BAB I PENDAHULUAN
Diab Diabet etes es
mell mellit itus us
(DM) (DM)
meru merupa paka kan n
peny penyak akit it
meta metabo boli lik k
deng dengan an
karakteristik peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin insuli n atau keduanya. Glukosa dibentuk di hati dari makanan makanan yang dikonsumsi dikonsumsi dan secara normal bersirkulasi bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Insulin merupakan suatu hormon yang diproduksi pankreas yang berfungsi mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan
peny penyim impa pan nanny annyaa
(Ame (Ameri rica can n
Diab Diabet etes es
Assos ssosia iati tion on,,
!! !!"
dalam alam
#melt$er%&are, !!'). #ecara klinis terdapat dua tipe DM yaitu DM tipe dan DM tipe . DM tipe disebabkan karena kurangnya insulin secara absolut akibat proses autoimun sedangkan DM tipe merupakan kasus terbanyak (!*+ dari seluruh kasus diabet diabetes) es) yang yang umumny umumnyaa mempun mempunyai yai latar latar belaka belakang ng kelain kelainan an dia-al dia-alii dengan dengan resistensi insulin (American ouncil on /0ercise, !!1 #melt$er%&are, !!'). DM tipe berlangsung lambat dan progresif, sehingga tidak terdeteksi karena gejala yang dialami pasien sering bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuria,polidipsi dan luka yang lama sembuh (#melt$er%&are, !!'). 2emampuan tubuh untuk bereaksi dengan insulin dapat menurun pada pasien DM, keadaan ini dapat menimbulkan komplikasi komplikasi baik akut (seperti diabetes ketoasidosis dan sindrom hiperosmolar nonketotik) maupun kronik. 2omplikasi kron kronik ik biasa biasany nyaa terja terjadi di dalam dalam jangk jangkaa -akt -aktu u +*! +*! tahu tahun n setel setelah ah diag diagno nosa sa ditegakkan (#melt$er%&are, !!'). 2omplikasi kronik terjadi pada semua organ tubuh dengan penyebab kematian +! akibat penyakit jantung koroner dan 3! akiba akibatt peny penyak akit it gaga gagall ginj ginjal al.. #ela #elain in itu, itu, seba sebany nyak ak 3! 3! pend pender erita ita diab diabete etess mengalami mengalami kebutaan akibat retinopati retinopati dan ! menjalani amputasi tungkai kaki (Medicastore, !!4). DM sudah merupakan salah satu ancaman bagi kesehatan umat manusia pada abad . 567 membuat perkiraan bah-a pada tahun !!! jumlah penderita diabetes diabetes di atas umur ! tahun berjumlah berjumlah +! juta orang dan dalam kurun -aktu
1
+ tahun tahun kemudi kemudian an jumlah jumlah tersebu tersebutt akan akan mening meningkat kat menjadi menjadi 3!! juta orang orang (#uyono (#uyono,, !!8). !!8). Menuru Menurutt data data 567, 567, Indone Indonesia sia menemp menempati ati urutan urutan keempa keempatt terbesar dalam jumlah penderita diabetes di dunia. 9ada tahun !!! yang lalu saja, terdapat sekitar +,8 juta penduduk Indonesia yang mengidap penyakit diabetes. :amun, pada tahun !!8 diperkirakan jumlah penderita diabetes di Indonesia mening meningkat kat tajam menjad menjadii " juta juta orang, orang, dimana dimana baru baru +! persen persen yang yang sadar sadar mengidapnya dan di antara mereka baru sekitar 3! persen yang datang berobat teratur (Medicastore, !!4). 9enelitian terakhir antara tahun !! dan !!+ di daerah Depok (#uyono, !!8) didapatkan pre;alensi DM tipe sebesar ",4, demikian juga di Makasar pre;alensi terakhir pada tahun !!+ mancapai ,+, merupakan suatu angka yang sangat mengejutka mengejutkan. n. Ini sesuai dengan dengan perkiraan perkiraan yang dikemukakan dikemukakan 567 bah-a jumlah pengidap diabetes sebanyak ," juta orang pada tahun !+, meningkat dua kali dibanding tahun +. Mengingat jumlah penderita DM yang terus meningkat dan besarnya biaya pera-atan pasien diabetes yang terutama disebabkan oleh karena komplikasinya, maka maka upaya upaya yang yang paling paling baik baik adalah adalah melaku melakukan kan penceg pencegahan ahan.. Menuru Menurutt 567 tahu tahun n " ",, upay upayaa pence pencega gaha han n dapa dapatt dilak dilakuk ukan an deng dengan an tiga tiga taha tahap p yaitu aitu pencegahan primer, sekunder dan tersier. 9encegahan primer merupakan semua akti;itas yang ditujukan untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada populasi umum misalnya dengan kampanye kampanye makanan makanan sehat, penyuluhan penyuluhan bahaya bahaya diabetes. diabetes. 9encegahan sekunder yaitu menemukan penderita DM sedini mungkin misalnya dengan dengan tes penya penyarin ringan gan sedini sedini mungki mungkin n terutam terutamaa pada pada popula populasi si resiko resiko tinggi tinggi sehingga sehingga komplikasi komplikasi tidak terjadi. terjadi. 9encegahan 9encegahan tersier adalah semua upaya upaya untuk untuk mencegah komplikasi atau kecacatan melalui penyuluhan, maka perlu kerjasama semua pihak untuk mensukseskannya ( #uyono, !!8). Menurut American Diabetes Association (!!"), komplikasi diabetes dapat dicegah, ditunda dan diperlambat dengan mengendalikan kadar glukosa darah. 9engelolaan diabetes yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam rentang normal dapat dilakukan secara nonfarmakologis dan farmakologis. 9eng 9engel elol olaa aan n
nonf nonfar arm makol akolog ogis is
melip eliput utii
peng pengen enda dali lian an
bera beratt
bada badan, n,
olah olah
2
raga
3
BAB II LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Identitas Pasien dan Keluarga
Identitas 9asien >
:ama
? :y. Marinah
>
@enis kelamin
? 9erempuan
>
sia
? 8' tahun
>
#tatus 9ernikahan ? Menikah
>
Alamat
? Dusun 2rumpakan II B= !' <
B5 ! Desa
2rumpakan, 2ecamatan 2ajoran, 2abupaten Magelang, @a-a =engah >
Agama
? Islam
>
#uku &angsa
? @a-a
>
9endidikan
? #D
>
9ekerjaan
? &uruh tani
Identitas 2epala 2eluarga > :ama
? =n. Busmadi
>
@enis 2elamin
? Caki laki
>
mur
? '' tahun
>
#tatus 9ernikahan ? Menikah
>
Alamat
? Dusun 2rumpakan II B= !' <
B5! Desa
2rumpakan, 2ecamatan 2ajoran, 2abupaten Magelang, @a-a =engah >
Agama
? Islam
>
#uku &angsa
? @a-a
>
9endidikan
? #D
>
9ekerjaan
? &uruh tani
4
Tabel ! Pr"#il Keluarga $ang Tinggal Satu Ru%a& N" Na%a
Kedudu'an J
U%ur
dala%
K
(ta&un) n
C 9
'' 8'
C 9 C 9 9
"+ " "! 3" 4
. .
=n. Busmadi :y. Marinah
Keluarga 22 Istri 22
3. ". +. 8. 4.
Arifin @umirah Bubingah #ulasmi Masiroh
Anak 22 Anak 22 Anak 22 Anak 22 Anak 22
Pendidi'a
Pe'er*aan
Keterangan
#D #D
&uruh tani &uruh tani
#ehat #akit
#MA #MA #MA #MA #MA
&engkel #ehat 9etani #ehat 9edagang #ehat 9edagang #ehat &aby #ister #ehat
Tabel +! Da#tar Angg"ta Keluarga $ang Tinggal Seru%a& N" Na%a
Kedudu'an J
U%ur
dala%
K
(ta&un) n
C 9
'' 8'
C
"+
. .
=n. Busmadi :y. Marinah
Keluarga 22 Istri 22
3.
Arifin
Anak 22
Pendidi'a
Pe'er*aan
Keterangan
#D #D
&uruh tani &uruh tani
#ehat #akit
#MA
&engkel
#ehat
2eterangan ? C
? laki*laki
9
? perempuan
5
Ga%bar ! P"&"n Keluarga
La'i,la'i
Pere%-uan
Penderita
Resu%e Pen$a'it Dan Penatala'sanaan .ang Suda& Dila'u'an Ana%nesi s
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal
+ 7ktober
!" pukul 4.!! 5I& dan dilanjutkan pada tanggal 4 7ktober !" pada pukul 3.!! di rumah pasien di Dusun 2rumpakan II, desa 2rumpakan, 2ecamatan 2ajoran, 2abupaten Magelang. •
2eluhan tama ? Cuka di telapak kaki yang lama sembuhnya
•
Bi-ayat 9enyakit #ekarang E
bulan #MB# pasien mengeluh berat badan menurun, berat
badan semakin lama semakin menurun. 9enurunan berat badan tidak disebabkan karena pembatasan makan dan pasien mengaku tidak sedang banyak pikiran. 9asien juga mengeluhkan lebih sering &A2, terutama pada malam hari, 3*"0 semalam. :afsu makan meningkat (F) dan pasien merasa cepat haus (F).
