PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI RSUD BALIKPAPAN
I. Defnisi
Pengi Pengisian sian rekam rekam medis medis adalah adalah suatu suatu kegiat kegiatan an yang yang dilak dilakuka ukan n dengan dengan cara cara mengisi mengisi formul formulir ir untuk untuk mendapa mendapatk tkan an rekam rekam medis medis yang yang bermut bermutu u dan dapat dapat dipertanggungjawabkan. Kewajiban petugas adalah mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu a. Jelas adalah dapat dibaca dibaca oleh oleh setiap setiap orang orang yang berkepenti berkepentingan. ngan. b. Benar Benar adalah adalah sesua sesuaii dengan dengan bukti bukti diri diri pasien. pasien. c. Leng Lengka kap p adala adalah h berkas berkas reka rekam m medis medis yang yang diisi diisi secar secara a lengka lengkap p sesuai sesuai dengan pedoman. d. Tepat epat wakt waktu u adala adalah h peny penyel elesa esaia ian n atau atau peng pengisi isian an reka rekam m medi medis s sesua sesuaii dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman !"!# jam berkas kembali ke $nstalasi rekam medis%. II. II. Tujua ujuan n: a. Tertib ertib secara secara admi adminis nistra trasi si b. &emua dokum dokumen en rekam rekam medis terisi terisi lengkap lengkap dan dan benar. benar. III. Komponen Komponen Kelen!apan Do!umen Do!umen Re!am Me"is :
'.
(okumen )ekam *edis )awat wat Jalan +. $den $denti tita tas s Pesien esien !. Tangg anggal al dan dan waktu waktu . 'namnesi esis #. -asil Pemeriksaa Pemeriksaan n isik isik dan dan Penunja Penunjang ng /. (iagnosis 0. )encana encana penata penatalaks laksana anaan an 1. Pengo Pengobat batan an 2 tindak tindakan an 3. Pelay Pelayana anan n lain yang yang telah telah diberi diberikan kan 4. Pasien Pasien gigi gigi dilengk dilengkapi api dengan dengan 5dontogram 5dontogram Klinik Klinik +6.Persetujuan tindakan bila diperlukan
B.
(okumen rekam *edis 7awat wat (arurat +. $den $denti tita tas s Pesien esien !. Kondisi ondisi Pasi Pasien en saat saat sampa sampaii di $7( $7( . $denti $dentitas tas pengan pengantar tar pasien pasien #. Tangg anggal al dan dan waktu waktu /. 'namnesi esis 0. -asil Pemeriksaa Pemeriksaan n isik isik dan dan Penunja Penunjang ng 1. (iagnosis 3. Pengo engoba bata tan n 2 tind tindak akan an sert serta a renc rencan ana a pelay pelayan anan an selanjutnya. 4. )ingka )ingkasan san kondis kondisii saat pasien pasien saat meningga meninggalka lkan n $7( dan rencana selanjutnya +
+6.8ama dan tanda tangan dokter ++.&arana transpotasi untuk pasien $7( yang akan pindah perawatan +!.Pelayanan lain yang telah diberikan 9.
(okumen )ekam *edis )awat $nap +. $dentitas Pesien !. Tanggal dan waktu . 'namnesis #. -asil Pemeriksaan isik dan Penunjang /. (iagnosis 0. )encana penatalaksanaan care plan) 1. Pengobatan 2 tindakan 3. Persetujuan tindakan bila diperlukan 4. 9atatan perkembangan klinis terintegrasi +6.)ingkasan Pulang2 )esume *edis discharge summary % ++.8ama dan tanda tangan dokter +!.Pelayanan lain yang telah diberikan +.:ntuk pasien 7igi, 5dontogram klinik
(.
$nformasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLP9* +. (iagnosa :tama !. )esume medis . 9atatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang #. Laporan tindakan 2 operasi /. 'suhan *edis (an *enurut :: no !42!66# pasal #0 dan pasal #1 ditambah lagi informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien. 0. 8ama dokter yang melayani 1. ;aktu pelayanan 2 tindakan 3. Tanda tangan (okter <. $nformasi yang wajib diisi oleh (PJP dalam dokumen rekam medis adalah = +. (iagnosa masuk dan keluar rumah sakit !. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit . )encana pelayanan lengkap pasien selama dirawat care plan medis% #. Penjelasan (PJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan. /. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi. 0. )esume medis pasien. .
$nformasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan = +. $dentitas pasien di setiap lembar formulir !. Pengkajian keperawatan2assesmen awal keperawatan !
. )encana asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan #. &krining status nutrisi, status psikologis2emosional, status sosial ekonomis dan keluhan nyeri. /. 9atatan perkembangan klinis terintegrasi 0. )encana resume pasien pulang discharge planning% 7.
$nformasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan +. Pengkajian khusus nutrisi, reaksi obat, efek samping obat, >sioterapi dll, yang dilakukan oleh tenaga ahli gi?i, farmasi, >sioterapis, dll !. Lembar edukasi pasien dan keluarga terintegrasi -.
Ketentuan :mum pengisian formulir rekam medis +. Pengisian formulir )* dilakukan dengan menggunakan pulpen tinta hitam. !. Bila terdapat kesalahan dalam penulisan, tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus untuk menghilangkan tulisan yang salah tersebut. . Bila salah dalam penulisan, cukup di beri garis coret pada tulisan tersebut, namun masih dapat terbaca. #. &eluruh petugas pelayanan medis wajib menjaga >sik dan kerahasiaan informasi rekam medis. I#. PETUN$UK TEKNIS PENGISIAN %ORMULIR A. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is Ra(a& $alan Nomo ' %o'm )* +.+ )e@ 6.6
)* +.!. )
[email protected]
Nama %o'muli'
Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian
Nama Kolom
)esume Poliklinik Summery List % Pengkajian Jenis Poli 'wal Pasien )awat Jalan $dentitas Pasien Pengkajian Keperawatan
•
•
•
•
•
•
Pengkajian (okter
•
$dentitas pasien diisi oleh perawat poliklinik. Kolom lainnya diisi (okter (PJP dari Poli. (iisi oleh petugas pendaftaran saat pasien memilih poli yang dituju, dengan memberi tanda centang AC pada salah satu poli. Lembar ini hanya digunakan pada kunjungan pertama pasien ke poliklinik )&:(. Kemudian akan diperbaharui kembali setelah bulan kunjungan awal. (iisi oleh Perawat klinik yang melakukan pengkajian keperawatan. 8ama dan tanda tangan perawat pemeriksa. (iisi oleh (okter (PJP dari Poli pertama kali pasien berkunjung. Kemudian
• •
)* +.. )
[email protected]
-asil Pemeriksaan Lanjutan Terintegrasi
&emua Kolom
•
• •
)* +.a )
[email protected]
ormulir Pemeriksaan 5dontogram
&emua kolom
•
akan diperbaharui kembali setelah bulan kunjungan awal. (iisi dengan lengkap dan jelas. 8ama, tanda tangan dokter pemeriksa. Pencatatan dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan, baik (okter spesialis, perawat, bidan, >sioterapis dll. (iisi menggunakan metode &5'P. 8ama dan tanda tangan yang melakukan &5'P. (iisi oleh (okter gigi spesialis, dokter gigi dan perawat gigi atas delegasi dari dokter gigi.
B. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is IGD Nomo ' %o'm
Nama %o'muli'
Triase Primer
Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian
Nama Kolom
&emua Kolom
(iisi oleh Petugas Triase Primer (iisi dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia. Tanda tangan oleh petugas triase dan yang menerima pasien. &emua kolom (iisi oleh Perawat2Bidan $7( yang pada bagaian pertama menerima pasien. atas •
•
•
)* !.+ Triase )e@ 66 &ekunder
•
&ur@ei primer
(iisi oleh (okter jaga $7(, perawat dan bidan $7(. (iisi dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia. (iisi oleh (okter jaga $7(, mulai dari kolom 'namnesa, Pemeriksaan isik, + (iagnosis Kerja, )eDtriase, )encana Tindakan dan <@aluasi, Keputusan2tindak lanjut, Kondisi akhir pasien. Pada kolom rekonsiliasi obat, 'ntopometri, )esiko Jatuh dan ungsional dapat diisi oleh Perawat2Bidan $7(. 8ama lengkap dan tanda tangan dokter $7(. Kolom 'ssesmen 8yeri dan Penilaian )esiko Jatuh dapat diisi oleh (okter •
•
&ur@ei sekunder halaman dan !
