Tutorial Modul 2 Sistem Cardiovascular
Modul 2 : Nyeri Dada Skenario 2
Oleh :
Kelompok 2
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN HASANUDDIN MAKASSAR 2010
mSkenario 2 Seorang laki-laki berumur 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada.Nyeri dirasakan di belakang dinding dada dan terasa menusuk.Nyeri ini menyebar ke punggung dan dirasakan memburuk jika bernafas dalam dan membaik jika bersandar ke depan . Disamping itu dia juga mengalami flu like illness beberapa hari terakhir yang diikuti diikuti dengan demam,hidung beringus bering us dan batuk. Dia tidak memilik memilikii riwayat penyak penyakit it sebelu sebelumnya mnya dan riwayat minum obat ob at.D .Dia ia me meny nyan angk gkal al ba bahw hwaa di diaa me mero roko kok, k,mi minu num m al alko koho holl da dan n me meng nggu guna naka kan n ob obat at terlaran terl arang.P g.Pada ada pem pemerik eriksaa saan n fisi fisik k dia me menga ngalami lami nye nyeri ri yan yang g sed sedang ang den dengan gan teka tekanan nan dara darah h 125/85, nadi 105 kali/menit,respirasi 18 kali permenit,saturasi oksign 98%.Sekarang ini dia tidak tida k men mengal galami ami dem demam. am.pada pada pem pemerik eriksaa saan n kep kepala ala dan lehe leherr dip dipero eroleh leh muk mukus us jern jernih ih pad padaa rongga hidung dan eritema ringan pada orofaring.Lehernya lemas dengan ada limfadenopati anterior ante rior.pad .padaa aus auskul kultas tasii dad dada,da a,dalam lam bat batas as nor normal mal.ve .vena na jug jugula ularr tida tidak k mel meleba ebar.pe r.pemeri meriksa ksaan an jantung diperoleh diperoleh takikard takikardii deng dengan an tiga komponen suara dengan intensitas tinggi.pemeriksaan tinggi.pemeriksaan abdomen dan ekstremitas normal.
Kata sulit - flu flu-li -like ke ill illne ness : inf infle lenza nza,, de deng ngan an ge gejal jalaa de dema mam, m, be berin ringu guss de deng ngan an jan jangk gkaa wa wakt ktu u ya yang ng lama,yang ditemui pada penyakit tertentu
1. Kata/ problem kunci • • • • • • • • • • • •
laki-laki 35 tahun nyeri dada dibelakang dinding dada dan terasa menusuk nyeri menyebar kepunggung memburuk jika bernapas dalam membaik jika bersandar ke depan mengalami flu-like illness demam hindung beringus batuk tidak ada riwayat minum obat tidak ada riwayat penyakit dahulu tidak merokok, tidak minum alcohol, tidak menggunakan obat terlarang.
2. Pertanyaan : 1. Jelaskan Anatomi organ yang berkaitan dengan skenario! 2. Jelaskan patomekanisme nyeri dada! 3. Mengapa nyeri terasa di belakang dada dan terasa menusuk? 4. Apa hubungan nyeri dada dengan flu like illness? 5. Mengapa penderita dapat mengalami demam? 6. Apa yang menyebabkan penderita prehipertensi dan takikardi? 7. Mengapa diperoleh tiga komponen suara dengan intensitas tinggi? 8. Sebutkan pemeriksaan penunjang yg dapat dilakukan! 9. Sebutkan diagnosis terhadap pasien! 10.Jelaskan penatalaksanaan,komplikasi,dan prognosis penyakit yang diderita oleh pasien ini!
3. Jawaban pertanyaan :
1. Jantung
2.Patomekanisme terjadinya nyeri dada : Nyeri dada pada sistem kardiovaskuler kardiovaskuler disebabkan disebabkan kurangnya kurangnya suplai O2 pada pembuluh pembuluh darah di jantung, kompensasinya merubah metabolisme dari aerob ke anaerob, terjadi penimbunan asam laktat,,memacu reseptor nyari di jantung ( bradikinin ),, terjadi nyeri pada dada.
