KETERANGAN NIKAH

KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK Jln. Sunan Kalijogo No.5 Telp.  / Fax (0355)-791274 Kode Pos 66313

KETERANGAN NIKAH No. Kk.13.03.1/PW.01/    /2010 I

Nomer Register Telah dilangsungkan akad nikah Pada hari, tanggal, bulan, tahun Pukul

II

SUAMI 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal 8. Status Sebelum Nikah 12. Orang Tua Kandung

III III

IV

V

VI

VII VII

VIII

IST ISTRI 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal 8. Status Sebelum Nikah 12. Orang Tua Kandung

: : : :

126/46/VI/1991 KAMIS 27-06-1991 M, 14-12-1411 H -

M. SAMSUL HADI 

Ayah Ibu

: : : : : : : : :

Ayah Ibu

: : : : : : : : :

JO JOMBANG, 17-03-1963 WNI ISLAM SOPIR TANGGUNGAN, GUDO, JOMBANG JEJAKA MUDERI ROMELAH

SUPRIHATIN 

TR TRENGGALEK, 22-10-1970 WNI ISLAM MENGURUS RUMAH TANGGA SUMBERGEDONG, TRENGGALEK NOMO YAMINI

WALI WALI NIKA NIKAH H 1. St Status Wali ( nasab/ hakim ) 2. Hubungan Wali/ sebab 3. Nama Lengkap dan alias 4. Bin 5. Tempat Tanggal Lahir 6. Warga Negara 7. Agama 8. Pekerjaan 9. Temp Tempat at Ting Tingga gall

: : : : : : : : :

NOMO DONOWIRYO TRENGGALEK, 65 TAHUN WNI ISLAM TANI SUMB SUMBER ERGE GEDO DONG NG

MAS KAW KAWIN a. Berupa apa dan berapa b. Pembayaran ( Tunai/ Hutang )

: :

UA UANG Rp. 20.000,TU TUNAI

PERJANJIAN PERJANJIAN PERKAWIN PERKAWINAN AN Jika ada perjanjian sebutkan

:

TIDAK ADA

TAKLIK TAKLIK TALAK TALAK Sesudah Sesudah akad nikah suami membaca membaca Menandatangani taklik talak ( ya/ tidak )

: :

YA

Jika pencatat pencatat nikah berdasarkan berdasarkan putusan putusan Pengadilan, sebutkan a. Pengadilan yang memutuskan b. Nomor dan tanggal putusan

: :

-

NASAB AYAH 

Trenggalek, 06 Oktober 2010 KEPALA

Drs. WICAKSONO, M.Pd.I

NIP. 196712251995031002

Kepada Yth. Bendahara Penerimaan Kankemenag Kab. Trenggalek 

KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK Jln. Sunan Kalijogo No.5 Telp.  / Fax (0355)-791274 Kode Pos 66313

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENYETORAN BIAYA N Setoran ke III tanggal 29 Desember 2010 Nama Catin Desa / Kel Tanggal Pendaftaran Slamet Riyanto + Sunarti Sony Wahyudi + Anita Yulianti Sakur + Nita Asrotu Laili Ahmad Busairi + Yuli Faridha M Zulfa Hadiq + Ida Ariyana M. Zaenal Arifin + Fitri Yuni Astuti Ronny Wijanarko + Iklima Fitria H Jumari + Niken Ardikarini Joko Purnomo + Jarmiati Charisma Andriani + Eri Erlinda Yudi Purwanto + Purwanti Roni + Suyati Budi Santoso + Nunung Wijayanti Heri Kustiawan + Endang Puji A Mardianto + Siti Rukayah Alek Saputro + Titik Lestari Suparto + Sulistika M M. Riyanto + Ferayanti Sudarto + Kristiany Boniran + Eni Wulandari Kukut Ugi W + Hanim Farika Bahroni + Yunita Wulandari Parnoto + Reni Wahyuningsih Sunoto + Sri Yuliani Samelan + Rahmawati Ahmad Suyuti + Listiana Sischo Pragatama + Ratih S

Parakan Parakan Parakan Parakan Parakan Parakan Parakan Parakan Parakan Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Sumberdadi Rejowinangun Rejowinangun Surodakan Karangsoko Ngares Ngantru Sumberdadi Rejowinangun Rejowinangun Ngantru

Bukti Setor Sebagai Berikut :

Bendahara Pembantu

Ilham Syahroni, M.Pd.I

22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 22 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 27 – 12 – 2010 29 – 12 - 2010 29 – 12 - 2010 29 – 12 - 2010 29 – 12 - 2010

Tanggal Pelaksanaan 14 – 01 – 2011 16 – 01 – 2011 26 – 01 – 2011 25 – 01 – 2011 25 – 01 – 2011 20 – 01 – 2011 11 – 02 – 2011 17 – 01 – 2011 24 – 01 – 2011 09 – 01 – 2011 17 – 01 – 2011 18 – 01 – 2011 18 – 01 – 2011 24 – 01 – 2011 25 – 01 – 2011 25 – 01 – 2011 27 – 01 – 2011 24 – 01 – 2011 17 – 01 – 2011 07 – 01 – 2011 28 – 01 – 2011 09 – 01 – 2011 26 – 01 – 2011 24 – 01 – 2011 28 – 01 – 2011 24 – 01 – 2011 02 – 01 - 2011

KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK Jln. Sunan Kalijogo No.5 Telp.  / Fax (0355)-791274 Kode Pos 66313