasepsi, yaitu dengan resiko relative 0,6. 7. Talk   Pemakaian talk pada daerah perineum dilaporkan meningkatkan resiko terjadinya kanker  ovarium dengan resiko relative 1,9%. 8. Ligasi asi tuba

Pengikatan tuba ternyata menurunkan terjadinya kanker ovarium dengan resiko relatif  0,3. Mekanisme terjadinya efek protektif ini diduga dengan terputusnya akses talk atau karsinogen lainnya dengan ovarium.

3.3 Gejala Klinis

Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, lebih dari 70% penderita kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Mayoritas pemderita kanker ovarium jenis epithelial tidak menunjukkan gejala sampai  periode waktu tertentu. Pada stadium awal kanker ovarium ini muncul dengan gejala-gejala tidak  khas. Bila penderita dalam usia perimenopause, keluhan adalah haid yang tidak teratur. Bila massa tumor telah menekan kandung kemih atau rectum, keluhan sering berkemih dan konstipasi akan muncul. Kadang-kadang Kadang-kadang gejala seperti seperti distensi perut sebelah sebelah bawah, rasa tertekan, tertekan, dan nyeri dapat pula ditemukan. Pada stadium lanjut ini gejala-gejala yang ditemukan umumnya berkaitan dengan adanya asites, metastasis ke omentum, atau metastasis ke usus.

3.4 Tanda Tanda Kanker Ovarium

Tanda Tanda paling paling penting penting adanya adanya kanker kanker ovarium ovarium adalah adalah ditemu ditemukan kannya nya massa massa tumor tumor di   pelvi pelvis. s. Bila Bila tumor tumor terseb tersebut ut padat, padat, bentuk bentuknya nya irregu irregular lar dan terfik terfiksir sir ke dindin dinding g panggul panggul,, keganasan perlu dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dan disertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan. Menur Menurut ut Piver Piver perha perhati tian an khusu khususs haru haruss dibe diberi rikan kan jika jika dite ditemu mukan kan kist kistaa ovar ovariu ium m   berdiameter > 5 cm karena pada 95% kasus kanker ovarium, tumornya berdiameter > 5 cm. Dengan demikian, bila tumor sebesar ini ditemukan pada pemeriksaan pelvis, evaluasi lebih lanjut lanjut perlu dilakukan dilakukan untuk menyingkirkan menyingkirkan keganasan, khususnya khususnya pada wanita yang berusia berusia > 40 tahun. Jika ditemukan massa kistik berukuran 5-7 cm pada usia reproduksi kemungkinan kista tersebut suatu kista fungsional yang akan mengalami regresi dalam masa 4-6 minggu kemudian. Bilateralitas pada kista jinak hanya ditemukan pada 5% kasus, sedangkan pada kista ganas ditemu ditemukan kan pada 26% kasus. kasus. Oleh Oleh karena karena itu, itu, jika jika ditemu ditemukan kan kista kista ovariu ovarium m bilate bilateral ral harus harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menyingkirkan keganasan termasuk pada penderita yang masih berusia muda. Berek mengambil batasan ukuran kista 8 cm. jika kista tersebut

 berukuran > 8 cm, sangat mungkin kista tersebut neoplasma, bukan kista fungsional. Kista yang  berukuran < 8 cm, dapat dianggap kista fungsional jika pada pemeriksaan ginekologi ditemukan kista yang mudah digerakkan, kistik, unilateral dan permukaan rata. Pada penderita pramenopause dengan massa kistik berukuran diameter lebih dari 8-10 cm, besar besar kemungk kemungkina inan n bahwa bahwa kista kista itu suatu suatu neoplas neoplasma, ma, kecuali kecuali jika jika pender penderita ita sebelu sebelum m  pemeriksaaan ini telah meminum klomifen sitrat atau obat-obat lain untuk induksi ovulasi. Pada   pender penderita ita pramen pramenopau opause, se, pengam pengamata atan n untuk untuk waktu waktu terten tertentu tu dapat dapat dilakuk dilakukan an asalka asalkan n kista kista terseb tersebut ut tidak tidak dicuri dicurigai gai ganas. ganas. Pengam Pengamata atan n dilakuk dilakukan an tidak tidak lebih lebih dari dari 2 bulan. bulan. Jika Jika massa massa terseb tersebut ut bukan bukan neopla neoplasma sma,, massa massa terseb tersebut ut akan akan meneta menetap p atau atau mengeci mengecill pada pada pemeri pemeriksa ksaan an  panggul dan USG. Jika makin besar, massa tersebut harus dicurigai sebagai neoplasma dan harus dilakukan pengangkatan secara operasi. Pada Pada wanita wanita pascam pascameno enopaus pause, e, ovariu ovarium m akan menjad menjadii atropi atropi dan pada pemeri pemeriksa ksaan an  panggul tidak dapat diraba. Jadi bila pada usia ini teraba massa di pelvis, maka massa tersebut   patut patut dicuri dicurigai gai suatu suatu keganas keganasan. an. Keadaan Keadaan ini dahulu dahulu disebu disebutt