6
E bulan #MB# pasien tersandung batu dan ada luka di telapak kakinya. Cuka tersebut tidak kunjung sembuh, malah semakin parah. 9asien juga merasa kakinya sering kesemutan. &adan juga terasa lemas (F), berat badan makin turun (F). 2emudian oleh anaknya, pasien diba-a berobat ke puskesmas, di puskesmas diperiksa gula darah dan hasilnya +3! mg
•
Bi-ayat 9enyakit Dahulu 9asien mengaku tidak pernah merasakan keluhan ini sebelumnya, ri-ayat sakit jantung (*), darah tinggi (*), ginjal (*).
•
Bi-ayat 9enyakit 2eluarga 9asien mengaku tidak memiliki keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus,darah tinggi, penyakit ginjal penyakit paru dan jantung. .
•
Bi-ayat 2ebiasaan 9asien sering mengkonsumsi makanan manis.Makan nasi dalam porsi besar.
ASSESMENT GERIATRI A! MASALAH PSIKOLOGI DAN /UNGSI ungsi Depresi ? #kor H <+, keadaan baik
7
Mini Mental #core /0amination? skor 3!<3! , :ormal #kor :orton ? skor !<! (kecil sekali< tak terjadi) A2# ? 2at$ A (Mandiri untuk 8 fungsi INDEKS KAT0 (Menilai AKS)
:o.
Akti;itas
Mandiri
=ergantung
*!*!"
.
&athing
Memerlukan bantuan
Memerlukan
Mandiri
hanya pada bagian bantuan tubuh
(bagian
belakang
<
dalam
mandi lebih dari
anggota bagian tubuh dan
tubuh yang terganggu)
saat masuk
serta
atau dapat melakukan
keluar
sendiri
mandi < tidak dapat
dari
bak
mandi sendiri .
Dressing
Menaruh pakaian %
=idak
mengambil
pakaian, memakai
memakai
pakaian,
dapat
Mandiri
pakaian
sendiri atau tidak
brace, % menalikan berpakaian sepatu
dilakukan
sebagian
sendiri 3.
=oileting
9ergi ke toilet, duduk Memakai bedpan Mandiri berdiri
dari
memakai
kloset,
atau comode atau
pakaian
mendapat bantuan
dalam, membersihklan pergi ke toilet atau kotoran
(memakai
memakai toilet
bedpan pada malam hari
saja
memakai
%
tidak
penyangga
8
mekanik)
".
=ransfering
&erpindah dari dan ke
=idak
tempat
melakukan
tidur
%
berpindah dari dan ke tempat
dapat
dengan
Mandiri
< bantuan
duduk untuk
berpindah
(memakai atau tidak dari % ke tempat memakai alat bantu)
tidur
<
tempat
duduk +.
ontinence
&A2 % &A& baik
=idak
dapat
Mandiri
mengontrol sebagian
<
seluruhnya
dalam
&A&
&A2,
%
dengan
bantuan
manual < kateter 8.
eeding
Mengambil dari
piring
makanan <
lainnya
Memerlukan
yang bantuan %
memasukkan ke dalam
Mandiri untuk
makan atau tidak dapat
makan
mulut (tidak termasuk semuanya
atau
kemampuan
per*
untuk makan
memotong daging % parenteral) menyiapkan makanan seperti
mengoleskan
mentega di roti) 2lasifikasi menurut Indeks 2at$ ? A
? Mandiri, untuk 8 fungsi
&
? Mandiri, untuk + fungsi
? Mandiri, kecuali bathing % fungsi lain
9
D
? Mandiri, kecuali bathing, dressing, % fungsi lain
/
? Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting % fungsi lain
? Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering % fungsi lain
G
? 2etergantungan untuk semua 8 fungsi di atas
2esan ? Kat1 A (Mandiri untu' 2 #ungsi)
SKOR NORTON (Untu' Mengu'ur Risi'" De'ubitus)
9enilaian 2ondisi fisik umum ?
#kor
+*!*!"
&aik
"
"
Cumayan
3
&uruk
#angat buruk 2esadaran ?
2omposmentis
"
Apatis
3
2onfus
#tupor
Ambulan
"
Ambulan denganbantuan
"
"
3
6anya bisa duduk =iduran
Mobilitas ? &ergerak bebas
"
#edikit terbatas
3
#angat terbatas
=ak bisa bergerak Inkontinensia ?
=idak ada
"
"
"
10
2adang*kadang
3
#ering inkontinensia urin
Inkontinensia al;i % urin #kor total 2ategori ? #kor 8*! ? kecil sekali
!
*+ ? kemungkinan kecil terjadi J ? kemungkinan besar terjadi #kor ? ! Kesan 3 'e4il se'ali5ta' ter*adi
SKALA DEPRESI GERIATRI
9ilihan ja-aban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir? KApakah...........K :o . .
Apakah.. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan andaL Anda telah meninggalkan banyak kegiatan < minat <
=idak a
! .a Tida'
3. ". +. 8.
kesenangan andaL Anda merasa kehidupan anda kosongL Anda merasa sering bosanL Anda mempunyai semangat yang baik setiap saatL Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri
a .a =idak a
Tida' =idak .a Tida'
4. '. .
andaL Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup andaL Anda sering merasa tidak berdayaL Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
=idak a a
.a Tida' Tida'
a
Tida'
=idak
.a
a
Tida'
mengerjakan sesuatu yang baruL !. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya .
ingat anda dibanding kebanyakan orangL Anda pikir bah-a hidup anda sekarang ini
menyenangkanL . Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat iniL
11
3.
Anda merasa anda penuh semangatL
=idak .a
".
Anda merasa bah-a keadaan anda tidak ada harapanL
a
Tida'
a
Tida'
+. Anda pikir bah-a orang lain lebih baik keadaannya daripada andaL 2eterangan ? @a-aban pasien yang bergaris ba-ah
#kor ? 6itung jumlah ja-aban yang bercetak tebal dan bergaris ba-ah •
=iap ja-aban bercetak tebal dan bergaris ba-ah mempunyai nilai
•
#kor antara *" menunjukkan keadaan baik
•
#kor antara +* menunjukkan kemungkinan besar depresi
•
#kor ! atau lebih menunjukkan depresi #kor H 2esan ? keadaan baik
MINI MENTAL STATE E6AMINATION
Ma
:ila
0
i 7BI/:=A#I
+
( +)
#ekarang (hari*tanggal*bulan*tahun) berapa dan musim apaL
+
(+)
#ekarang kita berada dimanaL (:ama rumah sakit, jalan, nomor rumah, kota kabupaten, pro;insi) B/GI#=BA#I
3
(3)
9e-a-ancara menyebutkan nama 3 buah benda,misalnya ? satu detik untuk tiap benda. 2emudian mintalah respon mengulang ketiga nama benda tersebut. langi hingga benar menyebutkan.6itung jumlah percobaan dan catat ? kali. A=/:#I DA: 2AC2CA#I
+
(+)
2urangi !! dengan 4. :ilai untuk tiap ja-aban yang benar. 6entikan setelah +ja-aban. Atau disuruh mengeja terbalik kata N 5A6 N (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
12
kesalahan. B/ACC 3
(3)
=anyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. &erikan nilai untuk tiap ja-aban yang benar. &A6A#A
()
a
Apakah nama benda iniL 9erlihatkan pensil atau arloji ( nilai)
b
langi kalimat berikut ? N @I2A =IDA2, DA: A=A =A9I ( nilai)
c
Caksanakanlah 3 buah perintah ini? 9eganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai )
d
&acalah
dan
laksanakanlah
perintah
berikut?
N
9/@AM2A: MA=A A:DAK ( nilai) e
=uliskanlah sebuah kalimat ( nilai)
f
=irulah gambar ini ( nilai )
@umlah skor ? 4 2ategori ? #kor "*3!
? normal
4*3
? 9robable gangguan kognitif
!*8
? definite gangguan kognitif
#kor
? 3!
Kesan
3 N"r%al
Pe%eri'saan /isi'
=anggal + 7ktober !" pukul 4."+ 5I& di kediaman pasien 2eadaan umum
? =ampak sakit ringan
2esadaran
? ompos mentis
13
=anda ;ital ? >
=ekanan darah
? 3!<! mm6g
=& ? ++ cm
>
:adi
? !! 0
&& ? " kg
>
#uhu
? 38,' !
&MI ? 4,+
>
9ernapasan
? '0
#tatus Generalis 2epala ? :ormosefali >
Mata
? 2onjungti;a anemis (*<*), sklera ikterik (*<*)
>
=elinga
? :ormotia, benjolan (*), oedem (*), nyeri tekan (*)
>
6idung
? :ormosepti, sekret (*), de;iasi septum (*)
>
&ibir
? pucat (*), sianosis (*)
>
=enggorok? =*=, faring hiperemis (*), granulasi (*), nyeri telan (*)
7
Ceher
? =rakea di tengah, pembesaran 2G& (*<*)
>
=horaks
?
Paru - paru
Inspeksi
?
&entuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi (*<*)
9alpasi
?
Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, ;okal fremitus simetris, sama kuat
9erkusi
?
2edua hemitoraks berbunyi sonor, peranjakan paru tidak dapat dinila i
Auskultasi ? #uara napas ;esikuler, rhonchi (*<*), -hee$ing (*<*)
Jantung
Inspeksi ?
14
&entuk dada normal, simetris, iktus kordis terlihat pada I# O cm lateral dari garis mid kla;ikularis kiri
9alpasi ? Iktus cordis teraba di I# O cm lateral dari garis mid kla;ikularis kiri
9erkusi ? =idak ada nyeri ketuk, batas jantung kanan pada garis sternalis kiri setinggi ics IO, batas paru lambung sekitar ics OI, batas jantung kiri setinggi ics O cm garis midkla;ikularis kiri, batas atas jantung kiri setinggi ics III pada garis sternalis kiri
Auskultasi ? &unyi jantung I*II reguler, murmur (*), gallop (*)
•
Abdomen Inspeksi
? Datar, aput Medusae (*), #milling umbilikus (*)
9alpasi
? #upel, :yeri tekan (*), 6epatomegali (*), #plenomegali (*)
9erkusi
? =impani, nyeri ketuk (*)
Auskultasi •
? &ising usus normal
/kstremitas Ekstremitas Superior >
Inspeksi ? simetris, sianosis (*<*), tidak tampak luka
>
9alpasi ? akral hangat (F
Ekstremitas Inferior >
Inspeksi ? simetris, sianosis (*<*), tidak tampak luka
>
9alpasi ? akral hangat (F
Hasil Lab"rat"riu% di Pus'es%as Ka*"ran II
=anggal + @uli !" •
GD#
? +3! mg
=anggal 8 @uli !" •
GD9
? pasien lupa
Diagn"sis Ker*a
15
Diabetes Mellitus =ipe
Ren4ana Penatala'sanaan
>
>
Medikamentosa ? •
Metformin 0 +!! mg (p.o)
•
Glibenklamid 0 P tablet (p.o)
:onmedikamentosa ? •
Diet ( jumlah, jenis, jad-al )
•
Gaya hidup
Hasil Penatala'sanaan Medis
2eluhan pasien berkurang. >
aktor pendukung ? 9asien rutin minum obat dan kontrol ke dokter aktor penghambat? =erkadang masih susah untuk mengatur pola makan
>
Indikator keberhasilan 9erbaikan keadaan umum
Tabel Per%asala&an Pada Pasien
=abel . =abel 9ermasalahan 9ada 9asien N"! .
.
Risi'" 8 %asala& 'ese&atan Gula darah tinggi
Ren4ana -e%binaan Menurunkan gula darah dengan
9ola makan nasi berlebih dan
obat dan perbaikan pola makan 9enyusunan jad-al, jenis dan 9asien
konsumsi teh setelah makan
jumlah
diet,
serta
Sasaran 9asien
pembatasan
konsumsi minuman manis
16
3.
@arang
melakukan
aktifitas 9enyusunan jad-al untuk olahraga,
fisik
9asien
minimal jalan 3! menit sehari
Identi#i'asi /ungsi Keluarga
>
ungsi &iologis Dari -a-ancara dengan penderita diperoleh keterangan bah-a penderita belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya
>
ungsi 9sikologis 9enderita memiliki lima orang
anak, anak pertama, kedua, ketiga, dan
keempat sudah berkeluarga. 9enderita tinggal serumah dengan anaknya yang terakhir yang belum menikah, namun sejak tahun yang lalu anak terakhirnya bekerja di kota dan hanya pulang bulan atau bulan sekali. Bumah penderita berdekatan dengan anaknya yang keempat yang sudah menikah. 6ubungan antara penderita dengan anaknya baik. 9enderita bekerja sebagai buruh tani. 9enderitamempunyai kepribadian yang terbuka dan ramah terhadap orang lain. >
ungsi /konomi &iaya kebutuhan sehari*hari pasien dipenuhi dariupahnya sebagai buruh tani dengan penghasilan per bulan yang tidak tentu. Bata*rata pendapatan perbulan sekitar Bp. +!!.!!! 8!!.!!!. ang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti listrik dan makan. 9asien tidak mempunyai A#2/# untuk kesehatan.
>
ungsi 9endidikan 9enderita bersekolah sampai #D
>
ungsi Beligius 9enderita seorang Muslim dan keluarga yang lain memeluk agama Islam, menjalankan ibadah agama secara rutin (sholat dan pengajian). 9enerapan nilai agama dalam keluarga baik.
>
ungsi #osial dan &udaya 9enderita dan keluarga tinggal di desa 2rumpakan di ka-asan pemukiman yang cukup padat penduduk. 9enderita dan keluarga dapat diterima dengan
17
baik di lingkungan rumahnya. 2omunikasi dengan tetangga baik. 2eluarga penderita aktif dalam kegiatan di lingkungan seperti arisan dan pertemuan -arga yang rutin dilakukan sebulan sekali. >
9ola 2onsumsi 9enderita rekuensi makan besar
30 sehari, diselingi dengan makanan ringan.
9enderita biasanya makan di rumah. @enis makanan dalam keluarga ini ber;ariasi. Oariasi makanan sebagai berikut ? nasi, lauk (tahu, tempe, telur), sayur (kangkung, bayam, dll),
air minum (air putih, teh, kopi). 9asien
jarang mengkonsumsi ayam, daging. Air minum berasal dari air sumber mata air gunung.
Identi#i'asi /a't"r 9 /a't"r .ang Me%-engaru&i Kese&atan
>
aktor 9erilaku 9enderita bekerja sebagai buruh tani.
>
aktor Cingkungan =inggal dalam lingkungan yang cukup padat penduduk, dimana kebersihan di dalam rumah cukup baik. 9encahayaan di dalam rumah kurang dan sirkulasi udaranya pun juga kurang. #umber air minum berasal dari sumber mata airgunung dan dimasak terlebih dahulu sebelum diminum. &uang air besar menggunakan jamban cemplung di -c sendiri di luar rumah yang langsung dibuang ke septitank. ntuk pembuangan limbah, dibuang ke got dan mengalir ke saluran limbah, dan tersedianya tempat pembuangan sampah di luar rumah.
>
aktor #arana pelayanan kesehatan =erdapat 9uskesmas 2ajoran II yang berjarak J+ km.
>
aktor keturunan =idak ada keturunan diabetes mellitus dari keluarga
Identi#i'asi Ling'ungan Ru%a&
18
>
Gambaran Cingkungan Bumah Bumah
pasien terletak di Dusun 2rumpakan II, Desa 2rumpakan,
2ecamatan 2ajoran, 2abupaten Magelang, dengan ukuran rumah 0 8,+ m, bentuk bangunan lantai.#aat ini rumah tersebut hanya ditempati oleh orang. #ecara umum gambaran rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang makan, ruang keluarga, kamar mandi, jamban, dan dapur di bagian belakang rumah. Bumah mempunyai langit*langit dandinding masih dari kayu, lantai bagian depan rumah menggunakan semendan bagian belakang rumah terbuat dari tanah. 9enerangan dalam rumah dan kamar kurang sehingga rumah pada siang hari cenderung gelap dan kurang pencahayaan. Oentilasi dan jendela tidak memadai. =ata letak barang di rumah cukup rapi. #umber air bersih dari sumber mata air gununguntuk minum maupun cuci dan masak. Air minum dimasak sendiri. asilitas M2 terdapat kamar mandi yang menggunakan jamban cemplung. 2ebersihan dapur kurang, tidak ada lubang asap dapur, namun asap dapur langsung mengarah ke pintu. =idak ada saluran untuk pembuangan air limbah. =idak ada tempat pembuangan sampah dan tertutup dan membuang sampah di kebun.@alan di depan rumah lebarnya " meter terbuat dari tanah . 2ebersihan lingkungan di sekitar rumah cukup.
Gambar . Denah Bumah
19
Jamban
Kamar Mandi
Dapur
Kamar Tidur 3 Ruang Makan Kamar Tidur 2
Kamar Tidur 1
Ruang tamu
Diagn"sis /ungsi Keluarga
ungsi &iologis Dari hasil -a-ancara. ungsi 9sikologis >
6ubungan pasien dengan keluarga terjalin baik
>
6ubungan sosial dengan tetangga dan kerabat baik.
ungsi /konomi dan 9emenuhan 2ebutuhan 2esan sosial ekonomi kurang dilihat dari pendapatan sebagai buruh tani sebesar Bp.+!!.!!!*8!!.!!! per bulan.
20
ungsi Beligius dan #osial &udaya =ermasuk keluarga yang taat beragama. 6ubungan keluarga dan pasien dengan tetangga baik, komunikasi berjalan dengan lancar. =idak terdapat keterbatasan hubungan antara pasien dan masyarakat. aktor 9erilaku 9asien tinggal di rumah yang pencahayaannya kurang dan ;entilasi udara di rumah tidak memadai sehingga sirkulasi udara tidak lancar. Cantai dari semen. aktor :on 9erilaku #arana pelayanan kesehatan di sekitar rumah dekat. @arak antara rumah pasien dengan puskesmas J + km.