•
•
•
&ur@ei sekunder
•
#
halaman
jaga $7(, perawat2bidan $7(. Penilaian dilakukan sesuai kriteria yang telah tersedia di masingDmasing kolom. (eskripsi (iisi oleh (okter jaga $7(, dengan luka2kelainan mendeskripsikan jejas, lokasi nyeri anatomis pada gambar anatomi tubuh tampak depan dan belakang. 'suhan &emua kolom (iisi oleh Perawat $7( yang melakukan Keperawatan asuhan keperawatan. (ipilih dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia, untuk setiap tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien. Penanganan &emua kolom (iisi oleh (okter jaga $7(, (okter lanjutan &pesialis, perawat dan bidan $7( terintegrasi secara terintegrasi. pasien gawat Kolom K&* diisi dengan K&* (okter darurat :mum atau K&* &pesialis tertentu, sesuai dengan kebutuhan konsultasi. (okter mengisi dimulai dari batas depan kolom. Perawat dan Bidan mengisi dimulai dari batas garis putusDputus. )* !.! ormulir &emua kolom (iisi oleh (okter, perawat dan bidan $7( )
[email protected] 5bser@asi halaman + bila pasien memerlukan obser@asi Terintegrasi khusus di $7(. Pasien TandaDtanda @ital, saturasi, skala nyeri $nstalasi dan jatuh diisi oleh Perawat $7( 7awat (arurat &tatus neurologi,
rmasi diparaf oleh perawat dan dokter. -alaman ! Tabel instruksi pemberian obat terletak di bagian kiri atas diisi oleh (okter. Tabel waktu pembeian obat terletak dibagian kanan atas diisi oleh Perawat. Tabel input dan output diisi bila dilakukan pemberian terapi cairan, transfusi, drip obat, enteral di $7(. Penilaian output dilakukan dengan menghitung urine, cairan 87T dll bila diperlukan. Tabel tindakan lain, diisi bila dilakukan tindakan tertentu, seperti terapi $nhalasi nebulasi dll. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
/
•
8ama dan tanda tangan dokter yang melakukan obser@asi.
*. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is Ra(a& Inap Nomo ' %o'm )* .+ )[email protected]
Nama %o'muli'
Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian
Nama Kolom
&urat *asuk Permohonan )umah &akit pasien dirawat
•
•
•
Kon>rmasi Petugas Penerimaan Pasien )anap
•
•
•
)* .! Pendaftaran )[email protected] )awat $nap
&emua kolom
•
•
•
)* . Pengkajian Pengkajian )[email protected] 'wal Pasien Keperawatan )awat $nap
•
•
•
$dentitas pasien dapat diisi oleh perawat $7(2Poli. (iganosa dan rencana tindakan2terapi diisi oleh dokter. (itanda tangani oleh (okter Jaga $7( atau (okter (PJP dari Poliklinik sebagai pengantar untuk rawat inap pasien. Kolom ini hanya diisi bila ruang rawat yang dituju penuh. (iisi oleh Petugas pendaftaran, dan akan mengkon>rmasi ruangan2kelas yang masih dapat menerima pasien. Bila semua ruangan2kelas penuh, formulir ini di kembalikan kepada (okter. Tanda tangan (okter *engetahui sebagai bukti pasien dirujuk karena alasan ruangan penuh. (iisi oleh Keluarga Pasien dan2 Penanggung jawab pasien Pilihan dalam bentuk kotak kecil, diisi dengan tanda centang AC. Pada kolom data sosial, cara pembayaran, bila terdapat pasien Tidak *ampu, maka wajib dilampirkan &urat Keterangan Tidak *ampu dari )T2Kelurahan setempat. (iisi oleh Perawat2Bidan ruangan yang dinas saat menerima pasien, tidak lebih dari 3 jam setelah pasien masuk ke ruangan. Penilaian resiko jatuh dan skala 8yeri diisi oleh perawat2bidan sesuai dengan petunjuk dan kriteria penilaian. &krining 8utrisi diisi oleh perawat. Bila ada nilai Ea + atau lebih, berarti harus dikonsulkan dengan 'hli 0
•
•
•
Pengkajian (okter
•
•
•
•
)* .# 9atatan )[email protected] Perkembangan Pasien Terintegrasi 9PPT%
Profesi2bagian
-asil pemeriksaan, analisis, rencana, penatalaksan aan pasien.