  postmenopausal postmenopausal palpable palpable

 syndrome. Penelitian pada penderita kelompok ini menunjukkan bahwa hanya 3% dari massa yang teraba di pelvis tersebut yang berukuran kurang dari 5 cm, yang bersiffat ganas. Pada penderita pascamenopause dengan kista unilateral berukuran kurang dari 8-10 c, kadar Ca 125 normal, pengamatan untuk waktu tertentu dapat dilakukan. Jika massa tersebut dicurigai ganas, dengan tanda-tanda massa besar, dominan padat, lengket dengan sekitarnya, dan  bentuknya tidak teratur, tindakan laparatomi harus segera dilakukan.

3.5 Penyebaran Kanker Ovarium

Kanker ovarium dapat menyebar dengan cara sebagai berikut : 1.

Penyebaran transcoelomic Penyebaran dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul. Selanjutnya sel-sel tumor  yang mengalami eksfoliasi eksfoliasi akan menyebar sepanjang sepanjang permukaan permukaan peritoneum peritoneum kavum abdomen abdomen mengik mengikuti uti aliran aliran cairan cairan perito peritoneum neum.. Aliran Aliran cairan cairan perito peritoneu neum m itu karena karena   pengaruh gerakan pernafasan akan mengalir dari pelvis ke fossa paracolica, terutama yang kanan, ke mesenterium dank e hemidiafragma kanan. Oleh karena itu, metastasis sering ditemukan di cavum douglasi,  fossa paracolica, hemidiafragma kanan, kapsul hepar hepar,, peri perito toneu neum m usus usus dan dan mest mester eriu ium, m, omen omentu tum. m. Pros Proses es meta metast stas asis is ini ini jara jarang ng

menginvasi lumen usus, tetapi secara cepat akan menyebabkan usus-usus saling melekat sehingga dapat menimbulakan ileus obstruktif. 2. Peny Penyeb ebar aran an limf limfat atik  ik  Penyebaran kanker ovarium dapat juga melalui pembuluh getah bening yang berasal dari ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum infundibulo pelvikum, sel-sel kanker dapat menyebar mencapai KGB disekitar aorta dan KGB interkavoaortik sampai setinggi a/v renalis. Melalaui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah diligamentum latum dan parametrium, sel-sel kanker dapat  pula mencapai KGB di dinding panggul seperti KGB iliaca eksterna, KGB obturatoria, dan KGB disekitar pembuluh darah hipogastrika 3. Peny Penyeb ebar aran an hema hemato togen gen Penyebaran hematogen kanker ovarium jarang terjadi. Bila terjadi, penyebaran tersebut dapat ditemukan di parenkim paru dan hepar pada 2-3% kasus. Penyeb Penyebara aran n jauh jauh biasan biasanya ya terjad terjadii pada pender penderita ita dengan dengan asites asites yang yang banyak banyak,, dan karsinomatosis peritonel, telah ada metastasis di intraabdomen dan KGB retroperitoneal. 4. Tran Transd sdia iafr frag agma ma Cairan asites yang mengandung sel-sel tumor ganas dapat menembus diafragma sebelah kanan sehingga mencapai rongga pleura. Implantasi sel-sel tumor ganas di rongga pleura kan menimbulkan efusi pleura. Penemuan sel tumor ganas pada cairan pleura merupakan salah satu criteria menetapkan penderita kanke r ovarium berada di stadium IV.