Diagra% Realita .ang Ada Pada Keluarga
Gambar 3. Diagram Bealita
21
+(*(T,K
&*K(%
%T&T'% K(%()&T&*
.,*+K'*+&*
- Puk!ma b!r"#kai $ukup d!kat P(R,.&K' %!ring m!ngk#numi makanan dan minuman mani Jarang b!r#"a/raga
Pe%binaan Dan Hasil Kegiatan
=abel 3. 9embinaan dan 6asil 2egiatan Tanggal
Kegiatan $ang dila'u'an
Keluarga
Hasil Kegiatan
$ang
+
9erkenalan, melakukan
7ktober
anamnesis pemeriksaan fisik
!"
kepada pasien di rumah
terlibat 9asien
Mendapatkan diagnosis kerja pasien
22
8
>
Mengamati keadaan
9asien dan 9asien, istri dan anak
7ktober
kesehatan rumah dan
keluarga
!"
lingkungan sekitar
memahami penjelasan
Memberikan penjelasan
yang diberikan
kepada pasien dan
diharapkan
keluarga pasien mengenai
merubah pola hidup
7
pasien
dapat
dan dapat
penyakit Diabetesmellitus, komplikasi, pengobatan
7
•
pencegahan, faktor resiko.
9asien, istri dan anak
/dukasi mengenai pola
pasien
mengerti
makan, dan kontrol gula
tentang
penyakit
darah serta efek jangka
Diabetes Mellitus dan
panjang dari gula darah
cara
yang tidak terkontrol
penyakit tersebut.
menangani
/dukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memoti;asi dan mendukung pasien untuk mengontrol gula darah, pola makandan merokok.
Kesi%-ulan Pe%binaan Keluarga
>
=ingkat pemahaman ? 9emahaman terhadap pembinaan yang dilakuka cukup baik.
>
aktor pendukung ?
9enderita dan keluarga dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan tentang penyakit diabetes mellitus itu sendiri.
2eluarga
yang kooperatif dan adanya keinginan untuk melihat
penderita sembuh dan kembali beraktifitas normal.
23
>
aktor penyulit ? *
>
Indikator keberhasilan ? pasien mengetahui risiko dan bahaya dari penyakit itu sendiri.
24
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
III!
DE/INISI
Menurut American Diabetes Association(ADA) !!+, Diabetes Melitus merupakan
suatu
kelompok
penyakit
metabolik
dengan
karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua*keduanya. #edangkan menurut 567 '! dikatakan bah-a Diabetes Melitus merupakan suatu kumpulan problema anatomik dan kimia-i yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolute atau relati;e dan gangguan fungsi insulin.
III!+
KLASI/IKASI
2lasifikasi DM dapat dilihat pada table . Tabel 4. Klasifikasi Etiologis DM Ti-e
Destruksi sel beta umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute ?
Ti-e +
Autoimun
Idiopatik
&er;ariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Ti-e lain
Defek genetik fungsi sel beta
Defek genetik kerja insulin
9enyakit eksokrin pankreas
/ndokrinopati
2arena obat atau $at kimia
25
Infeksi
#ebab imunologi yang jarang
#indrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes
DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah se-aktu melebihi
Melitus
!! mg. @ika didapatkan nilai di ba-ah !! mg berarti
Gestasi"nal
bukan DM dan bila nilainya diantara !!*!! mg belum pasti DM. 9ada -anita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang yang terba terbaik ik adal adalah ah deng dengan an test test tanta tantang ngan an gluk glukos osaa yait yaitu u dengan pembebanan +! gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur jam kemudian. @ika kadar glukosa darah setelah jam pembebanan melebihi "! mg maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi dari dari semua semua -anit -anitaa hami hamil, l, keja kejadi dian an meni mening ngkat kat sejal sejalan an dengan
umur
kehamilan,
tetapi
tidak
merupakan
kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa, + kemungkinan akan berkembang menjadi DM. DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena karena dapat dapat mempen mempengar garuhi uhi kehidu kehidupan pan janin< janin< bayi bayi dimasa dimasa yang akan datang, juga saat persalinan.
III!: I!:
PAT PATO/ISIO ISIOLO LOGI GI
9ada defisiensi insulin akut, akan tejadi hiperglikemia karena pengaruh insulin pada metabolisme glukosa tidak ada. 9enimbunan glukosa di ekstrasel menyebabkan hiperosmolaritas. =ranspor maksimal glukosa akan meningkat di ginjal ginjal sehing sehingga ga glukos glukosaa dieksk diekskresi resikan kan ke dalam dalam urin. urin. 6al ini menyeb menyebabk abkan an
26
diuresis diuresis osmotik osmotik yang disertai kehilangan kehilangan air(poiluria) air(poiluria),, :atrium :atrium dan 2alium dari ginjal, dehidrasi, dan kehausan. Meskipun kehilangan 2alium dari ginjal, tetapi tida tidak k terja terjadi di hipo hipoka kalem lemia ia karen karenaa sel melep melepask askan an 2ali 2alium um akib akibat at penu penuru runa nan n akti;itas kotranspor natrium*kalium*clorin dan natrium*kalium*A= natrium*kalium*A=9ase. @ika terdapat defisiensi insulin, protein akan dipecahkan menjadi asam amino amino di otot otot dan jaringa jaringan n lain. lain. 9emeca 9emecahan han otot otot bersam bersamaa dengan dengan ganggu gangguan an elekt elektro rolit lit akan akan meny menyeb ebab abka kan n kelem kelemaha ahan n otot otot.. Cipo Cipoli lisi siss yng yng telah telah tejad tejadii menyebabka menyebabkan n pelepasan pelepasan asam lemak kedalam darah(hiperlipid darah(hiperlipidasidem asidemia). ia). 6ati mengha menghasil silkan kan asam asetoas asetoasetat etat dan asam hidrok hidroksib sibuti utirat* rat*& & dari dari asam lemak. lemak. 9enumpukan asam ini akan menyebabkan asidosis, yang memaksa pasien untuk bernafas dalam. &eberapa asam ini akan terjadi aseton. #kema patofiosolgi dapat dilihat pada Gambar ".
27
Gambar 4. Patofisiologi Diabetes Mellitus III!;
DIAGNOSIS
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis Diagnosis tidak dapat ditegakkan ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. glukosuria. Guna penentuan penentuan diagnosis DM pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan
28
glukosa secara en$imatik dengan bahan darah plasma ;ena. 9enggunaan bahan darah utuh (whole blood ), ;ena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka*angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh 567. #edangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler. &erbagai keluhan dapat dikemukakan pada diabetesi. 2ecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut diba-ah ini. •
2eluhan klasik DM berupa ? poliria, polydipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
•
keluhan lain dapat berupa? lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus ;ul;ae pada -anita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. 9ertama jika keluhan klasik ditemukan. maka pemeriksaan glukosa darah se-aktu Q!! mg
Tabel
29
! Gejala klasik DM F glukosa darah se-aktu Q !!mg
Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau . Gejala klasik DMF Kadar glukosa darah !"# mg$d% &'() mmol$%* Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitn+a , am Atau 3. 2adar glukosa darah jam pada ==G7 Q!! mg
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok =G= atau GD9= tergantung dari hasil yang diperoleh.
=G= ? glukosa darah plasma jam setelah beban antara "!* mg
GD9=? glukosa darah puasa antara !!*+ mg
=ara -ela'sanaan TTGO (>HO? @@;)3
3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari* hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
&erpuasa paling sedikit ' jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
30
Diberikan glukosa 4+ gram (orang de-asa), atau ,4+ gram
&erpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan jam setelah minum larutan glukosa selesai
Diperiksa kadar glukosa darah (dua) jam sesudah beban glukosa selama proses
pemeriksaan,
subyek
yang
diperiksa
tetap
istirahat
dan
tidakmerokok
III!<
PEMERIKSAAN PEN.ARING 9emeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM
namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. 9emeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, =G= maupun G D9=, sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. 9asien dengan =G= dan GD9= juga disebut sebagai prediabetes, merupakan tahapan sementara menuju DM. 2edua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardio;askular di kemudian hari. 9emeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor risiko DM sebagai berikut?
. sia R "+ tahun . sia lebih muda, terutama dengan IM= R 3 kg
kebiasaan tidak aktif
−
turunan pertama dan orang tua dengan DM
−
ri-ayat melahirkan bayi dengan && lahir bayi R "!!! gram, atau ri-ayat DM*gestasional
−
hipertensi (Q"!<! mm6g)
−
kolesterol 6DC J 3+ mg
31
−
menderita pol+3+3ti3 o4arial s+ndrome (97#) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin
−
adanya ri-ayat toleransi glukosa yang terganggu (=G=) atau glukosa darah puasa terganggu (GD9=) sebelumnya
−
memiliki ri-ayat penyakit kardio;askular.
9emeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah se-aktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes tolerasi glukosa oral (==G7) standar.