•
•
•
•
•
•
7i?i2Nutrisionist yang ada di )&:(. (ata kesehatan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat imunisasi, psikologis dll diisi oleh perawat ruangan. &krining faktor resiko pasien pulang, rencana pasien pulang2 discharge planning diisi oleh perawat pada saat assesmen awal. (itandatangai oleh perawat yang melakukan asesmen. (iisi oleh (okter (PJP pada kolom anamnesis, pemeriksaan >sik, penunjang, diagnosis, tatalaksana dan program kerja. Program kerja care plan% diisi oleh dokter (PJP sebagai rencana dan target terukur dalam tatalaksana pasien. (itandatangani oleh (PJP yang melakukan pengkajian. Bila dokter (PJP tidak dapat mengisi semua kolom, dapat dibantu oleh dokter ruangan yang menerima pasien datang. (iisi oleh (okter2Perawat2Bidan2armasi27i?i, >sioterapi, dll, dengan menuliskan jenis profesinya. (iisi oleh (okter2 Perawat2 Bidan2 armasi2 isioterapist. (alam format &5'P. (isertai dengan target terukur, e@aluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen. &etiap profesi yang menulis &5'P, diakhiri dengan menulis nama lengkap dan paraf2tanda tangan. Kemudian di tanda tangani oleh (PJP pada kolom Feri>kasi. Bila dilakukan konsultasi, baik ke (PJP atau ke dokter ruangan, harap dibuat stempel Read Back sesuai &P5 yang ada. Perawat yang melakukan &5'P adalah perawat yang dinas2shift pagi, bila ada perubahan kondisi pasien maka dapat 1
$nstruksi Tenaga Kesehatan, termasuk Pasca Bedah2Prosed ur Feri>kasi (PJP
•
dilakukan &5'P ulang, termasuk kondisi pasien post operasi. $nstruksi penatalaksanaan pasca bedah2 anestesi2 sedasi2 prosedur lainnya.
(i tandatangani oleh (PJP pada semua profesi yang melakukan &5'P perkembangan pasien sebagai Feri>kasi oleh (PJP. 8ama dan tanda tangan (PJP harus jelas, bila perlu bubuhkan stempel sebagai otenti>kasi (PJP (PJP harus membaca seluruh rencana perawatan. $si Pendidikan Kolom Pengkajian diisi oleh perawat Kesehatan penerima pasien &emua Profesi yang memberikan edukasi, mengisi pada masingDmasing kolom yang telah disediakan. Keterangan cara pengisian kolom Penerima pendidikan, *etode, Tingkat Pemahaman dan <@aluasi respon, terdapat pada kolom diatasnya. Kolom 8ama dan Tanda Tangan diisi oleh profesi pemberi edukasi dan penerima edukasi. &emua kolom (iisi oleh Perawat yang sedang dinas setiap shift. *embuat gra>k tanda @ital menggunakan pulpen atau spidol warna merah untuk 8adi, biru untuk &uhu, hijau untuk )espirasi, hitam untuk Tekanan darah. &emua kolom (iisi oleh Perawat yang sedang dinas setiap shift. (iisi tidak hanya saat diperlukan Balance cairan, tetapi diisi saat pasien diberikan cairan infus dalam tatalaksana pasien. Kolom cairan *asuk dan Keluar diisi sesuai apa yang didapatkan pada pasien. Kolom Keterangan diisi bila akan •
•
•
)* ./ Pemberian )[email protected] Pendidikan Kesehatan Pasien2Keluarg a $nterdisiplin
•
•
•
•
)* .0a )e@ 66
9atatan 5bser@asi . Tanda Fital
)* .0b )e@ 66
9atatan 5bser@asi . Pemberian 9airan
•
•
•
•
•
•
3
)* .3 Lampiran -asil &emua hasil )[email protected] Pemeriksaan laboratorium Laboratorium
•
•
)* .4 Lampiran -asil Termasuk )[email protected] Pemeriksaan hasil 9T7,
