BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Contoh Kasus Pasien F, laki-laki usia 40 tahun, tahun, pekerjaan pegawai swasta, masuk RS Dr Soetomo pada tanggal 28 Januari 2011 atas rujukan RS Soedono, dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin memberat. Makan dan minumnya baik. Klien tampak t ampak menggunakan colar neck. Satu bulan sebelum masuk RS Dr Soetomo, pasien mengalami kecelakaan. Mobil yang ditumpangi pasien masuk ke lubang, dan kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan, lamanya kira-kira 20 menit, perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian. Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak, nyeri hebat di area leher bagian belakang dan dipasang colar neck . Jika buang air kecil (BAK) pasien ngompol, pasien juga tidak bisa buang air besar (BAB), klien dirawat di RS Soedono Madiun selama 10 hari. Pasien masih menggunakan kateter sejak pulang dari RS Soedono sampai saat ini dan untuk bisa BAB dibantu dengan klisma. Sejak pulang dari RS Soedono, pasien menjalani fisioterapi sebanyak 9 kali yang dilakukan oleh fisioterapist agar bisa berjalan lancar. Saat difisioterapi, kepala pasien ditarik. Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat pemberian steroid di RS Soedono tidak diketahui. Pemeriksaan Diagnostik a. Hasil Laboratorium :
Hb 13,2 g/dl Ht 36 % Leukosit 16.500/uL Trombosit 244.000/uL LED 25 mm Ureum 23 mg/dL Kreatinin darah 0.6 mg/dl GDS 126 mg/dL Na 105 meq/l K 4,2 meq/l Cl 73 meq/l
Foto X cervical : dislokasi C1-C2 c. MRI : fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalis setinggi CI-CII. d. BGA : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi pH 7.607 pCO2 21.5 mmHg pO2 84.7 mmHg SO2 % 92.2 BE 0.0 mmol/L HCO3 21.7 mmol/L Terapi yang diberikan : O2 sungkup rebreathing 6 l/m IVFD NaCl 0,9 % per 12 jam Imobilisasi leher dengan collar neck Metilprednisolon tab 4 x 8 mg Ranitidin 2 x 1 amp injeksi NaCl tab 3 x 500 mg Periksa AGD ulang 6 jam kemudian Diagnosis kerja : Tetraparesis Diagnosis klinis : Tetraparesis, inkontinensia inkontinensia uri dan retensi alvi, hiponatremi, hipoklorida, alkalosis respiratorik, leukositosis. Diagnosis topis : servikal 1, proccesus odontoid, medulla spinalis Diagnosis patologi : Fraktur, dislokasi Diagnosis etiologi : Trauma b.
3.2 Asuhan Keperawatan I. Pengkajian 1. Identitas Nama : Tn. F Umur : 40 tahun Alamat : Madiun Pekerjaan : Pegawai Swasta 2. Keadaan Umum : kesadarannya compos mentis, klien memakai colar neck 3. Keluhan Keluhan Utama Utama : Pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota gerak 5 hari yll yll 7 semakin memberat. Mengalami muntah-muntah 10x dalam 2 hari. 4. Riwayat penyakit sekarang : Tn.F mengalami kelemahan keempat anggota gerak, nyeri di area cedera, demam, sesak napas. Muntah. 6. Riwayat Penyakit Dulu : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 bulan yang lalu 7. Riwayat Alergi : Klien menyatakan tidak mempunyai alergi. 8. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada masalah 9. Keadaan Umum : TD = 100 / 60 mmhg, N= 80 x/menit RR = 29 x/menit T = 38,50C ROS (Review of System) B1 (Breathing) : napas pendek, sesak B2 ( Blood ) : berdebar-debar, hipotensi, suhu naik turun. B3 ( Brain ) : nyeri di area cedera B4 ( Blader ) : inkontinensia uri
B5 ( Bowel Bowel )
: tidak bisa BAB (konstipasi), distensi distensi abdomen, peristaltik usus menurun. B6 ( Bone ) : kelemahan ke empat anggota gerak(Quadriplegia) Psikososial : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri. Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS : klien mengeluh sesak napas. Cedera cervical (C1- Ketidakefektifan pola DO : klien terlihat pucat, sianosis, C2) napas adanya pernapasan cuping hidung RR= 29x/menit Kelumpuhan otot TD = 100/60 mmHg pernapasan (diafragma) Ekspansi paru menurun
2.
