Keracunan Final

KERACUNAN

DAN PENANGANANNYA OLEH: dr. Rizal Zainal,SpAn

Definisi

Keracunan adalah masuknya suatu zat kedalam tubuh kita yang dapat mengganggu kesehatan bahkan dapat mengakibatkan kematian.

Klasifikasi keracunan

Berdasarkan bentuk zat : Padat, misalnya obat-obatan, makanan Gas, misalnya CO Cair, misalnya alkohol, bensin, minyak tanah, zat kimia.

Berdasarkan sifat zat: Korosif: asam/ basa kuat (asam klorida, asam sulfat, natrium hidroksida), bensin, minyak. Non korosif: makanan, obat-obatan.

Berdasarkan cara masuknya zat: Tertelan melalui mulut: keracunan makanan/ minuman Terhisap melalui hidung: keracunan gas CO Terserap melalui kulit/mata: keracunan zat kimia

Bahan yang sering menyebabkan keracunan: Alkohol Asetosal/ aspirin/ naspro Luminal/ obat tidur lainnya Amfetamin Narkotika Arsen/ racun tikus Bensin/ minyak tanah Makanan laut Jengkol Jamur Makanan

Keracunan Alkohol Gejala: Kekacauan mental Pupil mata dilatasi (melebar) Sering muntah Bau alkohol Pertolongan awal: Upayakan muntah bila pasien sadar Bilas lambung dengan air Pertahankan jalan napas baik Beri minum kopi hitam bila pasien sadar Infus glukosa (mencegah hipoglikemia)

Keracunan asetosal/aspirin/naspro Gejala: Nafas dan nadi cepat Gelisah Nyeri perut Muntah (sering bercampur darah) Sakit kepala Pertolongan awal: Buat nyaman pasien Bila sadar beri minum air atau susu Bawa ke sarana kesehatan

Keracunan luminal dan obat tidur sejenisnya Gejala:  Refleks berkurang, depresi pernapasan  Pupil kecil dan akhirnya dilatasi (melebar)  Shock dan bisa koma Pertolongan awal:  Bila sadar, beri minum hangat, upayakan muntah  Bila tidak sadar, bersihkan saluran pernapasan Bawa ke Rumah Sakit:  Jangan lakukan emesis/ bilas lambung  Bila sadar beri kopi pahit secukupnya  Bila depresi pernapasan beri amphetamin 4-10 mg im

Keracunan Amfetamin Gejala: Mulut kering, hiperaktif, anoreksia, takikar-di, aritmia, psikosis, gagal nafas dan sirkulasi Tindakan: Bilas lambung Klorpromazin 0,5-1 mg/kg BB, diulang 30’ Kurangi rangsangan luar (sinar, bunyi) Gejala: Gelisah, kelainan kulit Laboratorium: Agranolositosis Tindakan: Antihistamin im/iv, epinefrin 1 %o 0,3 cc sub kutan.

Keracunan Narkotika (Heroin, Morfin, Kodein) Gejala : mual, muntah, pusing, kulit dingin, pupil miosis, pernafasan dangkal sampai koma. Tindakan : Jangan lakukan emesis Beri Nalokson 0,4 mg iv tiap 5 menit atau Nalorpin 0,1 mg/Kg BB. Obat terpilih Nalokson (dosis maximal 10 mg), karena tidak mendepresi pernafasan, memperbaiki kesadaran, hanya punya efek samping emetik. Karenanya pada penderita koma tindakan preventif untuk aspirasi harus disiapkan.

Keracunan arsen/racun tikus Gejala:  perut dan tenggorokan terasa terbakar  muntah, mulut kering  buang air besar seperti air cucian beras  nafas dan kotoran berbau bawang  kejang dan syok Pertolongan awal:  usahakan agar dimuntahkan  beri minum hangat/susu atau larutan norit

Tindakan :  Bilas lambung dengan Natrium karbonat/ sorbitol  Atasi syok dan gangguan elektrolit  Beri BAL (4-5 Kg/BB) setiap 4 jam elama 24 jam pertama. Hari kedua ampai ketiga setiap 6 jam (dosis sama) ari keempat s/d ke sepuluh dosis diturunkan.