•
•
•
•
dihitung Balance 9airan. (ipasang oleh perawat2 bidan, dengan melubangi bagian kiri kertas hasil laboratorium dengan rapi. (isusun berdasarkan urutan hasil terlama yang dibawah dan terbaru yang diatas. (ipasang atau di tempel oleh perawat2 bidan dengan rapi. -asil pembacaan )adiologi dilubangi bagian kiri kertas dengan rapi, kemudian disusun sesuai hasil terbaru yang diatas. Bila ada hasil
)* Lembar &emua kolom .+6a Transfer Pasien pada bagian )[email protected] $nternal atasD kolom Eang turut disertakan. )ingkasan Kolom sebelum transfer, diisi oleh Kondisi Pasien Perawat2Bidan yang melakukan transfer. Kolom sesudah transfer, diisi oleh Perawat2Bidan yang menerima. 8ama lengkap dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan yang menerima pasien dengan jelas pada akhir formulir. )* Lembar &emua kolom (iisi hanya bila dilakukan transfer .+6a Transfer Pasien bagian atas eksternal2rujuk )[email protected]
•
•
•
•
•
•
•
•
4
)* .++ )[email protected]
)esume *edis
Kolom $dentitas Kolom resume
•
menerima pasien dengan jelas pada akhir formulir. (iisi oleh Perawat, Bidan yang dinas.
isi (iisi oleh (okter (PJP dengan lengkap, jelas dan mudah dibaca pada saat pasien direncanakan pulang. Kolom (iagnosa :tama dan &ekunder serta Tindakan Prosedur diisi oleh dokter (PJP. Bila ada yang tidak diisi, tuliskan tanda strip G%. ;ajib ditanda tangani (okter (PJP. (an tanda tangan mengetahui dokter ruangan. Terapi (aftar (iisi oleh (okter (PJP atau dokter $nstruksi $7(2ruangan. Terapi Pada kolom 'ntibiotika, ditandai dengan P2<2(. PH Pro>laksis, nitif. Bila tidak ada pemberian 'ntibiotik, tulis tanda strip G%. Kolom (osis dituliskan jumlah dosis yang diberi, contoh dalam satuan mg atau gram. rekuensi waktu pemberian ditulis dengan tiap berapa jam akan diberikan, contoh A2 +! jamC. Kolom cara pemberian ditulis dengan pilihan 5ral, $F, $*, &9, )ectal, Per@agina dll. (aftar *erupakan pelaksanaan jadwal Pemberian pemberian obat, implementasi dari 5bat (aftar $nstruksi Terapi obat. (iisi oleh Perawat2Bidan yang dinas. •
•
•
•
)* .+!a )[email protected]
(aftar 5bat
•
•
•
•
•
)* .+!b )[email protected]
•
•
)* Tindakan .+a Keperawatan )[email protected]
&emua kolom
(iisi oleh Perawat2Bidan setiap shift &emua tindakan yang dilakukan oleh perawat2bidan di tulis pada kolom tindakan keperawatan. (iagnosa keperawatan diisi sesuai dengan pedoman dari Komite Keperawatan. )ekam 'suhan &emua kolom (iisi oleh bidan yang menerima pasien Kebidanan dan pada halaman pertamakali. Bila masuk melalui $7(, Pengkajian pertama maka diisi oleh bidan $7(. Bila masuk 5bstetri melalui Poli Kebidanan, maka diisi oleh •
•
•
)* .+c+ )[email protected]
•
+6