3.Ini merupakan nyeri khas kardiovaskuler. Nyerinya menjalar dari dada ke bahu dan biasa ke lengan bagian atas, nyerinya menusuk tapi tumpul. Saraf jantung berhubungan dengan saraf pada punggu punggung ng dan saraf saraf pada lengan lengan kiri, kiri, jadi saat nyeri nyeri pada jantung jantung,, ,, nyerinya nyerinya juga menjalar menjalar pada daerah-dae daerah-daerah rah tersebut. tersebut. 4. Hubungannya adalah nyeri dada disebabkan oleh infeksi virus yang awalnya menginfeksi saluran pernafasan. Karena itu, terbentuk gejala flu sebagai manifestasi klinis infeksi virus tersebut. 5. Demam karena adanya inflamasi Mucus jernih menandakan infeksi disebabkan oleh virus 6. Takikardi --> Suhu tubuh Rangsangan jantung oleh saraf simpatif Toksik pada jantung
Prehipertensii Prehipertens Merupakan manifestasi dari berkurangnya cardiac output sehingga terjadi vasokonstriksi yang mengakibatkan tekanan darah . 7. Komponen suara
8. Pemeriksaan Penunjang Akut ECG ST elevasi, gelombang T umumnya ke atas. • Foto Jantung normal / membesar bila ada efusi perikard •
Foto paru normal / patologi misalnya pada kanker, dan TBC Laboratorium leu leukos kosit it men mening ingkat kat,, ure ureum, um, kre kreatin atinin, in, , enz enzim im jant jantung ung,, viro virolog logi, i, • serologi, mikrobiologi, parasitologi, patologis dan imunologis untuk mencari penyebab peradangan peradang an dari dari sediaan sediaan darah, cairan perikard, perikard, atau atau biopsi biopsi peikard. peikard. Echocardiography adan adanya ya efu efusi si per perikar ikard, d, kon kontrak traktilit tilitas as ven ventrik trikel, el, mem membed bedakan akan • perikarditis perikard itis dan infark jantung jantung Kronik Foto toraks perkapuran pada TBC • ECG voltase yang rendah atau gelombang T yang datar • Echo pe pene nebal balan an per perika ikard rd,, ad adaa tid tidak akny nyaa cai cairan ran pe perik rikard ard da dan n ge gerak rak se septu ptum m • interventrikularis yang abnormal •
9. laki-laki 35 tahun nyeri dada dibelakang dinding dada dan terasa menusuk nyeri menyebar kepunggung memburuk jika bernapas dalam membaik jika bersandar ke depan mengalami flu-like illness demam hindung beringus batuk tidak ada riwayat minum obat tidak ad ada ri riwayat pe penyakit da dahulu tidak merokok, tidak minum alcohol, tidak menggunakan obat terlarang. UGD
PC ++
IM ++
AP ++
EP
Mio
PL ++ ++
++
++
+
++
++ ++
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
++ + -
++ -
+ ++ + ++ -
++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++ ++
-
-
++
++
++
+
++
++
10. Penatalaksanaan : Obat anti inflamasi non steroid (OAINS). Kortikosteroid ( prednisolon oral 60mg/hari ). Bila timbul tamponat dilakukan sebagai tindakan terapi. Perikarditis rekurens (non bakterial atau virus) diobati dengan kolkisin 1 mg – 2 mg / hari Kronik : diuretik.
(lampiran) PENJELASAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
gangguan uan sirkula sirkulasi si corone coroner r ang angina ina pec pectori toris, s, infa infak k mio miokard kard,, ser serang angan an jant jantung ung PJK gangg mendadak Etiologi paling banyak atherosklerosis dan hipertensi pulmonal peradangan perada ngan pada otot jantung akibat dari infeksi virus, bakteri, radiasi, alergi Miokarditis antikonvulsan atau obat antiinflamasi, antibiotik Perikard dulu baru miokard Pleuritis peradangan pada rongga pleura, peradngan diikuti oleh penimbunan cairan : efusi pleura, kalo tidak ada pleuritis kering. Penyebab: Penyebab: virus, pneumonia pneumonia paru, kanker, kanker, TBC, infeksi parasit.