Keracunan bensin/minyak tanah Gejala: Inhalasi : nyeri kepala, mual, sesak nafas Ditelan : muntah,diare, sangat berbahaya jika terjadi aspirasi (terhisap saluran pernafasan) Pertolongan awal: Jangan lakukan muntah buatan Beri minum air hangat Segera kirim ke puskesmas/rumah sakit  Jangan lakukan emesis  Bilas lambung hati-hati  Beri pencahar  Depresi pernafasan : Kafein 200-500 mg im  Awasi kemungkinan edema paru

Keracunan makanan laut Gejala:  Panas sekitar mulut  rasa tebal pada anggota badan  mual, muntah, diare, nyeri perut  nyeri sendi  pruritus  Demam  Paralisa otot pernapasan masa laten 1/3 – 4 jam  Rasa panas di sekitar mulut  Rasa baal pada ekstremitas

Pertolongan awal:  Netralisir dengan cairan  Upayakan muntah Rumah sakit:  Emesis  Bilas lambung  Beri . pencahar

Keracunan jengkol Hal mempengaruhi timbulnya keracunan:  jumlah yang dimakan  cara penghidangan  makanan penyerta lainnya Gejala:  nafas, mulut dan air kemih penderita berbau jengkol  sakit pinggang yang diserta sakit perut  nyeri waktu buang air kecil  buang air kecil disertai darah Pertolongan awal:  minum air putih yang banyak  obat penghilang rasa sakit

Rumah sakit: Infus Natrium bikarbonat Natrium bicarbonat tablet : 4 x 2 gr/hari

Keracunan jamur Muncul dalam beberapa menit sampai 2 jam Gejala : Keluar air mata dan mata miosis Sakit perut, muntah dan diare Ludah dan berkeringat banyak Kejang, dehidrasi, syok sampai koma Pertolongan awal: Netralisasi dengan cairan Upayakan pasien muntah Rumah sakit: Emesis, bilas lambung dan beri pencahar Infus Glukosa Injeksi Sulfas Atropin 1 mg / 1-2 jam

Keracunan Makanan Penyebab adalah staphylococcus. Masa laten 2-8 jam. Gejala : mual, muntah Diare Nyeri perut Nyeri kepala, demam Dehidrasi Dapat menyerupai disentri Pertolongan awal: Muntah buatan Beri minuman yang banyak Segera kirim ke puskesmas/rumah sakit

Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik, dengan mengenali sindrom toksik spesifik, atau toxidromes 3. Penggunaan uji diagnostik yang tepat

Anamnesis  Kapan, apa, berapa banyak, bagaimana (rute paparan)  Akut atau kronis  Tanda dan gejala  Pengobatan yang telah diberikan  Riwayat pekerjaan, hobby (fokus: bahan kimia, metal, gas)  Kondisi medis sebelumnya

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital  Tanda tempat racun masuk  Pemeriksaan mata, THT  Sistem neurologis, kardiopulmonal, gastrointestinal, dan dermatologi   Toxidromes: kumpulan tanda dan gejala yang khas untuk keracunan agent adrenergik, kolinomimetik, opioid, hipnotiksedatif (Tabel)   Manifestasi khas  dugaan zat toksik tertentu

TOXIDROMES AND ASSOCIATED DRUGS AND TOXICANTS Toxidrome Adrenergic

Vital Signs Hypertension, hyperthermia, tachycardia, tachypnea

Anticholinergic Hyperthermia, tachycardia

Syndrome Features End Organ

Drugs/Toxicants

Agitation, arrhythmias, diaphoresis, mydriasis, seizures

Amphetamines, caffeine, cocaine, ephedrine/pseudoephedrine/Ephedra sp, phenylpropanolamine,[*] theophylline

Agitation/delirium, decreased/absent bowel sounds, dry flushed skin/mucous membranes, mydriasis/blurred vision, seizures, urinary retention

First-generation H1-receptor antagonists (e.g., classic antihistamines), belladonna alkaloids (e.g., scopolamine, hyoscyamine) from plants (e.g., Datura sp—deadly nightshade, henbane), benztropine, cyclic antidepressants, dicyclomine, muscle relaxants (e.g., orphenadrine, cyclobenzaprine), trihexyphenidyl

Cholinomimetic Tachycardia/bradyc Agitation/delirium/coma, bronchorrhea, ardia[†] bronchospasm, diaphoresis, fasciculations, lacrimation, miosis, urination, diarrhea/vomiting, seizures

Carbamates, cholinesterase inhibitors (e.g., physostigmine, neostigmine, edrophonium), Inocybe or Clitocybe mushroom sp, nerve gases (e.g., soman, sarin), organophosphorus compounds

