KEBIJAKAN REKAM MEDIS MEDIS RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
1. Setiap pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga memiliki satu nomor Rekam Medis. 2. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat secara tertulis dengan lengkap dan jelas atau secara elektronik. 3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). 4. Semua profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan dengan lengkap dan benar serta dilengkapi dengan tanda tangan tangan / paraf dan inisial nama 5. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang tidak lengkap, akan dikembalikan ke ruangan masing-masing dimana pasien terakhir diberikan pelayanan. 6. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan perawatan pasien dan hasil pemeriksaan pemeriksaan penunjang. penunjang. 7. Pencatatan rekam medis pasien harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan sesuai ketentuan rumah sakit. 8. Penulisan tindakan dan diagnosis harus sesuai dengan buku ICD IX CM CM dan ICD X yang diterbitkan oleh WHO 9. Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan/atau tenaga kesehatan tertentu (seluruh PPA) bertanggung jawab atas catatan dan dokumen yang dibuat pada rekam medis. 10. Kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan satu kali tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan/atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. bersangkutan. 11. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit sedangkan isi rekam medis milik pasien yang diberikan dalam bentuk resume medis atau dicopy oleh : a. Pasien itu sendiri b. Orang yang diberi kuasa/persetujuan kuasa/persetujuan tertulis. 12. Rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan penelitian. d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan. 13. Direktur dan Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak terhadap rekam medis dan Rekam Medis tidak dibenarkan dibawa keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan. 14. Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
15. Rekam medis pasien dan data serta informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak sepanjang waktu. 16. Waktu pengembalian berkas rekam medis sebagai berikut : a. Rawat jalan (termasuk pasien ODC), hemodialisa, fisioterapi selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam dan dikembalikan dalam keadaan terisi lengkap. b. Rawat inap selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam sejak pasien keluar rumah sakit dan dikembalikan dalam keadaan terisi lengkap. 17. Setiap informasi yang bersifat medik tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali atas izin pimpinan rumah sakit. 18. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). 19. Persetujuan dan Penolakan tindakan Medis (Informed Consent) dilakukan pada pasien rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan tindakan medis. 20. Nama pasien tidak dikenal yang tidak mempunyai identitas resmi ditulis dengan nama Mr. X dan Mrs.Y, serta alamat pasien ditulis bardasarkan alamat penanggung jawab atau pihak berwajib yang mengantar. 21. Penggunaan simbol, singkatan dan definisi pada rekam medis sesuai dengan ketetapan direktur. 22. Semua petugas yang berhubungan dengan berkas rekam medis wajib menjaga dan memelihara berkas 23. Berkas rekam medis yang tebalnya melebihi 4 cm haruspisahkan ke map lain dengan diberikan tanfa volume berdasarkan jumlah map dan waktu kunjungan beserta resume pasien akan diletakkan pada halaman depan. 24. Dokter DPJP membuat dan melengkapi resume ketika pasien pulang. 25. Adapun praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien adalah DPJP, dokter konsulen yang dikonsulkan, perawat dan dokter kepala instalasi, dokter ruangan dan dokter jaga. 26. Peminjaman berkas rekam medis hanya bisa diberikan kepada yang memliliki akses untuk kepentingan pengobatan pasien sedangkan kepentingan lain harus sesuai aturan pinjaman dan tercatat pada buku peminjaman pada saat jam kerja. 27. Berkas rekam medis tidak boleh diakses dimanapun dan oleh siapapun kecuali yang memiliki akses terhadap rekam medis. 28. Bagian Rekam Medis berhak menolak siapapun yang masuk ke ruangan penyimpanan berkas rekam medis. 29. Badan - badan sosial mengetahui isi data sosial dari rekam medis dan informasi medisnya diperlukan surat persetujuan tertulis dari pasien yang bersangkutan. 30. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 31. Permohonan secara lisan tidak diperbolehkan (ditolak), karena cara permintaan rekam medis harus tertulis. 32. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu, yang menerangkan bahwa si pasien sekarang sedang dalam perawatan mereka.
33. Untuk keperluan riset rekam medis pasien diperbolehkan keluar dari Bagian Rekam Medis dengan seizin dari Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga. 34. Resume medis pasien penerima kerja, tidak dapat diberikan kepada pemberi kerja tanpa surat kuasa dari pasien walaupun untuk keperluan biaya berobat. 35. Surat kuasa dari pasien hanya berlaku pada periode tertentu sesuai waktu/tanggal yang tertulis pada surat kuasa.