3.6 Stadium Kanker Ovarium

Stad Stadiu ium m kank kanker er ovar ovariu ium m disu disusu sun n menut menutut ut keada keadaan an yang yang dite ditemu muka kan n pada pada oper operas asii eksplorasi. Stadium tersebut menurut International Federation of Gynecologist and Obstenricians (FIGO) 1987 sebagai beriku: Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium Stadium Ia : pertumbuhan terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga  peritonium

Stadium Ib : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak ada pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritonium Stadium Ic : tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu factor dari kapsul tumor pecah,   pertu pertumbu mbuhan han tumor tumor pada pada permuk permukaan aan kapsul kapsul,, ditemu ditemukan kan sel tumor tumor ganas ganas pada pada cairan cairan asite asite maupun bilasan rongga peritoneum. Stadium II Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul Stadium IIa : perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba Stadium IIb : perluasan ke jaringan pelvis lainnya Stadium IIc : tumor stadium IIa dan IIb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, ovarium, kapsul pecah, atau dengan asites asites yang mengandung mengandung sel ganas atau bilasan bilasan peritoneum peritoneum  positif. Stadium III Tumor mengennai satu atau kedua ovarium dengan implant di peritoneum di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau ingunal positif. Metastasis permukaan liver masuk stadium III. Tumor  terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas k e usus besar atau omentum. Stadium IIIa : tumor terbatas di ppelvisl kecil dengan kelenjar getah bening negative tetapi secara secara histol histologi ogik k dan dikonf dikonfirm irmasi asi secara secara mikros mikroskopi kopik k adanya adanya pertum pertumbuha buhan n di permuk permukaan aan  peritoneum abdominal. Stadi Stadium um IIIb IIIb : tumo tumorr menge mengena naii satu satu atau atau kedua kedua ovar ovariu ium m denga dengan n impl implan antt di perm permuka ukaan an  peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan kelenjar getah  bening negatif. Stadium IIIc : implan di abdomen >2 cm dan/atau kelenjar detah bening retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium IV Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dimasukkan dalam stadium IV. Begitu juga metastasis parenkim hati.

3.6 Penatalaksanaan

Penata Penatalak laksaa saan n kanker kanker ovarium ovarium sangat sangat ditent ditentuka ukan n oleh oleh stadiu stadium, m, deraja derajatt difere diferensi nsiasi asi,, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah pengankatan tumor primer dan

metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti keoterapi, radioterapi, imunoterapi dan terapi hormon.

3.6.1

Penatala Penatalaksan ksanaan aan Kanker Kanker Ovarium Ovarium stadium stadium I

Pena Penata tallaksa aksana naan anny nyaa

adal adalah ah

terdi erdiri ri

dar dari

hist hister erek ekttomi omi

tot totali alis

per perabdo abdom minam inam,,

salpingooofo salpingoooforekto rektomi mi bialterali bialteralis, s, apendektomi, apendektomi, dan   surgical surgical staging. staging. Surgical Surgical staging  staging adalah adalah suatu suatu tindak tindakan an bedah bedah lapara laparatom tomii eksplo eksploras rasii yang yang dilaku dilakukan kan untuk untuk menget mengetahui ahui sejauh sejauh mana mana  perluasan  perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan melakukan evaluasi evaluasi daerah-daer daerah-daerah ah yang potensial akan surgical staging  staging  akan dikena dikenaii perlua perluasan san atau atau penyeba penyebaran ran kanker kanker ovariu ovarium. m. Temuan Temuan pada   surgical menetukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. Bila pada eksplorasi secara visual dan palpasi tidak ditemukan penyebarana makroskopis dari kanker, penyebaran mikroskopi mikroskopiss harus dicari dicari dengan melakukan pemerikasa pemerikasaan an mikroskopi mikroskopiss cairan cairan peritoneum, peritoneum,   biopsy peritoneum, omentektomi, dan linfadenoktomi kelenjar getah bening pelvis dan para aorta.  Surgical Staging  Teknik  Surgical