Opiate/opioid

Bradycardia, CNS depression, hypotonia, miosis, bradypnea/apnea, mydriasis (dextromethorphan, hypotension (rare), meperidine, pentazocine) hypothermia

Codeine, fentanyl/designer fentanyls, heroin, opioids (e.g., hydrocodone, oxycodone, meperidine, morphine), propoxyphene, central α2-agonists (e.g., clonidine, imidazolines)

Sedativehypnotic

Bradypnea/apnea, Ataxia, CNS depression, hyporeflexia, hypotension, slurred speech, stupor/coma hypothermia

Barbiturates, benzodiazepines, bromides, chloral hydrate, ethanol, ethchlorvynol, etomidate, glutethimide, meprobamate, methaqualone, methyprylon, propofol, zolpidem

CNS = central nervous system; * Reflex bradycardia can occur as a result of a pure α-adrenergic agonist effect; † Tachycardia can occur early as a result of a preganglionic nicotinic effect; as toxicity progresses, postganglionic muscarinic effects predominate, and bradycardia develops.

Algoritme Diagnostik dengan Menggunakan Ukuran Pupil

Karakteristik bau racun Bau

Penyebab

Aseton

Isopropil alkohol, aseton

Almond

Sianida

Bawang putih

Arsenik, selenium, talium

Telur busuk

Hidrgen sulfida, merkaptan

Karakteristik warna urin Warna urine

Penyebab

Hijau/biru

Metillin blue

Kuning merah

Rifampisin, besi (Fe)

Coklat tua

Fenol, kresol

Butian keputihan

Pirimidon

Gambaran klinis yang menunjukkan penyebab keracunan Gambaran klinis

Kemungkinan penyebab

Pupil pin point, frek.napas turun

Opioid, inh kolinesterase (organofasfat, carbamate, insektiside), klonidin, fenotiazin

Dilatasi pupil, laju napas turun

Benzodiazepin

Dilatasi pupil, takikardi

Antidepresen trisiklik, amfetamin, ekstasi, kokain,antikolinergik, antihistamin

Sianosis

Obat depresan SSP, bahan penyebab methemoglobinemia

Hipersalivasi

Organofosfat, karbamat, insektisida

Nistagmus, ataksia, tanda serebral

Antikonvulsan (frenitoin, karbamazepin), alkohol

Gejala ekstrapiramidal

Fenotiazin, haloperidol, metoclopramide

Seizure

Antidepresan trisiklik, antikonvulsan, teofilin, antihistamin, OAINS, fenothiazin, isoniazid

Gambaran klinis yang menunjukkan penyebab keracunan Gambaran klinis

Kemungkinan penyebab

Hipertemia

Litium, antidepresan trisiklik, antihistamin

Hipertemia dan hipertensi, takikardi, agitasi

Amfetamin, ekstasi, kokain

Hipertemia dan takikardi, asidosis salisilat metabolik Bradikardia

Penghambat beta, digoksin, opioid, klonidin, antagonis kalsium (kecuali dihidropiridin), organo fosfat, insektisida

Abdominal cramp, diare, takikardi, halusinasi

Withdrawal alkohol, opioat, benzodiazepin

Uji Diagnostik  Drug testing  Pemeriksaan radiologi  Pemeriksaan darah lainnya (atas indikasi)  Gula darah  Analisis gas darah, anion gap  Fungsi ginjal  Fungsi hati  Imaging (atas indikasi)  Pemeriksaan EKG

Tatalaksana  Stabilisasi kegawatan (ABC)  Advanced life support  Evaluasi klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang)  Dekontaminasi, dan pemberian antidot untuk keracunan spesifik (eliminasi racun)  Suportif  Observasi dan pemulangan

Algoritme Tatalaksana Keracunan Akut

• • • • • • •

AC = activated charcoal; BARAs = β-adrenergic receptor antagonists; CCAs = L-type calciumchannel antagonists; HF = hydrofluoric acid; MDAC = multidose activated charcoal; NS = 0.9% saline solution; PEG = nonabsorbable polyethylene glycol solution.