bidan Poli2)uang Bersalin. Lembar (iisi oleh bidan2dokter yang melakukan masalah pertolongan persalinan. Pertolongan 2 8ama jelas dan tanda tangan penolong Tindakan persalinan. Persalinan Tanda tangan &emua kolom (iisi oleh bidan yang melakukan obser@asi pada inpartu fase laten. 8ama jelas dan tanda tangan bidan yang melakukan obser@asi. &emua kolom (iisi oleh bidan yang melakukan obser@asi pada inpartu fase aktif. 8ama jelas dan tanda tangan bidan yang melakukan obser@asi. &emua kolom (iisi oleh Perawat yang menerima pasien dan melakukan asuhan keperawatan. Terdiri dari 0 diagnosa keperawatan, dipilih yang sesuai dengan masalah yang dialami pasien. 8ama jelas dan paraf oleh perawat yang melakukan asuhan. 9atatan (ata awal pasien dilengkapi oleh keperawatan Perawat2Bidan ruangan di ruangan pra operasi masingDmasing. •
•
)* .+c! )[email protected]
5bser@asi Kebidanan
)* .+c )[email protected]
Partograf
)* .+d )[email protected]
)encana 'suhan Keperawatan
•
•
•
•
•
•
•
)* .+d! )[email protected]
9atatan Keperawatan Peri 5peratif
•
9eklist persiapan operasi
Persiapan LainDlain )* .+d )[email protected]
Lembar 5bser@asi Khusus
&emua kolom
Feri@ikasi pasien dilakukan kali= di ruangan oleh Perawat saat )uangan, saat di ruang penerimaan 5K oleh Perawat 5K saat di dalam kamar operasi 5T% oleh Perawat 5K tanda diisi dengan memberikan centang AC. (iisi dengan Ea atau Tidak 8ama, tanggal dan jam diisi oleh perawat 5K. (iisi oleh Perawat, bidan di ruang rawat gabung bila ada pasien yang akan di obser@asi secara khusus. Terutama digunakan di ruang intermediate post operasi. (iisi oleh Perawat2bidan ruang perinatologi. (ilakukan asesmen kepada pasien bayi baru lahir di ruang perinatologi.
•
• •
•
•
)* .+d# )[email protected]
'ssesmen 'suhan Perinatal
&emua kolom
•
•
++
•
)* .+d/ )[email protected]
'suhan Keperawatan Pengkajian Perinatal
&emua kolom
•
•
•
)* .+e )[email protected]
)esume Pasien &emua kolom Pulang
•
•
•
•
•
•
)* #.+ Persetujuan )[email protected] :mum
&emua isian
•
•
)* Persetujuan #.+a Tindakan )[email protected] Kedokteran
Kolom informasi yang diberikan
•
• •
•
•
)* #.+b )[email protected]
Persetujuan 'nestesi
Kolom informasi yang diberikan $dentitas
•
•
(iisi dengan lengkap maksimal 3 jam setelah bayi lahir. (iisi oleh Perawat2bidan ruang perinatologi. (ilakukan pengkajian keperawatan kepada pasien bayi sakit yang baru datang di ruang perinatologi. (iisi maksimal 3 jam setelah pasien baru datang di ruang perinatologi. (iisi oleh Perawat2bidan yang memulangkan pasien (iberi tanda centang AC pada kotak yang tersedia. (ilakukan pengecekan kepulangan pasien sembari memberikan edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien saat pulang. &etelah dijelaskan, pasien2keluarga diminta memberikan feed back, apa yang telah mereka fahami. Kelengkapan berkas bila ada diberi tanda AIC, bila tidak ada beri tanda AGA . 8ama jelas dan tanda tangan Pasien2Keluarga dan Perawat2Bidan yang memberi penjelasan. (iisi oleh Pasien2 keluarga pasien pada saat di pendaftaran masuk $7(2Poli%. 8ama dan tanda tangan Petugas pendaftaran rawat inap, saksi pasien dan pasien2wali. (iisi oleh (okter (PJP sebagai persetujuan tindakan in@asif. (iisi dengan jelas dan lengkap. (apat dilengkapi (okter Jaga $7(2ruangan. $dentitas pasien dan keluarga2saksi diisi oleh Pasien2keluarga yang menyatakan persetujuan. 8ama Jelas dan tanda tangan oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan Eang menyatakan. (iisi oleh (okter &pesialis 'nestesi setelah @isite pra anestesi.
