Tinjauan Pustaka Pustaka
Kolestasis pada Bayi
Abstrak: Kolestasis adalah hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati, yang menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dan penumpukan garam emped em pedu. u. Ang Angka ka kej kejadi adian an kol kolest estasi asiss cuk cukup up ser sering ing dit ditem emuka ukan n pad pada a bay bayi. i. Pen Penyeb yebab ab uta utama ma kolestasis neonatal adalah hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa proses inflamasi nonspe non spesif sifik ik jar jaring ingan an hat hatii kar karena ena gan ganggu gguan an met metabo abolik lik,, end endokr okrin, in, dan inf infeks eksii int intrara-ut uteri erin. n. Penyeb Pen yebab ab lain lainnya nya ada adalah lah obs obstru truksi ksi sal salura uran n emp empedu edu eks ekstra trahep heptik tik dan sin sindro droma ma pa paucit ucity y intrahepatik.Gejala klinis klinis utama utama pada kolestasis kolestasis bayi adalah ikterus, ikterus, tinja akholis, akholis, dan
urine yang berwarna gelap. Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Kata Kunci : Kolestasis, Neonatal, Bilirubin, Ikterus Abstract : Cholestasis is bile flow resistance and materials that must be excreted liver, which
leads to an increase in direct bilirubin levels and a buildup of bile salts. The incidence of cholest cholestasi asiss quite quite often often found found in infant infants. s. The main causes causes of neonat neonatal al cholest cholestasi asiss is a hepatopati neonatal hepatitis neonatal form of liver tissue nonspecific inflammatory process due to metabolic disorders, endocrine, and intra-uterine infection. Other causes of bile duct obstruction ekstraheptik and intrahepatic paucity syndrome. The main clinical symptoms in infants are cholestatic jaundice, feces akholis, and dark colored urine. The most rational treatment for cholestasis is an improved flow of bile into the intestine.
Key Words Words : Cholestasis, Neonatal, Neonatal, Bilirubin, Jaundice Jaundice
Pendahuluan Salah satu fungsi utama dari hati adalah memproduksi dan mensekresi empedu. Kolestasis
terjadi bila terjadi terjadi hambatan aliran empedu empedu dan bahan-bahan bahan-bahan yang harus harus diekskresi hati. Tiga penyebab utama kolestasis adalah sindroma hepatitis neonatal, obstruksi mekanik dan sindroma pauity saluran empedu intrahepatal. ! "iagnosis dini kolestasis sangat penting karena karena terapi terapi dan progno prognosa sa dari dari masing-m masing-masin asing g penyebab penyebab sangat sangat berbeda. berbeda.# Pada atresia bilier, bila pembedahan dilakukan pada usia lebih dari $ minggu mempunyai prognosa 1
buruk.% Salah
satu tujuan diagnostik yang paling penting pada kasus kolestasis adalah
menetapkan apakah gangguan aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik.
!,#
Pembahasan Anamnesis
&erupakan suatu ara pemeriksaan dengan wawanara, pada kasus ini ara anamnesis yang digunakan adalah alloanamesis yaitu' semua keterangan diperoleh dari keluarga terdekat, seperti orang tua. (namnesis berperan sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit. )angkah * langkah anamnesis+ - dentitas Pasien bertujuan+ mengetahui dan memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar pasien yang dimaksud dan tidak keliru dengan pasien lain. dentitas terdiri dari nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama dan suku bangsa. iwayat Penyakit - Keluhan utama, keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh pasien. - iwayat penyakit sekarang, menanyakan keluhan adanya nyeri, kaku atau bengkak, jika ada salah satu ataupun ketiga keluhan tersebut, kemudian ditanyakan dimana lokasi terasa nyeri, kaku atau bengkak, kemudian onset yaitu dari kapan atau sejak kapan mulai terasa nyeri, kaku atau bengkak. )alu durasi, berapa lama keluhan berlangsung. ang terakhir adalah adakah fator yang memperberat seperti terasa nyeri atau kaku, ketika pagi hari, atau melakukan akti/itas sehari-hari. - iwayat perjalanan penyakit disusun erita yang kronologis, terini dan jelas sejak sebelum terdapat keluhan sampai berobat, bila pasien telah berobat sebelumnya tanyakan kapan, kepada siapa, obat apa yang diberikan dan bagaimana hasilnya. Perlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga keaatan. iwayat perjalanan penyakit pada dugaan penyakit keturunan 0 mis+ as ma1 ditanyakan adakah saudara sedarah ada yang mempunyai stigmata alergi. Perlu pula diketahui penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. 2al-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala lamanya keluhan berlangsung. Bagaimana sifat terjadinya gejala +mendadak3perlahan-lahan3terus, menerus3berupa, bangkitan3hilang, timbul3berhubungan dengan waktu. Keluhan lokal dirini lokalisasi dan sifatnya+ menetap3menjalar3menyebar3sifat penyebarannya3berpindah, berat-ringannya, keluhan dan perkembangannya,
menetap3enderung
bertambah,
berat3enderung
berkurang.