9emeriksaan penyaring untuk tujuan ( skrining masal ) tidak dianjurkan mengingat biaya yang mahal, serta pada umumnya tidak dengan rencana tindak lanjut bagi mereka yang diketemukan ada kelaianan. 9emeriksaan penyaring juga dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit Cain atau general 3he3k up. 2adar glukosa darah se-aktu dan glukosa darah puasa sebagai patokan penyaring dapat dilihat pada table 3.
Tabel 6. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan pen+aring dan
diagnosis DM &mg$d%* Bu'an DM
Belu% -asti
DM
Q !!
Kadar Glu'"sa dara&
9lasma ;ena
J!!
DM !!*
sea'tu (%g5dL) Kadar glu'"sa
Darah kapiler
J!
!*
Q!!
dara& -uasa(%g5dL)
9lasma ;ena
J!!
!!*+
Q8
Catatan:untuk kelompok risiko tinggi +ang tidak menunukkan kelainan hasil
dilakukan pemeriksaan ulangan tiap tahun5 6agi mereka +ang berusia 782 tahun tanpa faktor risiko lain pemeriksaan pen+aring dapat dilakukan setiap 9 tahun5
32
III!2
PILAR PENATALAKSANAAN DM
9ilar penatalaksanaan Diabetes Mellitus antara lain? . /dukasi . =erapi gi$i medis 3. Catihan jasmani ". Inter;ensi armakologis
9engelolaan DM dimulai dengan
terapi gi$i medis dan latihan jasmani
selama beberapa -aktu (*" minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan inter;ensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (767) dan atau suntikan insulin. 9ada keadaan tertentu, 767 dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. 9engetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan gejala hipoglikemi dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien, sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
! Edukasi
Diabetes tipe umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. 2eberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. =im kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. ntuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan moti;asi. /dukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang?
9erjalanan penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
33
9enyulit DM dan risikonya
Inter;ensi farmakologis dan non*farmakologis serta target pera-atan
Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat*obatan lain.
ara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)
Mengatasi sementara keadaan ga-at darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia
9entingnya latihan jasmani yang teratur
Masalah khusus yang dihadapi (misalnya? hiperglikemia pada kehamilan)
9entingnya pera-atan diri
ara mempergunakan fasilitas pera-atan kesehatan.
/dukasi dapat dilakukan secara indi;idual dengan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah. #eperti halnya dengan proses edukasi, perubahan perilaku memerlukan perencanaan yang baik, implementasi, e;aluasi dan dokumentasi.
2. Terapi Gizi Medis
=erapi Gi$i Medis (=GM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. 2unci keberhasilan =GM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gi$i, petugas kesehatan yang lain dan pasien itu sendiri)
34
#etiap diabetisi sebaiknya mendapat =GM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai target terapi
9rinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan $at gi$i masing*masing indi;idu. 9ada diabetisi perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jad-al makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.
A! K"%-"sisi %a'anan $ang dian*ur'an terdiri dari3 Karb"&idrat
2arbohidrat yang dianjurkan sebesar "+*8+ total asupan energi
9embatasan karbohidrat total J3! g
Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat tinggi
#ukrosa tidak boleh lebih dari ! total asupan energi
#edikit
gula dapat
dikonsumsi sebagai
bagian dari
perencanaan makan yang sehat dan pemanis non*nutrisi dapat digunakan sebagai pengganti jumlah besar gula misalnya pada minuman ringan dan permen
Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari
35
Le%a'
Asupan lemak dianjurkan sekitar !*+ kebutuhan kalori. =idak diperkenankan melebihi 3! total asupan energi.
Cemak jenuh J4 kebutuhan kalori
Cemak tidak jenuh ganda J!, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
&ahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain? daging berlemak dan susu penuh &whole milk*5
Anjuran konsumsi kolesterol J 3!! mg
Pr"tein
Dibutuhkan sebesar + * ! total asupan energi.
#umber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang, dan kacang*kacangan (Ceguminosa), tahu, tempe.
9ada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi !.' g
Gara%
36
Anjuran asupan natrium untuk diabetisi sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3!!! mg atau sama dengan 8*4 g ( sendok teh) garam dapur.
9embatasan natrium sampai "!! mg atau sama dengan 8 gr
#umber natrium antara lain garam dapur, ;etsin dan soda.
Serat
#eperti halnya masyarakat umum, penyandang diabetes dianjurkan
mengkonsumsi
cukup
serat
dari
kacang*
kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung ;itamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah E + g
Pe%anis
9emanis dikelompokkan menjadi pemanis bergi$i dan pemanis tak bergi$i. =ermasuk pemanis bergi$i adalah gula alkohol dan fruktosa.
Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan 0ylitol, mengandung kalori
&atasi penggunaan pemanis bergi$i. Dalam penggunaannya pemanis bergi$i perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
ruktosa tidak dianjurkan digunakan para diabetisi karena efek samping pada lipid plasma.
37
9emanis
tak
bergi$i
termasuk?
aspartam,
sakarin,
acesulfame potassium, sukralose, neotame.
9emanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman ( A33epted Dail+ intake $ ADI)
B! Kebutuhan kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan diabetisi. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya +*3! kalori < kg && ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktifitas, berat badan, dll. 9erhitungan berat badan ideal (&&I) dengan rumus &rocca yang dimodifikasi adalah sbb?
&erat badan ideal H ! 0 (=& dalam cm *!!) 0 kg.
&agi pria dengan tinggi badan di ba-ah 8! cm dan -anita di ba-ah +! cm, rumus modifikasi menjadi?
&erat badan ideal H (=& dalam cm *!!) 0 kg.
&& :ormal
? && ideal E !
2urus
? J &&I * !
Gemuk
? R &&I F !
38
9erhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa =ubuh. Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus IM= H && (kg)<=&(m) 2lasifikasi IM=S
&& kurang ? J',+
&& :ormal? ',+*,
&& Cebih
Dengan risiko 3,!*",
7bes I
+,!*,
7bes
Q 3!
<
? Q 3,!
01/ 0P=$IAS/$I/.; dalam .he Asia-Pasifi3 Perspe3ti4e> =edefining obesit+ and its treatment
aktor*faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain
@enis 2elamin 2ebutuhan
kalori
pada
-anita
lebih
kecil
daripada
pria.2ebutuhan kalori -anita sebesar + kal
mur ntuk pasien usia di atas "! tahun, kebutuhan kalori dikurangi + untuk dekade antara "! dan + tahun, dikurangi ! untuk usia 8! s
Aktifitas isik atau 9ekerjaan
39
kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktifitas fisik 9enambahan sejumlah ! dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan istirahat, ! pada pasien dengan aktifitas ringan 3! dengan aktifitas sedang, dan +! dengan aktifitas sangat berat
&erat &adan &ila kegemukan dikurangi sekitar !*3! bergantung kepada tingkat kegemukan &ila kurus ditambah sekitar !*3! sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan &&. ntuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit !!! * !! kkal perhari untuk -anita dan !! * 8!! kkal perhari untuk pria.
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (!), siang (3!) dan sore (+) serta *3 porsi makanan ringan (!*+) di antaranya ntuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan secara bertahap disesuaikan dengan kebiasaan. ntuk diabetisi yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.
3. Latihan asmani
2egiatan jasmani sehari*hari dan latihan jasmani secara teratur (3*" kali seminggu selama kurang lebih 3! menit), merupakan salah satu pilar
40
dalam pengelolaan DM tipe . 2egiatan sehari*hari seperti berjalan kaki ke pasar menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel "). Catihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Catihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti? jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang, latihan jasmani sebaiknya disesuiakan dengan umur dan status
kesegaran jasmani. 6indarkan
kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas*malasan
41
Tabel ! A'ti#itas /isi' Se&ari,&ari Kurangi a'ti#itas
Misalnya, menonton tele;ise, menggunakan internet,
6indari aktifitas sedenter Persering A'ti#itas
main game computer Misalnya, jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak
Mengikuti olahraga rekreasi dan bola beraktifitas fisik tinggi pada -aktu liburan A'ti#itas Harian
Misalnya, berjalan kaki ke pasar (tidak menggunakan
2ebiasaan bergaya hidup sehat
mobil), menggunakan
tangga (tidak menggunakan
lift), menemui rekan kerja (tidak hanya melalui telepon internal), berjalan*jalan 4. !nter"ensi #armakolo$is
Inter;ensi farmokologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan =GM dan latihan jasmani . 7bat hipoglikemik oral (767) &erdasarkan cara kerjanya, 767 dibagi menjadi " golongan? a. pemicu sekresi insulin (insulin se3retogogue*? sulfonilurea dan b. penambah sensiti;itas terhadap insulin? metformin, tia$olidindion c. penghambat glukoneogenesis (metformin) d. penghambat absorpsi glukosa? penghambat glukosidase alfa
A. 9emicu #ekresi Insulin ) #ulfonilurea 7bat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pancreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat
badan normal dan kurang
42
namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faai ginjai dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardio;askular, tidak dianjurkan penggunaan sulfoniiurea kerja panjang. ) Glinid Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari macam obat yaitu? Bepaglinid (deri;at asam ben$oat) dan :ateglinid (deri;at fenilalanin). 7bat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.