Perikarditis Definisi Perikarditis adalah suatu peradangan pada perikard visceralis, parietalis maupun kedua-duanya. Ini disebabkan karena adnya suatu peradangan yang bervariasi dari akumulasi cairan darah atau efusii per efus perikar ikard, d, dep deposi osisi si fibr fibrin, in, prol prolifer iferasi asi jari jaringa ngan n fibr fibrosa osa,, pem pemben bentuk tukan an gra granul nuloma oma atau kalsifikasi. Iitulah sebabnya mengapa manifestasi kliniknya bervariasi, dari yang khas sampai yang tidak khas. Etiologi _perikarditis _perikar ditis akut akut
Virus Bakteri, • Tuberculosis • Jamur • Uremia • Neoplasia Neopl asia • Autoimun • Trauma • Infark jantung • Idiopatik • _perikdarditis _perikd arditis kronik kronik Idiopatik • Post perikardiotomi • Tuberkulosis • Radiasi • Keganasan • Bekas perikarditis purulen • •
Gejala Klinis Perikaditis akut
Sakit atau nyeri dada yang tajam, retrosternal atau sebelah kiri Bertambah sakit bila bernapas, batuk atau menelan • Sulit bernapas karena nyeri pleuritik di atas atau karena efusi perikard. • Perikarditis kronik Tampak seperti mengalami gagal jantung kronik • Keluhan disebabkan oleh penurunan curah jantung seperti lelah, takikardi, dan bengkak • Pada pemeriksaan jasmani ada peninggian JVP dengan tanda kussmaul, pembesaran • hati, ascites dan edema tungkai •
Patofisiologi Akut: Virus reaksi imun sitokin-sitokin proinflamasi dan mediator sel radang Reaksi radang Pe Penum numpu puka kan n cai cairan ran (ek (eksu suda dasi si)) di da dala lam m ron rongg ggaa pe perik rikard ard (ef (efus usii pe perik rikard ard)) efek hemodinamik perikard efusi yang banyak dan cepat menghambat pengisisan ventrikel, penurunan penuru nan volume volume akhir akhir diastolik diastolik takikardia Kronik: Sda gang gangguan guan sirkul sirkulasi asi pen penuru urunan nan teka tekanan nan dara darah h gang gangguan guan perfus perfusii organ tamponade jantung
Terus berlanju berlanjutt fibrosis, jaringan parut luas, penebalan, kalsifikasi, dan juga terisi eksudat menghambat proses diastolik ventrikel mengurangi isi sekuncup dan semenit kongesti sistemik / perikarditis konstriktifa. Demam dan flu merupakan suatu mekanisme pertahanan tubuh perikarditis perikard itis akut virus virus : coxsasaskie B, influenza A dan B diawali dengan infeksi saluran salu ran pern pernapa apasan san atas perikard perikarditis itis (mesk (meskipun ipun mekanis mekanismenya menya belum diketa diketahui hui secara pasti). Virus menginfeksi organ lain hipersensitivitas mungkin ada kesamaan materi genetik dengan perikardium autoimun
Infeksi akumulasi cairan kompresi pada jantung tekanan RA, LA, vena sistemik dan vena pulmonal meningkat stroke volum menurun CO rendah suplai O2 berkurang metabolisme anaerob pelepasan bradikinin reseptor nyeri dirangsang nyeri dada. Pemeriksaan Penunjang Akut ECG ST elevasi, gelombang T umumnya ke atas. • Foto Jantung normal / membesar bila ada efusi perikard • Foto paru normal / patologi misalnya pada kanker, dan TBC • Laboratorium leu leukos kosit it men mening ingkat kat,, ure ureum, um, kre kreatin atinin, in, , enz enzim im jant jantung ung,, viro virolog logi, i, • serologi, mikrobiologi, parasitologi, patologis dan imunologis untuk mencari penyebab peradangan peradang an dari dari sediaan sediaan darah, cairan perikard, perikard, atau atau biopsi biopsi peikard. peikard. Echocardiography adan adanya ya efu efusi si per perikar ikard, d, kon kontrak traktilit tilitas as ven ventrik trikel, el, mem membed bedakan akan • perikarditis perikard itis dan infark jantung jantung Kronik Foto toraks perkapuran pada TBC • ECG voltase yang rendah atau gelombang T yang datar •
•
Echo pe pene nebal balan an per perika ikard rd,, ad adaa tid tidak akny nyaa cai cairan ran pe perik rikard ard da dan n ge gerak rak se septu ptum m interventrikularis yang abnormal
Penatalaksanaan Punksi perikard • Obat OAINS dan kortikosteroid oral • Kronik: diuretik (kurangi sesak dan retensi cairan). •