Pada penderita tumor ovarium yang dicurigai ganas insisi abdomen hendaklah insisi mediana atau paramedian paramedian yang cukup luas agar memudahkan memudahkan melakukan eksplorasi eksplorasi rongga perut bagian atas. Prosedur standar yang harus dilakukan adalah: 1. Insi Insisi si medi mediana ana mele melewa wati ti umbi umbili licu cuss samp sampai ai diper diperol oleh eh kemud kemudaha ahan n untuk untuk mela melaku kukan kan eksplorasi rongga abdomen atas. 2. Cont Contoh oh asit asites es atau atau cair cairan an di cavu cavum m daug daugla las, s, fosa fosa para parako koli lika ka kana kanan n dan dan kiri kiri dan dan subdiafragm subdiafragmadiamb adiambil il sebanyak sebanyak 20-50 cc untuk pemeriksaan pemeriksaan sitologi. sitologi. Dapat diakukan dengan alat suntik 20 cc atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter. 3.

Bila Bila tidak tidak ada ada asit asites es atau atau cair cairan an di cavum cavum daugl dauglas as,p ,pem embi bilas lasan an perit periton oneum eum haru haruss dilakukan dengan memasukkan 50-100 cc larutan faal. Dilakukan pada lokasi Cul de sac,  palakolika  palakolika kanan dan kiri, kiri, hemi difragma difragma kanan dan kiri. kiri. Kemudian Kemudian cairan cairan itu diambil kembali dengan lat suntik tadi.

4. LAkukan LAkukan Eksplo Eksploras rasii sistem sistemik  ik  5.

Tumor ovarium diangkat sedapatnya sedapatnya in toto dan dikirim dikirim untuk pemeriksan pemeriksan potong beku ( frozen  frozen section). section).

6. Bila hasil hasil potong beku beku ternyata ternyata ganas, dilanju dilanjutkan tkan untuk pengangka pengangkatan tan seluruh seluruh genitalia genitalia interna engan histerektomi total dan salpingooofarektomi bilateral. 7. Untuk mengetahui mengetahui adanya mikrometas mikrometastasis tasis dilakukan: dilakukan: 1. Biops Biopsii perit periton oneum eum:: kavum kavum Doug Dougla las, s, para parave vesi sika ka urin urinar aria ia para parako koli lika ka kanan kanan dan dan subdiafragma 2. Biopsi Biopsi perl perlengk engketa etan n organ organ perit peritonea oneall 3. Limpadenokto Limpadenoktomi mi sistemat sistematik ik kelenjar kelenjar getah getah bening bening pelvis pelvis dan para para aorta aorta 4. omentektomi omi 5. Apendek Apendektom tomii jika jika tumor tumor jenis jenis musi musinos nosum um

Jika tindakan  surgical staging  dilakukan dengan benar disebut dengan complete  surgical  surgical staging. staging. Sebaliknya, jika ada langkah-langkah yang ditinggalkan, disebut incomplete surgical staging.

3.6.2

Penatala Penatalaksan ksanaan aan Kanker Kanker Ovarium Ovarium Stadium Stadium Lanjut Lanjut

Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium I dengan sedikit modifikasi   berga bergantu ntung ng pada pada penyea penyeabra bran n metast metastasi asiss dan keadaan keadaan umum umum pender penderita ita.. tindak tindakan an operas operasii  pengankatan tumor primer dan metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi debulking atau debulking atau sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan.

Kebanyakan Kebanyakan penderita penderita mendapat mendapat kemoterapi kemoterapi adjuvant adjuvant kombinasi kombinasi sementara sementara sebagian sebagian  penderita yang tumornya berhasil direseksi dengan sempurna mendapat radiasi. Pada penderita yang telah selesai mendapat kemoterapi tetapi tidak menunjukkan gejal klinis dan radiologis serta serta serum CA-125 normal, dilakukan dilakukan relaparatom relaparatomii untuk menilai hasil pengobatan. pengobatan. Tindakan Tindakan ini disebut disebut   second-look laparatomy. Jika masih masih ditemukan ditemukan penyakit, penyakit, second  second line terapy dapat diberikan. Operasi Sitoreduksi

Ada dua teknik sitoreduksi yaitu: 1. Sito Sitore redu duks ksii konven konvensi siona onall Teknik Teknik ini adalah teknik teknik yang yang biasa biasa dilakuk dilakukan, an, yaitu yaitu operas operasii yang yang bertuj bertujuan uan untuk  untuk  menbuang masa tumor sebanyak sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang lazim dipakai. dengan operasi ini keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2 golongan yaitu: •