&. 9enambah sensiti;itas terhadap insulin . =ia$olidindion =ia$olidindion (rosiglita$on dan pioglita$on) berikatan pada pero0isome proliferator acti;ated receptor gamma (99AB T), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. =ia$olidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I*IO karena dapat memperberat edema
43
. 9enghambat glukoneogenesis (metformin) . Metformin 7bat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.
=erutama
dipakai
pada
diabetisi
gemuk.
Metformin
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjai (kreatinin serum R ,+) dan hati, serta pasien*pasien dengan kecenderungan
hipoksemia
(misalnya penyakit serebro;askular,
sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. D. 9enghambat Glukosidase Alfa (Acarbose) 7bat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah
makan.
Acarbose
tidak
menimbulkan
efek
samping
hipoglikemia. /fek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.
Tabel C! Me'anis%e 'er*a? e#e' sa%-ing uta%a dan -engaru& ter&ada-enurunan A= (Hb,gli'"silat)
#ulfonilurea
Glinid
Metformin
=ara 'er*a uta%a
E#e'
Meningkatkan
uta%a &&
sekresi Insulin
hipoglikemia
Meningkatkan
&&
sekresi Insulin
hipoglikemia
Menekan
Diare,
produksi
sa%-ing
naik,
Penurunan A=
,+*
naik,
dispepsia,
,+*
44
glukosa
hati
%
asidosis laktat
menambah sensiti;itas terhadap 9enghambat
insulin Menghambat
latulens,
glukosidase
absorpsi glukosa
lembek
alfa =ia$olidindion
Menambah
/dema
tinja !,+*,!
,3
sensiti;itas terhadap insulin Menekan
Insulin
glukosa
produksi hati,
6ipoglikemia,
&&
naik
9otensial normal
stimulasi pemanfaatan glukosa ara 9emberian 767, terdiri dari?
767 dimulai dengan dosis kecif dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal
#ulfonilurea generasi I % II? + *3! menit sebelum makan
Glimepiride? sebelum
6epaglinid, :ateglinid? sesaat< sebelum makan
Metformin? sebelum
9enghambat glukosidase a (Acarbose)? bersama suapan pertama makan
=ia$olidindion? tidak bergantung pada jad-al makan.
. Insulin 45
sampai
Insulin diperlukan pada keadaan?
9enurunan berat badan yang cepat
6iperglilkemia berat yang disertai ketosis
2etoasidosis diabetik
6iperglikemia hiperosmolar non ketotik
6iperglikemla dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi 767 dosis hampir maksimal
#tres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
2ehamilan dengan DM
Gangguan fungsi ginjai atau hati yang berat
2ontraindikasi dan atau alergi terhadap 767
Jenis dan la%a 'er*a insulin
&erdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi lima jenis, yakni ?
insulin kerja cepat (rapid a3ting insulin)
insulin kerja pendek ( short a3ting insulin)
insulin kerja menengah (intermediate a3ting insulin)
insulin kerja panjang (long a3ting insulin)
insulin campuran tetap ( premi@ed insulin)
E#e' sa%-ing tera-i insulin
/fek samping utama dari terapi insulin adalah teriadinya hipoglikemi 46
9enatalaksanaan hipoglikemi dapat dilihat dalam bab komplikasi akut DM
/fek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
Dasar -e%i'iran tera-i insulin3
#ekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. =erapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis
Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau
keduanya.
Defisiensi
insulin
basal
menyebabkan
timbulnya
hiperglikemi pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemi setelah makan
=erapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi
=erapi insulin dapat diberikan secara tunggal (satu macam) berupa? insulin kerja cepat (rapid a3ting ) , kerja pendek ( short a3ting ), kerja menengah (intermediate a3ting ) atau kerja panjang (long a3ting ) dan insulin campuran tetap ( premi@ed insulin).
9emberian dapat pula secara kombinasi antara jenis insulin 2erja cepat atau insulin kerja pendek untuk koreksi defisiensi insulin prandial. dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi defisiense insulin basal. @uga dapat dilakukan kombinasi dengan 767
=erapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons indi;idu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
9enyesuian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah *" unit setiap hari 3*" hari bila target terapi belum tercapai 47
=ara Pen$unti'an insulin
Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di ba-ah kulit (subuktan). Dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap permukaan kulit
9ada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intra;ena secara bolus atau drip.
=erdapat sediaan insulin campuran (mi@ed insulin) antara insulin kerja pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis
yang tertentu
Apabila tidak terdapat sediaan insulin campuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan percampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. =eknik pencampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang insulin
Cokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara penyimpanan harus dilakukan dengan benar demikian pula mengenai rotasi tempat suntik.
Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh diabetisi yang sama.
#ecara resmi, kemasan insulin injeksi "!u
sebabkan karena
perbedaan kemasan insulin dengan semprit yang dipakai #aat ini juga tersedia insulin campuran (premi0ed) kerja cepat dan kerja menengah.
3. =erapi kombinasi 9emberian 767 maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.
48
&ersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani bila diperlukan dapat dilakukan pemberian 767 tunggal atau kombinasi 767 sejak dini. =erapi dengan 767 kombinasi, harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. &ila sasaran kadar glukosa darah beium tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga 767 dari kelompok yang berbeda atau kombinasi 767 dengan insulin. 9ada pasien yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi tiga 767. (lihat bagan tentang algoritma pengelolaan DM tipe*). ntuk kombinasi 767 dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi 767 dan insulin basal (insulin kerja sedang
III!
PENILAIAN HASIL TERAPI
Dalam praktek sehari*hari, hasil pengobatan diabetes tipe harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. 9emeriksaan yang dapat dilakukan adalah?
!!!.%.& 'emeriksaan kadar $lukosa darah
=ujuan pemeriksaan glukosa darah?
49
ntuk mengetahui apakah target terapi telah tercapai
ntuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila target terapi belum tercapai.
ntuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan jam postprandial secara berkala sesuai dengan kebutuhan. !!!.%.2 'emeriksaan (&C
=es
hemoglobin
terglikasi,
yang
disebut
juga
sebagai
glycohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi disingkat sebagai A, merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi '* minggu sebelumnya. =es ini tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. 9emeriksaan A dianjurkan dilakukan sebanyak " kali dalam setahun. !!!.%.3 'emantauan Glukosa )arah Mandiri *'G)M+
ntuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. #aat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. 6asil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat*alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. #ecara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara kon;ensional. 9GDM dianjurkan bagi diabetisi dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. 5aktu pemeriksaan 9GDM ber;ariasi, tergantung pada terapi. 5aktu yang dianjurkan adalah, pada saat sebelum makan, jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang -aktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti h+pogl+3emi3 spells5
Tabel ,. Prosedur pemantauan 50
=es dilakukan pada -aktu (tergantung tujuan pemeriksaan)? *
sebelum makan
*
jam sesudah makan
*
sebelum tidur malamS
Diabetesi dengan control buruk
Diabetisi dengan kontrol baik
dan memantau timbulnya hipoglikemi Diabetisi yang melaukan aktifitas tinggi pada keadaan kronis, atau pada diabetisi yang sulit mencapai target terapi (selalu tinggi atau sering mengalami hipoglikemi).
SADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malam hari &bed time* dilakukan pada jam .!!
!!!.%.4 'emeriksaan Glukosa -rin
9engukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. 6anya digunakan pada diabetisi yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa darah. /kskresi glukosa renal rata*rata sekitar '! mg
yang sama dalam jangka -aktu lama. 6asil pemeriksaan sangat tegantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi.
!!!.%. 'enentuan /enda Keton
9emantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting terutama pada diabetisi tipe* yang terkendali buruk kadar glukosa darah R3!! mg
III!C
KRITERIA PENGENDALIAN DM
ntuk
dapat
mencegah
terjadinya
komplikasi kronik,
diperlukan
pengendalian DM yang baik yang merupakan target terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A juga mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gi$i dan tekanan darah.
Glukosa (mg
&aik puasa '!*!!
darah darah
jam
(mg.dC) A () 2olesterol =otal (mg
#edang !!*+
&uruk Q8
'!*""
"+*4
Q'!
J8,+ J!! R!! R"+ J+! '.+ ,3 U3!<'!
8,+ ' !!*3 !!*
R' Q"! Q3!
+!* 3*+ 3!*"!<'!*
Q!! R+ R"!<!
!
52
Tabel &0. Kriteria pengendalian DM
2eterangan? Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma ;ena. 9enu kon;ersi nilai kadar glukosa darah dari darah kapiler darah utuh ke plasma ;ena.
ntuk diabetisi berumur lebih dari 8! tahun, sasara n kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa !!*+ mg
III!@
PROMOSI PERILAKU SEHAT
9romosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan kesehatan. ntuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahan perilaku. 9erlu dilakukan edukasi bagi diabetisi dan keluarga untuk pengetahuan dan peningkatan moti;asi. 6al tersebut dapat terlaksana dengan baik melalui dukungan tim educator yang terdiri dari dokter, ahli diet, pera-at dan tenaga kesehatan lain
III!@! Perila'u se&at bagi diabetisi
=ujuan dari perubahan perilaku adalah agar diabetesi dapat menjalani pola hidup sehat. 9erilaku yang diharapkan adalah ?
