Tanggal Efektif : KEBIJAKAN TENTANG
Lampiran SK No Halaman
: 1/3
PELAYANAN REKAM MEDIS 1. Semua pasien yang berobat di RSU.... mendapatkan satu nomor rekam medis untuk semua pelayanan di RSU...... 2. Sistem penamaan pasien disesuaikan dengan : KTP, SIM, PASPOR,AKTE KELAHIRAN, KITAS. 3. Rekam medis tersimpan secara sentralisasi ( berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan terdapat dalam satu map rekam medis. 4. Resume medis pasien rawat jalan dibuatkan apabila pasien meminta, dengan menggunakan form resume medis rawat jalan. 5. Resume medis rawat inap dibuat setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 6. Resume medis rawat inap boleh diberikan kepada : Pasien atau nama yang tertulis pada formulir persetujuan umum pasien rawat jalan dan rawat inap, pada saat pasien pulang. 7. Berkas rekam medis boleh dipinjam untuk kepentingan pelayanan, mengikuti prosedur yang berlaku. Berkas rekam medis bisa dipinjam untuk kepentingan ekstern: penelitian, kasus
hukum,
persayaratan
peminjaman
harus
membawa
surat
permohonan
peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada Direktur RSU..... (Mengikuti aturan yang berlaku ). Berkas rekam medis yang dipinjam hanya boleh dibaca di RSU... 8. Dilarang mengcopy berkas rekam medis untuk keperluan apapun tanpa seijin Direktur RSU.... 9. Tidak diperkenankan memberikan informasi via telpon ataupun datang langsung kepada pihak manapun kecuali ada surat kuasa dari pasien atau nama yang tertulis pada formulir persetujuan umum pasien rawat jalan dan rawat inap. 10. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan berkas rekam medis tidak diperkenankan mencoret atau menggunakan tipe-x, membuat garis lurus pada tulisan yang salah kemudian dibubuhi tanggal, tandatangan, nama yang melakukan perbaikan 11. Surat kematian diberikan saat jenazah akan dipulangkan oleh unit pelayanan dimana pasien meninggal. 12. Resume medis dan Surat Keterangan Kematian tidak bisa dibuatkan asli dua kali, apabila ada permintaan arsip yang ada di RSU.... difotocopy kemudian dilegalisir. Orang yang boleh meminta adalah pasien dan nama yang tertulis pada formulir persetujuan umum
Tanggal Efektif : KEBIJAKAN TENTANG
Lampiran SK No Halaman
: 1/3
pasien rawat jalan dan rawat inap. 13. Jika ada perubahan nama pasien, pasien harus melengkapi ketentuan yang berlaku seperti : KTP, SIM,Paspor, Kitas, Akte Kelahiran yang berlaku dan melengkapi formulir perubahan nama. 14. Jika pasien membawa formulir asuransi setelah pasien pulang dari rawat inap, pasien akan dikenakan biaya sebesar Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah), jika pasien rawat jalan membawa formulir asuransi maka pasien akan dikenakan biaya sebesar Rp. 25.000,- ( dua puluh lima ribu rupiah ) kelengkapan pengisian formulir asuransi diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Umum (DPJP) 15. Berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang harus segera dikembalikan ke ruang rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam dalam keadaan lengkap atau belum lengkap. 16. Berkas rekam medis rawat jalan, UGD dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah selesai dipergunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan. 17. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari ruang rawat inap ke assembling siap dilakukan asembling sesuai dengan protap assembling 18. Berkas rekam medis yang sudah di assembling akan dikoding berdasarkan prosedur pengkodean dengan menggunakan buku ICD-X dan ICD 9 CM Jika ada tindakan medis. 19. Rekam medis disimpan sesuai dengan nomor rekam medis pada rak penyimpanan rekam medis 20. Berkas rekam medis didistribusikan oleh petugas penditribusian ke masing-masing poliklinik sesuai dengan poli yang dituju 21. Suhu ruang rekam medis terhidar dari panas (20 derajat celcius) 22. Pemeliharaan rekam medis agar terhindar dari serangga dilakukan pengisian kapur barus pada rak rekam medis setian 3 bulan sekali. 23. Retensi berkas rekam medis dilakukan setiap bulan September – Nopember. 24. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setiap 2 ( Dua ) tahun sekali. 25. Permintaan Visum et Repertum tidak bisa dilakukan oleh pasien (secara pribadi ), surat permohonan permintaan Visum et Repertum harus dibawa oleh pihak kepolisian. 26. Pembuatan laporan intern dan ekstern pasien mortalitas dan morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap. 27. Proses Review dilaksanakan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan fisiotherapis yang memiliki otorisasi/kewenangan dalam pengambilan keputusan terhadap penyusunan serta perubahan formulir rekam medis pada rapat review rekam
Tanggal Efektif : KEBIJAKAN TENTANG
Lampiran SK No Halaman
: 1/3
medis. Waktu Review rekam medis bisa bersifat terencana (setiap bulan desember ) dan segera ( bila perubahan rekam medis secara signifikan berpengaruh
terhadap
keselamatan pasien/ bersifat mengacam) 28. Penulisan rekam medis diisi secara lengkap, jelas, tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 29. Setiap penulisan singkatan dan simbol harus ditulis sesuai dengan Buku Pedoman Singkatan dan Simbol yang berlaku di RSU..... 30. Nomor surat kematian berada pada satu register surat kematian di unit rekam medis. No surat kematian berlanjut dalam satu tahun 31. Untuk menjaga kerahasian berkas rekam medis/ hak akses rekam medis : a.
Tidak diperkenankan masuk ke ruang rekam medis kecuali petugas rekam medis yang sedang bertugas
b.
Hak akses ke rekam medis adalah Dokter, Dokter gigi, Perawat, Ahli Gizi, Farmasi, Fisioterapi yang sedang bertugas.
DIREKTUR RSU ........
Dr. ...