(iisi
oleh
Pasien2
keluarga
yang +!
)* Penolakan #.+c Tindakan )[email protected] Kedokteran
)* #.+d )[email protected]
pasien dan keluarga 8ama Jelas dan tanda tangan Kolom informasi yang diberikan $dentitas pasien dan keluarga 8ama Jelas dan tanda tangan
ormulir *enolak )esusitasi (8)
)* ormulir #.+e Penolakan )[email protected] Tindakan )esusitasi
menyatakan persetujuan •
•
•
•
•
•
$dentitas
•
•
)* #.+f )[email protected]
Pernyataan Pulang 'tas Permintaan &endiri
Eang bertanda tangan dibawah ini
• •
•
(iisi oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan Eang menyatakan. (iisi oleh (okter (PJP atau (okter Jaga $7(2)uangan. (iisi dengan jelas dan lengkap. (iisi oleh Pasien2 keluarga yang menyatakan penolakan terhadap suatu tindakan in@asif. (iisi oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan Eang menyatakan. (iisi oleh (okter (PJP yang menyatakan pasien (8) atas permintaan pasien2keluarga pada formulir Penolakan Tindakan )esusitasi. (iisi oleh Pasien2Keluarga Pasien sebagai permohonan permintaan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi bila selama perawatan pasien ditemukan henti jantung dan2atau henti nafas. 8ama dan tanda tangan yang menyatakan, &aksi pasien dan &aksi )&:(. (iisi oleh Pasien2Keluarga Pasien -ubungan dengan pasien diisi dengan memberikan tanda AC pada kotak yang tersedia. (i tanda tangani oleh (okter )&:(, &aksi )&:(, Pasien dan &aksi Pasien. Pasien2keluarga diminta membaca hak dan kewajiban pasien pada saat pendaftaran rawat inap. Pasien2keluarga dibacakan oleh petugas pendaftaran rawat inap mengenai tata tertib )&:( Balikpapan. (iisi oleh Penata anestesi
)* #.! -ak dan )[email protected] Kewajiban Pasien )* #. Tata Tertib )[email protected] )&:( Balikpapan )* /.6 &tatus $dentitas )[email protected] 'nestesi pasien dan <@aluasi pra anestesi )encana (iisi oleh (okter spesialis anestesi 'nestesi <@aluasi pra (iisi oleh (okter spesialis anestesi induksi •
•
•
•
•
+
)* /.6 &tatus &edasi a )[email protected]
)* /.+ Laporan )[email protected] 5perasi
)* /.+a )[email protected] )* /.+b )[email protected]
$nduksi Jenis anestesi *onitoring intra anestesi *onitoring pasca anestesi $nstruksi pasca anestesi Penilaian pra sedasi Pemantauan selama sedasi Penilaian kriteria discharge $nstruksi pasca sedasi $dentitas pasien Kolom isian
9heck list &emua kolom Pembedahan Laporan Kuretase
&emua Kolom
• • •
•
• •
•
•
•
• •
•
•
• •
•
•
(iisi oleh (okter spesialis anestesi (iisi oleh (okter spesialis anestesi (iisi oleh (okter spesialis anestesi, Perawat penata anestesi (iisi oleh (okter spesialis anestesi, Perawat penata anestesi (iisi oleh (okter spesialis anestesi 8ama jelas dan tanda tangan (okter 'nestesi dan Penata anestesi. (iisi oleh penata anestesi (iisi oleh penata anestesi dan2atau (okter 'nestesi. (iisi oleh penata anestesi dan2atau (okter 'nestesi. (iisi sesuai skor yang tertera pada tabel. (iisi dan di tanda tangani oleh (okter spesialis anestesi. (iisi oleh Perawat 5K (iisi oleh (okter operator yang melakukan tindakan operasi. (iisi oleh perawat 5K 8ama dan tanda tangan oleh (okter operator, dokter anestesi, perawat 5K. (okter spesialis 5bgyn yang melakukan tindakan kuretase. 8ama dan tanda tangan dokter spesialis 5bgyn.
+#