Mengikuti pola makan sehat Meningkatkan kegiatan jasmani
Menggunakan obat diabetes dan obat*obat pada keadaan khusus secara aman, teratur
Melakukan 9emantauan Glukosa Darah Mandiri (9GDM) dan memanfaatkan data yag ada 53
Melakukan pera-atan kaki secara berkala
Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat
Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan mau bergabung dengan kelompok diabetisi serta mengajak keluarga untuk mengerti pengelolaan diabetes.
Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
Cakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima
&erikan moti;asi dengan memberikan penghargaan
Cibatkan keluarga< pendamping dalam proses edukasi
9erhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat pendidikan pasien dan keluarganya
Gunakan alat bantu audio ;isual
/dukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistik. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat a-al dan materi edukasi
Materi edukasi pada tingkat lanjut adalah ?
Mengenal dan mencegah penyulit akut DM
9engetahuan mengenai penyulit menahun DM
9enatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain
Makan di luar rumah
Bencana untuk kegiatan khusus 54
6asil penelitian dan pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang DM 9emeliharaan<9era-atan kaki
/dukasi pera-atan kaki harus diberikan secara detail pada semua
diabetesi
dengan ulkus maupun neuropati peripheral dan penyakit arteri perifer . =idak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir. . 9eriksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila ada kulit terkelupas atau daerah kemerahan atau luka. 3. 9eriksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya. ". #elalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoieskan iosion pelembab ke kulit yang kering /dukasi pera-atan kaki harus dilakukan secara teratur tingkat lanjutan.
III! PEN.ULIT DIABETES MELITUS
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun III!! Pen$ulit a'ut
. 2etoasidosis diabetic . 6iperosmolar non ketotik 3. 6ipoglikemi
Dalam buku konsensus hanya dibahas mengenai hipoglikemi, sedangkan mengenai ketoasidosis diabetik dan hiperosmolar non ketotik dapat dilihat !!) buku 9etunjuk 9raktis 9engelolaan Diabetes Melitus =ipe (9/B2/:I !!)
55
6ipoglikemi dan cara mengatasinya
6ipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai J8! mg
&ila terdapat penurunan kesadaran pada diabetisi harus selalu dipikirkan kemungkinan
terjadinya hipogiikemia. 6ipoglikemia paling sering
disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin
6ipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus dia-asi sampai seluruh obat diekskresi dan -aktu kerja obat telah habis =erkadang diperlukan -aktu yang cukup lama untuk penga-asann;a ("* 4 jam atau lebih, terutama pada diabetisi dengan gagal ginjai kronik) 6ipoglikemi pada usia lanjut merupakan suatu ha yang harus dihindari mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada diabetisi. 9erbaikan kesadaran pada DM usia lanjut lebih lamban dan memerlukan penga-asan yang lebih lama
Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro*glikopenik (pusing gelisah kesadaran menurun sampai koma)
6ipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa +*!g melalui intra ;ena. 9erlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah + menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada diabetisi dengan hipoolikemi bera t
ntuk diabetisi yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa "! intra;ena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.
III!!+ Pen$ulit %ena&un3
56
. Makroangiopati yang melibatkan?
9embuluh darah jantung
9embuluh darah tepi 9enyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetisi. &iasanya teriadi dengan gejala tipikal intermittent 3laudi3atio, meskipun sering tanpa gejala terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul
9embuluh darah otak
. Mikroangiopati?
Betinopati diabetic
2ontrol glukosa darah dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan memberatnya retinopati. =erapi asatosal tidak mencegah timbulnya retinopati
:efropati diabetic
2ontrol glukosa darah dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko nefropati
9embatasan asupan protein dalam diet (!.' g
3. :europati
ang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Adanya neuropati berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi.
Gejala lain yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa nyeri di malam hari. 57
#etelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap diabetisi perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan sederhana. Dilakukan sedikitnya setiap tahun.
Apabila diketemukan adanya polineuropati distal, pera-atan kaki yang memadai akan menurunkan risiko amputasi.
ntuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan antara lain dulo0etine, antidepresan trisiklik atau gabapentin.
#emua diabetisi yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi pera-atan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.
ntuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan bidang
III! PEN=EGAHAN PRIMER III!!Sasaran -en4ega&an -ri%er3
9encegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok, faktor risiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi untuk menjadi DM dan kelompok prediabetes. #aktor risiko diabetes
aktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untuk prediabetes yaitu ?
aktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi
Bi-ayat keiuarga dengan diabetes
mur. Bisiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan memngkatnya usia
Bi-ayat pernah menderita DM gestasional (DMG)
58
Bi-ayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari ,+ kg &ayi yang lahir dengan && rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi disbanding dengan bayi lahir dengan && normal
aktor risiko yang bisa dimodifikasi1
&erat badan lebih
2urangnya aktifitas fisik
6ipertensi
Dislipidemia
Diet tak sehat (unhealth+ diet ). Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe*
aktor lain yang terkait dengan risiko diabetes ?
9enderita pol+3+sti3 o4ar+ s+ndrome (97#)
9enderita sindroma metabolic
'rediabetes
9rediabetes merupakan suatu keadaan yang mendahului timbulnya diabetes. Angka kejadian prediabetes dilaporkan terus mengalami peningkatan.
Istilah ini diperkenalkan pertama kali pada tahun !! oleh Department of 1ealth and 1uman Ser4i3es (D66#) dan the Ameri3an Diabetes Asso3iation (ADA). #ebelumnya istilah untuk menggambarkan keadaan prediabetes adalah =G= dan GD9=
59
#etiap tahun "* orang dengan prediabetes akan menjadi Diabetes.
9rediabetes mempunyai risiko timbulnya gangguan kardio;askular sebesar satu setengah kali lebih tinggi dibandingkan orang normal.
Diagnosis prediabetes ditegakkan dengan pemeriksaan ==G7 setelah puasa ' jam. Diagnosis prediabetes ditegakkan apabila hasil tes glukosa darah menunjukkan salah satu dari angka tersebut di ba-ah ini ?
Glukosa darah puasa antara !! *+ mg
Glukosa darah jam setelah muatan glukosa (==G7) antara "!* mg
9ada pasien dengan prediabetes, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan ditujukan untuk mencari faktor risiko yanV dapat dimodifikasi.
III!!+ Materi -en4ega&an -ri%er3 'en1uluhan 1an$ dituukan kepada:
A. 2elompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan kelompok prediabetes. Materi penyuluhan meliputi antara lain? . 9rogram penurunan berat badan. 9ada seseorang yang mempunyai risiko diabetes dan mempunyai berat badan lebih, penurunan
berat
badan
merupakan
cara
utama
untuk
menurunkan risiko terkena DM tipe* atau prediabetes. &eberapa penelitian menunjukkan penurunan berat badan +* ! dapat mencegah atau memperlambat munculnya DM tipe*. 60
. Diet sehat.
Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyai risiko.
@umlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal.
2arbohidrat komplek merupakan pilihan dan diberikan secara
terbagi
dan
seimbang
sehingga
tidak
menimbulkan puncak ( peak ) glukosa darah yang tinggi setelah makan
Mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat iarut
3. Catihan jasmani.
Catihan jasmani teratur dapat memperbaiki kontrol glukosa darah, mempertahankan atau menurunkan berat badan serta dapat meningkatkan kadar kolesterol*6DC.
Catihan jasmani yang dianjurkan? Dikerjakan sedikitnya selama +! menit
berat
(mencapai
denyut
jantung
R4!
maksimal). Catihan jasmani dibagi menjadi 3*" 0 aktifitas
61
&. 9erencana kebijakan kesehatan agar memahami dampak sosio ekonomi penyakit ini dan pentingnya penyediaan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan primer
'en$elolaan 1an$ dituukan kepada :
2elompok prediabetes
2elompok dengan risiko (obesitas, hipertensi, disliplidemia, dll)
. 9engelolaan 9rediabetes
9rediabetes sering berkaitan dengan syndrom metabolik yang ditandai dengan adanya obesitas sentral, dislipidemi (trigliserida yang tinggi, dan atau kolesterol 6DC rendah),dan hipertensi
#ebagian besar penderiat prediabetes dapat diperbaiki dengan perubahan gaya hidup, menurunkan berat badan mengkonsumsi diet sehat serta melakukan latihan jasmani yang cukup dan teratur.