Algoritme Dekontaminasi

Multiple-dose activated charcoal (MDAC), Single-dose activated charcoal (SDAC)

Algoritme Dekontaminasi

1

2

3

4

5 6

Irritants, corrosives, and substances toxic by skin absorption should be removed. Liquids with high volatility and potential for secondary contamination (organic solvents) should likewise be removed. When in doubt, decontamination is appropriate; however, life-saving interventions (ABCs) take precedence over decontamination. Personnel should wear protective garments appropriate to the hazard. If the history is reliable and the ingestion is clearly nontoxic, no decontamination is required. The urge to “do something” should be weighed against the maxim to “first, do no harm.” Single-dose activated charcoal (SDAC) is considered most effective when administered less than 1 hour after ingestion of a toxic substance. There is insufficient evidence to support or condemn its use with toxic ingestions presenting more than 1 hour later. In general, metals (lithium, iron, but not thallium) and alcohols are poorly absorbed. Multiple-dose activated charcoal (MDAC) should be considered primarily if a patient has ingested a life-threatening amount of carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, or theophylline. Multiple-dose activated charcoal increases the elimination of amitriptyline, dextropropoxyphene, digitoxin, digoxin, disopyramide, nadolol, phenylbutazone, phenytoin, piroxicam, and sotalol, but evidence is insufficient to support its use in these ingestions. Whole bowel irrigation should not be performed in the presence of ileus or bowel obstruction. If uncertainty exists about the need for decontamination procedures, contact the regional poison control center and/or a medical toxicologist.

Indikasi Intubasi Endotrakeal KEADAAN KLINIS DAN CONTOH AGENTS PADA PASIEN KERACUNAN YANG MUNGKIN MEMERLUKAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL Ingesti zat korosif (sodium hydroxide, sulfuric acid) Inhalasi zat korosif (ammonia, chlorine) Envenomation/keracunan oleh venom (hymenoptera, crotalid) Anaphylaxis (hymenoptera) Edema paru (opioids, chemical weapons [e.g., choking agents]) Bronchorrhea (organophosphates or nerve agents) Depresi SSP berat (ethanol, opioids, barbiturates) Cerebrovascular accident (cocaine) Kejang (isoniazid, theophylline) Aspirasi (hydrocarbons) Hyperkarbia (CNS depressants, nerve agents, botulism)

Dekontaminasi Dekontaminasi Kulit ◦ Water soluble  air ◦ Non water soluble  air + sabun  Dekontaminasi mata ◦ Normal saline ◦ saline-based eye washes  Dekontaminasi kulit dan mata ◦ Cairan dekontaminasi khusus: Diphoterine 

Dekontaminasi 

Pengosongan lambung: ◦ Emetik: Ipecac  Diberikan dalam waktu 30 – 90 menit ingesti  Kontra Indikasi: ◦ Ingesti petroleum distillates (LPG, bensin, minyak tanah, gas-oil) ◦ Ingesti asam kuat atau basa kuat ◦ Ingesti strychnine atau proconvulsants lainnya ◦ Tidak sadar atau refleks muntah (-)

Dekontaminasi



Dosis:  6 – 12 bulan: 5 – 10 mL  1 – 12 tahun: 15 mL Diikuti dengan 10 – 20 ml per kg BB air  Anak lebih tua dan dewasa: 30 ml  Diikuti dengan 200 – 300 ml air

Dekontaminasi

Gastric lavage  Instilasi/drainage berulang  Air atau normal saline  Indikasi: ingesti < 1 jam [kecuali ingesti zat yang  motilitas lambung ( contoh: antikolinergik)] substansi dalam jumlah yg bermakna yang dapat menyebabkan bahaya serius bila tidak dikeluarkan

Dekontaminasi

Gastric lavage  Kontra indikasi: Ingesti low-viscosity petroleum products, zat korosif (asam dan basa) dan ketidak mampuan melindungi jalan nafas (kecuali telah dilakukan intubasi endotrakeal)

Eliminasi racun Menghilangkan racun ditubuh atau di dalam tubuh sebelum diserap:  Mencuci bagian tubuh yang terpapar  Mengosongkan perut (bilas lambung, muntah)  Pemberian karbon aktif (50-100 g) Menghilangkan racun yang terlanjur diserap  Diuresis paksa, pemberian mannitol 20%  Antidote bila memungkinkan

Penutup Upayakan mendapatkan anamnesis selengkap mungkin termasuk saksi mata Orang yang ingin sekali bunuh diri seringkali berbohong Ingat ‘ABCs’ (Airway, Breathing, Circulation) Pemeriksaan lengkap + GCS Selalu periksa gula darah Kirim sampel darah dan urine untuk skrining toksikologi Tatalaksana keracunan: suportif, monitor, absopsi ↓, eliminasi ↑, antidotum spesifik.