Optional debulking : debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi kurang dari 2 cm

•

Suboptional debulking : jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm

Griffi Griffith th dan kawan-k kawan-kawa awan n menyat menyatakan akan bahwa bahwa terdapa terdapatt hubungan hubungan terbal terbalik ik antara antara survival dengan residu tumor. Pasien dengan optional debulking memilki survival yang yang lebi lebih h baik baik yait yaitu u denga dengan n mean-survival  39 bula bulan, n, seda sedang ng pasi pasien en denga dengan n suboptional debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26 bulan 2. Teknik ba baru : •

Argon Beam Coagulator 

•

Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)

•

Teknk laser 

Operabilitas operasi Sitoreduksi

Oper Operas asii ini ini dima dimaks ksudk udkan an untuk untuk reduk reduksi si mass massaa tumo tumorr pada pada kanke kankerr ovar ovariu ium m yang yang menyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi berikut, maka kasusnya dianggap inoperable: •

Metastasis di parenkim hepar 

•

Metastasis di pancreas

•

Metastasis di lien pada stadium IV

•

Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal

•

Penetrasi diafragma oleh metastasis

•

Metastasis di porta hepatis

•

Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari tindakan operasi yang luas dan reseksi organ yang berlebihan.

Teknik Sitoreduksi

Dilakkukan dengan langkah-langkah sebagia berikut : 1. Eksplora orasi Setelah Setelah membuat membuat insisi insisi mediana mediana yang diperluas sampai melewati umbilicus umbilicus diambil diambil cairan asites untuk pemeriksaan sitologi dan dilanjutkan dengan eksplorasi sistematik. Pada saat ini operator harus dapat menentukan menentukan operabilit operabilitas as kasus tersebut. tersebut. Bila optimal debulking tidak akan tercapai, pengankatan omentum dan masa di pelvis akan sangat

 bermanfaat untuk mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ sekitarnya, dan meningkatkan rasa nyaman pada penderita. 2. Omentekto ktomi Bila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, metastasis, omentektomi omentektomi dapat dilakukan dilakukan terlebih terlebih dahulu sebelum tumor di daerah pelvis dieksplorasi.Bila terjadi perlengketan dengn lien terkadang dapat dilakukan dengan splenektomi. 3. Rese Reseks ksii tumo tumorr pelv pelvis is Menggunakan pendekatan retroperitoneal. 4. Reseks Reseksii Kelenja Kelenjarr Getah Bening Bening Retrop Retroperi eriton toneal eal 5. Rese Reseks ksii Orga Organn-or organ gan lai lain n Reseksi Reseksi seperti seperti usus halus, rektosigmoid, rektosigmoid, ureter, vesika urinaria urinaria dan lien pada beberapa beberapa kasus harus dilaksanakan.

Kemoterapi

Sejak tahun 1980 kemoterapi dengan cysplatin-based  telah dipakai untuk pengobatan kanker ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin, generasi kedua golongan platinum, yang mempunyai pengaruh sama terhadap kanker ovarium tetapi kurang toksis terhadap system saraf  dan ginjal, kurang menimbulkan nausea, dipakai pula untuk kemoterapi adjuvant, meskipun lebih toksis terhadap sum-sum tulang. Untuk stadium I atau lanjut dapat diberikan kemoterapi tunggal atay kombinasi. Penelitian GOG III oleh McGuire dan kawan-kawan pada kasus dengan suboptimal debulking memperlihat debulking memperlihat bahwa pemberian 6 siklus kombinasi sisplatin (75 mg/m2) dan paklitaksel (135 mg/m2) memberikan hasil yang lebih baik daripada kombinasi sisplatin (75 mg/m2) dan siklofosfamid (600 mg/m2). Kemoterapi kombinasi yang mengandung paklitaksel mengurangi