6asil penelitian Diabetes 9re;ention 9rogram menunjukkan bah-a perubahan gaya hidup lebih lebih efektif untuk mencegah DM tipe* dibandingkan dengan penggunaan obat*obatan
9enurunan berat badan sebesar +*! disertai dengan latihan jasmani teratur mampu mengurangi resiko timbulnya DM tipe sebesar +!. #edangkan penggunaan obat (seperti metformin thia$olidinediones, acarbose) hanya mampu menurunkan resiko sebesar 3 dan penggunaan berbagai obat tersebut untuk penanganan 9rediabetes masih menjadi kontro;ersi
&ila disertai dengan obesitas hipertensi dan dislipedemia, dilakukan pengendalian berat badan, tekanan darah dan profil lemak hingga tercapai target yang ditetapkan 62
. 9engelolaan berbagai faktor risiko ? a. 7besitas b. 6ipertertsi c. Dislipidemia III!+ PEN=EGAHAN SEKUNDER
9encegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada diabetes yang telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak a-al pengelolaan penyakit DM Dalam upaya pencegahan sekunder program penyluhan memegang peranan penting untuk meningkatkan kepatuhan diabetisi dalam menjalani program pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat. 9enyuluhan untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama diabetisi baru 9enyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada setiap kesempatan pertemuan berikutnya. Materi penyuluhan pada tingkat pertama dan lanjutan dapat dilihat pada materi edukasi pada bab II.3.3. dan materi tentang edukasi edukasi tingkat lanjut pada bab II.".. #alah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakit kardi;askular, yang merupakan penyebab utama kematian pada diabetesi. #elain pengobatan terhadap tingginya glukosa darah, maka pengendalian berat badan, tekanan darah profil lipid dalam darah serta pemberian antipletelet dapat menurunkan resiko tembulnya kelaianan kardi;askular pada diabetesi.
Disli-ide%ia -ada Diabetes
Displidemia pada diabetesi lebih meningkatkan risiko timbulnya penyakit kardi;askular
9erlu pemeriksaan profit lipid pada saat diagnosis diabetes ditegakkan 9ada pasien de-asa pemeriksaan profil lemak sedikitnya dilakukan setahun sekali d dan bila dianggap perlu dapat dilakukan lebih sering.
63
#edangkan pada pasien dengan profil lemak menunjukkan hasil yang baik (CDCJl!!mg
Gambaran dislipidemia yang sering didapatkan pada diabetisi adalah peningkatan kadar trigliserida, dan penurunan kadar kolesterol 6DC, sedangkan kadar kolesterol CDC normal atau sedikit meningkat.
9erubahan perilaku yang tertuju pada pengurangan asupan kolesterol dan penggunaan lemak jenuh serta peningkatan aktifitas fisik terbukti dapat memperbaiki profil lemak dalam darah
Dipertimbangkan
untuk
memberikan
terapi
farmakologis
sedini
mungkin bagi diabetisi yang disertai dislipidemia
=arget terapi? o
9ada pasien target utamanya adalah penurunan CDC dengan pemberian statin
9ada diabetisi dengan penyakit kardio;askular? *
CDC J4! mg
*
9asien dengan usia R"! tahun, dianjurkan menurunkan CDC sebsear 3!*"! dari kadar a-al
*
9asien dengan
J "!tahun dengan risiko penyakit
kardio;askular yang gagal dengan perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi farmokologis
9ada diabetesi dengan penyakit kardio;askular
*
CDC J4! mg
*
semua
diabetisi
diberikan
terapi
statin
untuk
menurunkan CDC sebesar 3!*"! 64
o
=rigliserida J +! mg
o
6DC R "! mg
o
#etelah target CDC terpenuhi, jika trigliserida +! mg
o
Apabila trigliserida Q "!! mg
o
=erapi kombinasi statin dengan obat pengendali lemak yang lain mungkin
diperlukan untuk mencapai target terapi,
dengan
memperhatikan peningkatan risiko timbulnya efek samping o
:iasin merupakan obat yang efektif untuk meningkatkan 6DC, namun pada dosis besar dapat meningkatkan kadar glukosa darah
o
9ada -anita hamil penggunaan statin merupakan kontra indikasi
o
#elanjutnya dapat dilihat pada buku 2onsensus 9engelolaan Dislipidemia pada DM
Hi-ertensi -ada Diabetes
Indikasi pengobatan ?
&ila =D sistolik Q 3! mm6g dan
#asaran (target penurunan) tekanan darah?
65
=ekanan darah J3!<'! mm6g
&ila disertai proteinuria Qg<" jam? J +<4+ mm6g
9engelolaan?
:on*farmakoiogis? Modifikasi gaya hidup, antara lain? menurunkan berat badan, meningkatkan aktifitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi garam
armakologis? 6al*hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat anti* hipertensi (7A6)?
9engaruh 7A: terhadap profil lipid
9engaruh 7A6 terhadap metabolisme glukosa
9engaruh 7A6 terhadap resistensi insulin
9engaruh 7A6 terhadap hipoglikemia terselubung
7bat anti hipertensi yang dapat dipergunakan?
9enghambat A/
9enyekat reseptor angiotensin
9enyekat reseptor beta selektif, dosis rendah
Diuretik dosis rendah
9enghambat alfa
Antagonis kaisium golongan non*dihiropiridin
66
9ada diabetisi dengan tekanan darah sistolik antara 3!*3 mm6g atau tekanan diastolik antara '!*' mm6g diharuskan melakukan perubahan gaya hidupo hingga 3 bulan. &ila gagal mencapai target dapat ditambahkan terapi farmakologis
Diabetisi dengan tekanan darah sistolik Q"! atau tekanan diastoiik Q! mm6g langsungg perubahan gaya hidup dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung
Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.
atatan ?
9enghambat A/, penyekat reseptor angiotensin II (AB& H angiotensin II re3eptor blo3ked ) dan antagonis
kalsium
golongan
non*dihidropiridin
dapat memperbaiki mikroalbuminuria.
9enghambat
A/ dapat memperbaiki kinerja
kardio;askular.
Diuretik (6=) dosis rendah jangka panjang, tidak terbukti memperburuk toleransi glukosa.
9engobatan hipertensi harus diteruskan -alaupun sasaran. sudah tercapai.
&ila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkan dosis secara bertahap.
9ada orang tua, tekanan darah diturunkan secara bertahap
Obesitas -ada Diabetes 67
9re;alensi obesitas pada DM cukup tinggi, demikian pula kejadian DM dan gangguan toleransi glukosa pada obesitas cukup sering dijumpai
7besitas, terutama obesitas sentral secara bermakna berhubungan dencan sindrom dismetabolik (dislipidemia, hiperglikemi, hipertensi), yang didasari oleh resistensi insulin resistensi insulin pada diabetes dengan obesitas membutuhkan pendekatan khusus
7besitas dan diabetes meningkatkan risiko kematian akibat 9@2
9enurunan +*! dari berat badan dapat memperbaiki sindroma dismetabolik dan menurunkan risiko 9@2 secara bermakna
9engelolaan obesitas terutama ditujukan pada perubahan perilaku pola makan dan peningkatan kegiatan jasmani. Apabila tidak cukup, maka pendekatan farmakoterapi (misalnya sibutramine dan orlistat) atau terapi bedah merupakan pilihan.
Gangguan '"agulasi -ada Diabetes
=erapi asetosal 4+*8! mg
=erapi asetosal 4+*8! mg
pada
diabetisi
tipe*
yang
merupakan
faktor
risiko
kardio;askular, termasuk diabetisi dengan usia R"! tahun yang memiliki ri-ayat keluarga penyakit kardio;askular dan kebiasaan merokok, menderita hipertensi, dislipidemi atau albuminuria
asetosal dianjurkan tidak diberikan pada diabetisi dengan usia di ba-ah tahun, seiring dengan peningkatan kejadian sindrom Beye
68
=erapi
kombinasi
asetosai
dengan
antiplatelet
lain
dapat
dipertimbangkan pemberiannya pada diabetisi yang memiliki risiko sangat tinggi.
9enggunaan obat antiplatelet selain asetosal dapat dipertimbangkan sebagai pengganti asetosal pada diabetisi yang mempunyai kontra indikasi dan atau tidak tahan terhadap penggunaan asetosal.
III!: PEN=EGAHAN TERSIER 9encegahan tersier ditujukan pada kelompok diabetisi yang telah mempunyai penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih ianjut. paya rehabilitasi pada diabetisi dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan menetap. #ebagai contoh pemberian asetosal dosis rendah (4+*8! mg
9encegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan terintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. 2olaborasi yang baik antar para ahli diberbagai disiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah ;askular, radiologi, rehabilitasi medis, gi$i, podiatri, dll) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier.
69
DA/TAR PUSTAKA
. hernecky, #chumacher . !!+. ritical care % emergency nursing. #A. /lse;ier #cience . 9& 9erkeni. onsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus =ipe . !!8 3. DB. 9aul &elchetic % DB. 9eter @ 6ammond. !!+. Diabetes and /ndokrinology. Mosby ". 9rof. DB. 6. =abrani. !!'. Agenda Ga-at Darurat (critical care). &andung. 9= Alumni
+. Adam
@M.
9enatalaksanaan
endokrin
darurat.
9erkumpulan
/ndokrinologi indonesia. Makassar, !! 8. 6udak dan Gallo. Keperaatan Kritis 'endekatan 5olistik edisi ! "olume !! . @akarta? /G.
4. American Diabetes Association. #tandards of medical care in diabetes* !!8. Diabetes care !!8??#"*#! '. American Diabetes Association. 9ractical Insulin. A handbook for prescribers. ADA edisi !!" . #melt$er, #u$anne . !!. /uku aar keperaatan medika7bedah /runner dan 8uddarth . /disi '.. @akarta? /G.
!. American Diabetes Association. 6yperglikemic crises in diabetes. Diabetes care !!"?4?#"*#!
70
LAMPIRAN
71
PERBANDINGAN OBAT OHO
72