DS : klien mengeluh nyeri hebat & tidak bisa tidur. DO : Klien terlihat sangat gelisah, suhu tubuh klien naik turun tak menentu, klien memakai colar neck. N=80x/mnt. S= 38,50C Hasil foto X-cervical menunjukan fraktur dislokasi C1-2. Skala nyeri 8 (interval 1-10).
Pola napas tidak efektif Cedera cervical
Nyeri
Fraktur dislokasi servikal Pelepasan mediator inflamasi Prostalglandin, bradikinin dll respon nyeri hebat dan akut Nyeri
3.
DS : Klien megatakan sering ngompol. DO : Klien terpasang kateter.
Cedera cervikalis Kompresi medulla spinalis Gangguan sensorik motorik Kelumpuhan saraf perkemihan Inkontinensia uri
Gangguan pola eliminasi uri
Gangguan pola eliminasi uri 4.
DS : Klien mengeluh tidak bisa BAB. DO : Peristaltik usus klien menurun, abdomen mengalami distensi.
Cedera cervikalis
Gangguan eliminasi alvi (Kostipasi)
Kompresi medulla spinalis Kelumpuhan persarafan usus & rektum Gangguan eiminasi alvi
5.
DS : Klien merasa mengalami kelemahan pada keempat anggota geraknya. DO : Klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi ADL nya.
Cedera cervikalis
Kerusakan mobilitas fisik.
Kompresi medula spinalis Gangguan motorik sensorik Kelumpuhan Kerusakan mobilitas fisk
3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi medulla spinalis. 2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d adanya cedera pada cervikalis 3. Gangguan pola eliminasi uri : inkontinensia uri b.d kerusakan saraf perkemihan 4. Gangguan eliminasi alvi : Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus akibat kerusakan persarafan usus & rectum. 5. Kerusakan mobiltas fisik b.d kelumpuhan pada anggota gerak Rencana Intervensi 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen Kriteria hasil : a. ventilasi adekuat b. PaCo2<45 c. PaO2>80 d. RR 16-20x/ menit e. Tanda-tanda sianosis(-) : CRT 2 detik Intervensi keperawatan : 1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas. 1.
2.
3.
4.
6. 7.
9.
10. 11.
2.
1. 2.
3. 4. 5.
Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan. Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan. Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia. 5. Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran. 8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan. Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat. Berikan oksigen dengan cara yang tepat. Rasional : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan Kriteria hasil : melaporkan rasa n yerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam waktu 2 X 24 jam Intervensi keperawatan : Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama. Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat
Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan. Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan Kriteria hasil : a. Produksi urine 50cc/jam 3.
b. 1. 2. 3. 4.
Keluhan eliminasi urin tidak ada Intervensi keperawatan: Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional : mengetahui fungsi ginjal Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal. Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine
Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum. Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali Intervensi keperawatan : 1. Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya. Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal. 2. Observasi adanya distensi perut. 3. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. 4. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress. 5. Berikan diet seimbang TKTP cair Rasional : meningkatkan konsistensi feces 6. Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja usus 4.
5.
a. b. c.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan. Kriteria hasil : Tidak ada konstraktur Kekuatan otot meningkat Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap Intervensi keperawatan : 1. Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional memberikan rasa aman Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdrop Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit. Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring la ma Tujuan keperawatan : tidak terjadi gangguan integritas kulit selama perawatan Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering
1. 2. 3. 4. 5.
Intervensi keperawatan : Inspeksi seluruh lapisan kulit. Rasional : kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer. Lakukan perubahan posisi sesuai pesanan. Rasional : untuk mengurangi penekanan kulit Bersihkan dan keringkan kulit. Rasional: meningkatkan integritas kulit Jagalah tenun tetap kering. Rasional: mengurangi resiko kelembaban kulit Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan. Rasional : meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan pada kulit serta mengurangi kerusakan kulit.