mortalitas sebanyak 36%. Data dari penelitian GOG III ini diperkuat oleh penelitian gabungan dari EORTC (European Organization for the Reseach and Treatment of Cancer), NOCOVA (Nordic Ovarian Cancer Study Group) dan NCIC ( National Cancer Institute of Canada) pada  penderita  penderita dengan optimal debulking  dan   suboptimal debulking. Pada penelitian ini kelompok  yang mendapat terapi terapi kombinasi kombinasi dengan paklitaksel, paklitaksel, memberikan memberikan perbaikan yang signifikan signifikan  pada   progression progression free survival  survival dan dan overall overall survival, survival,  baik  baik pada kelomp kelompok ok penderi penderita ta dengan dengan optimal debulking maupun debulking maupun pada kelompok penderita dengan suboptimal dengan suboptimal debulking. Penelitian Penelitian GOG 158 membandingka membandingkan n efektivit efektivitas as terapi terapi kombinasi kombinasi karboplati karboplatin n AUC 7,5 dan paklit paklitaks aksel el 175/m 175/m2 dengan dengan kombin kombinasi asi sispl sisplati atin n 75 mg/m mg/m2 dan paklita paklitakse ksell 135mg/m 135mg/m2. Peneli Penelitia tian n ini menghas menghasilk ilkan an angka angka  survival  yang yang sama sama tetapi tetapi toksis toksisit itas as kemote kemoterap rapii pada kelomp kelompok ok yang yang mendapa mendapatt karbopl karboplati atin n lebih lebih ringan ringan dari dari kelomp kelompok ok yang yang mendap mendapat at sispla sisplati tin. n. Toksisitas gastrointestinal dan neurotoksisitas dari kelompok yang mendapat karboplatin lebih ringan daripada yang mendapat sisplatin. Berdasarkan Berdasarkan penelitian-p penelitian-peneli enelitian tian diatas, diatas, protokol protokol kemoterapi kemoterapi yang dianjurkan dianjurkan untuk  kanker ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel dan karboplatin.

Radioterapi

Radiasi Radiasi seluruh seluruh abdomen atau intaperit intaperitoneal oneal radiokoloi radiokoloid d dapat menjadi terapi terapi alternatif  alternatif   pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus tertentu kanker ovarium stadium rendah. Dari  beberapa penelitian oleh GOG dan penelitian multisenter di Italia disimpulkan bahwa pemberian kemoterapi kemoterapi intraperi intraperitoneal toneal radiokoloid radiokoloid

32

P bila bila dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan kemote kemoterap rapii melfal melfalan, an,

memberikan  survival  yang yang tida tidak k berb berbed eda. a. Akan Akan teta tetapi pi,,   plati platimun mun based based chemot chemothera herapy py memberikan memberikan 84% disease free survival, sedangkan intraperitoneal radiokoloid 32P memberikan disease disease free free surviva survival  l  16% (p<0,01 (p<0,01). ). Oleh Oleh karena karena itu, itu, disimp disimpulk ulkan an bahwa bahwa   platimun platimun based  chemotherapy dianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium stadium tendah. Radiasi selu seluru ruh h abdom abdomen en juga juga tidak tidak berm bermanf anfaa aatt pada pada kanke kankerr ovar ovariu ium m stad stadiu ium m renda rendah h sehi sehing ngga ga dianjurkan untuk tidak digunakan lagi.

Terapi Biologi dan Imunologi

Konsep Konsep dasar dasar terapi terapi biolog biologii dan imunol imunologi ogi adalah adalah dengan dengan mening meningkat katkan kan respon responss imunologi, maka akan terjadi regresi tumor. Pemakaian gamma interferon dengan sisplatin dan siklofosfamid tampaknya bermanfaat. Penelitian penggunaan gamma interferon pada kemoterapi kombinasi kombinasi karboplatin karboplatin dan paklitaksel paklitaksel saat ini sedang berlangsung. berlangsung. Begitu juga penggunaan penggunaan antibo antibody dy monocl monoclona onall sepert sepertii hersep herseptin tin her-2/ her-2/neu neu sudah sudah dilaku dilakukan kan oleh oleh GOG dan ternya ternyata ta responnya rendah. Pert ertumb umbuhan han

