PEMERINTAH ACEH
DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK Jl. KruengJambo Aye Geuce, Telepon 0651-42115 / 46542 Fax. 0651-46798 Email :
[email protected] BANDA ACEH Kode Pos 23239
KARTU PEMERIKSAAN
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEGAWAS KETENAGAKERJAAN YANG MEMERIKSA
...............................................
JENIS USAHA : ........................ .................................................
NAMA : …………………………………… No.Pendaftaran UU No.7/1981 ...............................................
Laki-laki D
M
A
D
K L U I : ..................................... NIP
: ……………………………………
Jumlah tenaga kerja …………………………. Orang WNI Wanita Penyandang Laki-laki Cacat M A Laki-laki Wanita D M A
WNA Wanita D
M
A
I. UMUM
1 2
3
4
Nama Perusahaan Alamat No. Telpon Nama &HP. Kontak Person Jika perusahaan tersebut diatasmerupakan cabang, Kantor pusat terletak di Nomor Akta Pendirian Perusahaan
5
Nama Pemilik Perusahaan Alamat pemilik perusahaan
6
Nama Pengurus perusahaan Alamat Pengurus Perusahaan
7
Serikat Pekerja /Buruh (SP/SB) di perusahaan
Nama SP/SB : Ketua
:
8
Apakah telah ada wajib lapor ketenagakerjaan
Ada / Belum , Bila ada pada tgl berapa berakhir :
9
Status Perusahaan
PMDN / PMA / PATUNGAN / DAN LAIN-LAIN
10
Adakah Struktur organisasi
Ada terlampir / tidak ada
1
II.WAKTU KERJA DAN WAKTU ISTIRAHAT
Bagaimana pelaksanaan waktu kerja, waktu dan cuti istirahat di perusahaan tersebut :
III. HUBUNGAN KERJA
1. Jumlah pekerja/buruh yang di PHK 12 bulan terakhir
.................. orang
2. Penyebab PHK : a. Mengundurkan diri
.................. orang
b. Memasuki usia pensiun
.................. orang
c. Berakhirnya PKWT.
.................. orang
d. Kesepakatan Bersama/Putusan Pengadilan Hubungan
.................. orang
Industrial 3. Apakah ada perjanjian kerja a. Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu
Ada , Jumlahnya ............ org Tidak Ada.
b. Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
Ada , Jumlahnya ............ org Tidak Ada.
c.
Ada / Belum
Pencatatan perjanjian kerja waktu tertentu (PKWT)
4. Apakah ada Peraturan Perusahaan (PP)
Ada / Belum
5. Apakah ada Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
Ada / Belum
6. Apakah ada perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh a. Nama dan alamat perusahaan b.
Jenis-jenis pekerjaan yang diserahkan pd Pihak ke -III
c.
Jumlah pekerja/buruh perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh
Laki-laki Wanita
: ……………. Orang : …………... Orang
IV. PENGUPAHAN
1. Berapa besaran upah pekerja/buruh
Minimum Rp. Maximum Rp.
2. Sistem, tempat dan waktu pembayaran upah 3. Komponen upah yang diberikan kepada pekerja/buruh ! 4. Apakah ada buku upah pekerja/buruh ? 5. Adakah THR untuk pekerja/buruh
Ada / Tidak
2
6. Bagaimana cara perhitungan nilai jam kerja lembur yang diterapkan perusahaan :
V. PENEMPATAN TENAGA KERJA
1. Tenaga Kerja Asing (TKA) yang dipekerjakan
Sesuai / Belum Sesuai Aturan
Jelaskan Hal-hal yg belum sesuai dengan peraturan :
2. Tenaga Kerja AKAD
Sesuai / Tidak Sesuai Aturan
Jelaskan Hal-hal yg belum sesuai dengan peraturan :
VI. JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA
1. Nomor Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan 2. Program yang dilaksanakan
1. JKK
2. JKM
3. JHT
3. Jumlah Kecelakaan kerja
.............. kali, ................. orang
4. Pensiun
4. Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan Jelaskan hal-hal lain yang belum sesuai dengan peraturan Jaminan Sosial Tenaga Kerja :
VII. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Apakah telah tersedia lembaran Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 dan poster K3 2. Apakah tenaga kerja dilengkapi dengan alat pelindung diri yang sesuai dengan resiko bahaya+ 3
3. Apakah perusahaan telah menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) 4. Adakah pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala
Ada / Belum
5. Data Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1.
Poliklinik
:
…….……...(Unit)
2.
Dokter Perusahaan
:
…….……...(Orang)
3.
Paramedis
:
…….……...(Orang)
4.
Kotak P3K
:
…….……...(Unit)
6.
Regu Pemadam Kebakaran
:
…….……...(Regu)
7.
Tim Tanggap Darurat
:
Ada / Tidak
8.
Ahli K3/Petugas K3
a. Umum
:
…….……...(Orang)
b. Spesialis
:
…….……...(Orang)
c. Petugas P3K
:
…….……...(Orang)
Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3)
:
Ada / Tidak
9.
Fasilitas Kesejahteraan
1.
Sarana Ibadah
:
Ada / Tidak
2.
Kantin
:
Ada / Tidak
Limbah Produksi
1.
Limbah Produksi
:
Cair / Padat / Gas
2.
Instalasi Pengolah Limbah
:
Ya / Tidak
3.
Amdal
:
Ya / Tidak
4.
Sertifikat No.
:
No
Alat dan Bahan
Jumlah (unit)
Pengesahan Pemakaian
1.
Pesawat Angkat Angkut
Ada/Tidak
2.
Pesawat Uap dan Bejana Tekan
Ada/Tidak
3.
Pesawat Tenaga dan Produksi
Ada/Tidak
4
4.
Instalasi Listrik
Ada/Tidak
5.
Instalasi Penyalur Petir
Ada/Tidak
6.
Lift
Ada/Tidak
7.
Perancah/Kontruksi
Ada/Tidak
8.
APAR
Ada/Tidak
9.
Bahan Beracun dan Berbahaya
Ada/Tidak
10.
Bahan Radio Aktif
Ada/Tidak
6. Apakah operator mesin/peralatan telah memiliki Surat Ijin Operator (SIO)
VIII. CATATAN TAMBAHAN DAN HASIL TEMUAN OLEH PEGAWAS KETENAGAKERJAAN
Petugas Pemeriksa,
____________________________
......................., ............................2018 Menyetujui Pihak perusahaan,
____________________________
5
