KMS FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA TAHUN 20.......

TAHUN 20.......

BULAN

BULAN

FAKTOR RESIKO PERILAKU 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12 12

PUSKESMAS TARATARA

MEROKOK

ID MAKAN SAYUR dan BUAH < 5 PORSI

NO. URUT PENDAFTARAN

KURANG AKTIFITAS FISIK

TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA NO. KARTU IDENTITAS IDENTITAS

KONS. MINUMAN BERALKOHOL

NO. KARTU JAMINAN KESEHATAN NAMA LENGKAP

SUSAH TIDUR  HILANG NAFSU MAKAN

TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN SUKU

NO

TANGGAL

MASALAH KESEHATAN YANG DITEMUKAN

SARAN  TINDAK LANJUT

TANGGAL DIRUJUK

ALSAN RUJUKAN

AGAMA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH

KU

RIWAYAT PTM PADA KELUA PENYAKIT DIABETES

( YA

PENYAKIT HIPERTENSI

( YA

PENYAKIT JANTUNG

( YA

PENYAKIT STROKE

( YA

PENYAKIT ASHMA

( YA

PENYAKIT KANKER

( YA

KOLESTEROL TINGGI

( YA

PENGUKURAN FAKTOR FAKTOR RESIKO R ESIKO PENYAKIT PENYAKIT TIDAK TIDA K MENULAR MENULA R KUNJUNGAN BERKALA TAHUN # BULAN

TOLAK UKUR

20.......

NILAI 1

$ 25 %& # '2 INDEKS MASSA TUBUH

23 ! 25 %& # '2 18 ! 22.9 %& # '2

LIN(KAR PERUT

P $ 90 *'+ , $ 80 *' P ) 90 *'+ , ) 80 *' $ 140 # 90 ''H&

TEKANAN DARAH

$ 130!139 # 80!89 ''H& ) 130 # 80 ''H&

>

(ULA DARAH SE,AKTU

200 '& #-L

145!199 '& #-L 80 ! 144 '& #-L $ 190 '& #-L

KOLESTEROL TOTAL TOTAL

160 ! 189 '& #-L ) 150 '& #-L $ 150 '& #-L

TRI(LESIRIDA

140 ! 150 '& #-L ) 140 '& #-L

BENJOLAN TIDAK NORMAL PADA PAYUDARA

ARUS PERNAFASAN

INSPEKSI ISUAL ASAM ASETAT

DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN ) NILAI PREDIKSI $ NILAI PREDIKSI

POSITIF NE(ATIF

KADAR ALKOHOL

POSITIF NE(ATIF

2

3

4

5

6

7

8

9

10 10

11

12

1

2

KARTU MENUJU MEN UJU SEHAT FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR KMS FR ! PTM" ENTITAS PRIBADI ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

 JUNGAN PERT PERTAMA

RGA

RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI

/ TIDAK )

PENYAKIT DIABETES

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

PENYAKIT HIPERTENSI

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

PENYAKIT JANTUNG

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

PENYAKIT STROKE

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

PENYAKIT ASHMA

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

PENYAKIT KANKER

( YA / TIDAK )

/ TIDAK )

KOLESTEROL TINGGI

( YA / TIDAK )

TAHUN # BULAN 20...... 3

4

5

6

7

8

9

10

11

12