tumor

padat

untu ntuk

menjadi

besar

dari ari

1

mm3,

memb membut utuh uhkan kan

neovaskularisasi. Neovaskularisasi ini juga kelak dapat menjadi jalur perjalanan metastasis sel vascular endothelial endothelial growth factor  (VEGF). kanker. kanker. Angiogenesi Angiogenesiss ini terutama dipicu oleh vascular Dengan terjadinya terjadinya angiogenesi angiogenesis, s, akan terjadi terjadi pertumbuhan pertumbuhan progresif progresif tumor, tumor, metastasi metastasis, s, dan terjadinya rekurensi. Penggunaan obat antiangiogenesis tampaknya member harapan. Pada saat ini sudah ditemukan ditemukan antibody antibody monoclonal yang menghambat menghambat reseptor reseptor VEGF, yaitu yaitu anti VEGT (bevasizuma (bevasizumab). b). Dengan terhambatnya terhambatnya angiogenesis angiogenesis,, pertumbuhan pertumbuhan tumor akan terhambat terhambat dan akhirnya akan terjadi regresi tumor.

Terapi Hormon

Tidak Tidak ada bukti bukti peng penggun gunaa aan n tera terapi pi hormo hormone ne saja saja meru merupa pakan kan tera terapi pi prim primer er yang yang  bermanfaat pada kanker ovarium stadium lanjut.

3.7 Faktor yang Mempengaruhi Prognosis Kanker Ovarium

Respon Respon pengobat pengobatan an terhad terhadap ap kanker kanker ovarium ovarium dapat dapat dieval dievaluas uasii dalam dalam hubungan hubungannya nya dengan dengan faktor faktor-fa -fakto ktorr progno prognosti stic. c. Faktor Faktor-f -fakt aktor or prognos prognostic tic terseb tersebut ut dikelo dikelompo mpokka kkan n sebagai sebagai  berikut : 1. Fakt Faktor or hist histopa opato tolo logi gi

•

Jenis histopatologi

Jenis histopatologi histopatologi tumor sekarang dianggap mempengaruhi mempengaruhi prognosis suatu kanker  ovarium. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa karsinoma ovarium jenis clear  cell  mempunyai prognosis yang sangat buruk jika dibandingkan dengan kanker  ovarium jenis yang lain. •

Diferensiasi tomor 

Diferensiasi tumor ternya juga mempengaruhi prognosis. Derajat keganasan kanker  ovarium mempunyai korelasi yang erat dengan derajat diferensiasi jaringan tumornya. Jika dibandingkan dengan histopatologinya, derajat diferensiasi suatu tumor sangat mempengaruhi prognosisnya. Penderita kanker ovarium stadium II dengan derajat diferensiasi tumor baik, prognosisnya lebih baik daripada karsinoma ovarium stadium I dengan derajat diferensasi tumor buruk. Demikian juga kanker ovarium stadium III dengan derajat difensiasi baik, prognosisnya lebih baik dari kanker ovarium stadium II dengan derajat diferensiasi buruk.

2. Fakt aktor bi biolog ologii Dengan pemeriksaan   flow cytometri dapat diketahui bahwa kanker ovarium umumnya aneuploid. Terdapat pula hubungan antara ploidi dan stadium sebagai berikut : kanker  stad stadiu ium m rend rendah ah cende cenderu rung ng dipl diploi oid, d, sedan sedangk gkan an kanke kankerr stadi stadium um tingg tinggii cend cender erun ung g survival yang lebih panjang aneuploid. Kanker dengan tumor diploid mempunyai median survival yang dari kanker dengan tumor aneuploid. 3. Fakt aktor klin kliniis Faktor Faktor-fa -fakto ktorr klinis klinis yang yang mempen mempengar garuhi uhi prognos prognosis is kanker kanker ovariu ovarium m adalah adalah stadiu stadium, m, volume asites, besar tumor di luar ovarium sebelum sitoreduksi, residu tumor setelah sitoreduksi, umur penderita, tumor yang responsnya lambat terhadap kemoterapi, dan  performance status. •

Stadium penyakit

Stadium kanker ovarium didasarkan kepada stadium yang ditetapkan oleh FIGO pada tahun 1987. Penentuan stadium ini didasarkan kepada penemuan-penemuan waktu melakukan eksplorasi. •

Residu tumor 

Voleme residu merupakan faktor penting. Batasa residu tumor yang optimal dan suboptimal bervariasi dari < 5 mm - > 2 cm.