Angina Pectoris Definisi Keadaan penderita jantung koroner dengan keluhan nyeri dada di daerah sternal dan perikardial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat pada keadaan tertentu tidak mencukupi kebutuhan metabolisme miokard. Etiologi atherosklerosis • Gejala Klinis Nyeri dada dada di sternal sternal atau atau precordial precordial • Menjalar melalui bahu kiri ke lengan kiri • Nyeri bersifat bersifat berat berat di dada dada atau seperti ditekan ditekan • Timbul saat kerja fisik atau emosional atau dingin • Lemas, keringat dingin, muntah, mual • Patofisiologi Atherosklerosis trombus (lemak) ruptur plak keretakan rimbul pada dinding plak yang rapuh karena enzim protease yang dihasilkan oleh makrofag suplai O2 kurang anerob nyeri dada. Pemeriksaan Penunjang EKG depresi segmen ST, gelombang T negative (iskemik) • Echo terjadi gangguan faal di ventrikel sebelah kiri mitral insuffisiensi, gerakan • dinding regional jantung tidak normal, stress Laboratorium troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB • Penatalaksanaan Beta blocker • Nitrat vasodilatasi vena dan arteri perifer •
Emboli Paru Definisi
Terjadinya obstruksi sebagian atau total sirkulasi arteri pulmo Terjadinya pulmonalis nalis dan cabang cabang-cabang -cabangnya nya akibat tersangkutnya emboli trombus atau emboli yang lain. Etiologi Bekuan darah dari vena terutama vena di tungkai atau panggul • Trombosis Tromb osis vena dalam (di tungk tungkai), ai), darah menga mengalir lir atau tidak mengalir sama sekali • gumpalan darah Aliran darah stasis/lambat • Kerusakan dinding pembuluh darah vena • Keadaan darah hiperkoagulasi • Gejala Klinis Batuk (timbul dalam dada, bisa disertai darah) • Sesak napas mendadak baik istirahat maupun kerja fisik • Nyeri dada, di bawah tulang dada atau pada salah satu sisi dada, sifatnya tajam atau • menusuk Memburuk bila menarik napas dalam, batuk, atau menelan, atau bungkuk. • Pernapasan cepat • Takikardia • Patofisiologi Aliran darah lambat trombus Endotel pemb darah rusak faktor pembekuan darah keluar trombus Keadaan darah yang mudah membeku __> sbg factor predisposisi Pemeriksaan Penunjang Foto thorax sesuai dengan derajat penyakit kardiopulmonal • EKG kelainan segmen ST dan gelombang P kecil. Emboli besar RBBB • Echo mendeteksi trombi besar dalam arteri pulmonal, atrium dan ventrikel kanan, • dilatasi dan peradangan jantung kanan CT-Scan dan MRI mendeteksi trombi dengan spesifitas dan sensitivitas yang tinggi • Penatalaksanaan Mempertahankan fungsi tubuh • O2 o Cairan infus o o Intubasi bila perlu Pengobatan indikasi khusus • o Sesuai gangguan jantung yang terjadi Pengobatan utama • o Antikoagulan hepain sama warfarin o Pengobatan trombolitik Infark Miokard Definisi Nekrosis Nekro sis miokard miokard akibat akibat aliran darah ke otot jantung jantung tergang terganggu gu
Etiologi Subendokardial • Aliran darah ke struktus endokardial menurun dalam waktu yang lama, karena o penyempitan penye mpitan a.coron a.coroner, er, hipotensi, hipotensi, pendaraha pendarahan n dan hipoxia hipoxia.. • Transmural o Peny Pe nyeb ebab ab se serin ring: g: Tr Trom ombo bosis sis pa pada da da daer erah ah ya yang ng me meng ngala alami mi pe peny nyem empit pitan an atherosklerosis o Jaran Ja rang: g: pe pend ndara arahan han pa pada da pl plak ak at athe heros roscle cleros rosis is da dan n sp spas asme me pa pada da tem tempa patt atherosclerosis dan emboli koroner o Kerusakan dari endokardium sampai epikardium Gejala Klinis •
Nyeri dada dada retrosternal, retrosternal, seperti seperti diremas, diremas, ditekan, ditekan, ditusuk, ditusuk, panas, ditindih ditindih
barang berat •
Nyeri dapat menjalar ke kiri, bahu, leher, rhang rhang,, pung punggung gung,, dan
epigastrium Nyeri dapat disertai denga dengan n mual, muntah muntah,, sesak sesak,, keringa keringatt dingin dingin,, berdebar-debar, berdeb ar-debar, synco syncope pe Merasa ketakutan • DM dan orangtua rasa nyeri dada tidak tampak • •
Patofisiologi Seperti angina pectoris, Cuma di gejala klinisnya durasi nyeri dada lebih lama Pemeriksaan S2 pecah • Irama gallop • Bisisng sistolik kasar karena rupture septum interventrikuler, di linea sternalis kiri • Krepitasi basah bendungan paru • Takikardi, kulit pucat, dingin • Pulsasi diskinetik • Hipotensi • EKG gelombang Q yang besar, elevasi ST, inversi gel P • Lab leukosit sedikit meningkat, enzim jantung (SGOT, CK-MB, alfa-HBDH) • Radiologi • Penatalaksanaan Morfin dan Petidin kurangi rasa sakit • Inhalasi nitrogenosida 20-50% • Diazepam kurangi rasa takut • Heparin • Komplikasi Hemodinamik dan aritmia •