Terdapatnya hal yang mendahului keluhan, apakah keluhan tersebut pertama kali atau 2
berulang .(pakah ada saudara atau tetangga menderita
yang sama, upaya yang telah
dilakukan. iwayat penyakit yg pernah diderita atau riwayat penyakit dahulu, perlu diketahui karena mungkin ada hubungan dengan penyakit sekarang. - iwayat Keluarga Perlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambaran keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien. Pada kasus perlu ditanyakan (danya ikterus pada bayi usia lebih dari !4 hari, tinja akolis yang persisten harus diurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.!,# Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak lakilaki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi. (danya riwayat keluarga menderita kolestasis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain + !. Pemeriksaan Tanda Tanda 5ital Sangat penting dilakukan untuk mengetahui keadaan umum pada pasien bayi, sebelum, saat dan sesudah pemeriksaan atau perawatan lebih lanjut, dengan batas normal, yang perlu di ek adalah keadaan umum, kesadaran, suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, pernapasan #. nspeksi Kulit+ ikterus, edema, spider angiomata, eritema palmaris. Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 6 mg3dl. Seara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Pada bayi dan anak, warna kuning terlihat bila kadar bilirubin #mg3dl. %,4 7aringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. (pabila yang meninggi bilirubin indirek, maka warna ikterus kuning terang. Sedangkan bila bilirubin direk yang meninggi, warnanya kuning kehijauan. % %. Palpasi 2ati dapat dipalpasi seara monomanual dan bimanual. 8ntuk melakukan pengukuran besar hati, digunakan patokan # garis, yakni+ !. Garis yang menghubungkan pusat dengan titik potong garis midkla/ikularis kanan dengan arus osta. #. Garis yang menghubungkan pusat dengan prosesus 9iphoideus.Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dan dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut, atau dalam ukuran m.
3
Selain ukuran hati, diatat juga konsistensi, tepi, permukaan dan terdapat nyeri tekan. Pada anak, tepi hati normal dapat diraba sampai #m di bawah tepi arkus kosta. Pada bayi yang baru lahir, terdapat pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari %,:m di bawah arus ostae pada garis midla/iula kanan. Perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Pada splenomegali, bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage atau keganasan harus diurigai pada neonatus. )impa mungkin masih teraba sampai !-#m di bawah arus ostae oleh karena proses hematopoesis ekstrameduler yang masih berlangsung sampai anak usia % bulan. Biasanya diukur menurut ara Shuffner. Kandung empedu yang membesar akan teraba bulat, liin dan memberi kesan bahwa letaknya dekat sekali di bawah kulit kanan atas. # 4. Pemeriksaan antropometri Berat badan &erupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling sering digunakan pada bayi baru lahir 0neonatus1. Berat badan digunakan untuk mendiagnosa bayi normal atau BB). Panjang badan Pengukuran panjang badan dilakukan pada bayi atau anak di bawah umur # tahun. )ingkar kepala )ingkar kepala harus diperiksa selama # tahun pertama kehidupan anak. Pengukuran ini berguna untuk mengetahui pertumbuhan kepala anak. )ingkar kepala pada bayi dierminkan pertumbuhan tengkorak dan otak.
Pemeriksaan Penunjang3
"ilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin, darah tepi lengkap, uji fungsi hati termasuk transaminase serum 0SG;T, SGPT, GGT1, alkali fosfatase, masa protrombin, ureum, kreatinin, elektroforesis protein, dan bilirubin urin. "ari pemeriksaan tinja % porsi dapat dibedakan kolestasis ekstrahepatik 0selama beberapa hari ketiga porsi tinja tetap dempul1 dan intrahepatik 0hasil berfluktuasi atau kuning terus menerus1. Pemeriksaan 8SG dapat melihat patensi duktus bilier, keadaan kandung empedu saat puasa dan sesudah minum' serta dapat mendeteksi adanya kista duktus koledokus, batu kandung empedu, dan tumor. Pemeriksaan penunjang awal pada kolestasis intrahepatik adalah pemeriksaan serologis T;<2, petanda hepatitis B 0bayi dan ibu1, kadar alfa-! antitripsin dan fenotipnya, kultur 4
urin, urinalisis untuk reduksi substansi non-glukosa, gula darah, dan elektrolit. Bila terdapat demam atau tanda-tanda infeksi lain dilakukan biakan darah.
Diagnosis Diagnosis Kerja
Kolestasis neonatal yaitu hambatan sekresi dan atau aliran empedu yang biasanya terjadi dalam % bulan pertama kehidupan. (kibatnya akan terjadi akumulasi, regurgitasi bahan-bahan yang harus sekresi oleh empedu seperti bilirubin, asam empedu serta kolesterol ke dalam plasma dan pada pemeriksaan histopatologi akan terlihat penumpukan empedu didalam sel hati dan sistem bilier. Penumpukan bahan tersebut akan merusak sel hati dengan berbagai tingkat gejala klinik yang mungkin terjadi, serta pengaruhnya terhadap organ sistemik lainnya tergantung dari lamanya kolestasis berlangsung. Seara klinik bayi terlihat ikterus, urin berwarna lebih gelap dan tinja berwarna lebih puat seperti dempul K)(S=K(S Seara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi+ !.
Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Seara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. &erupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik !,#,: Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis, > infeksi /irus terutama <&5!?
dan eo /irus tipe %, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan
genetik!!. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. kterus baru terlihat setelah berumur lebih dari ! minggu. !?-#?@ penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardio/askuler. "eteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi 0Kasai1 akan menurun apabila dilakukan setelah umur # bulan. Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu keil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier. !,: Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal trat yang edematus dengan proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam 5
duktuli. Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan /isualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai. #. Kolestasis intrahepatik a. Saluran Ampedu "igolongkan dalam # bentuk, yaitu+ 0a1 Pauity saluran empedu, dan 0b1 "isgenesis saluran empedu. ;leh karena seara embriologis saluran empedu intrahepatik 0hepatoblas1 berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik 0foregut1 maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.: Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak mengenai saluran ekstrahepatik.
Kelainan yang
disebabkan oleh infeksi /irus <&5, sklerosing kolangitis,
6: merupakan penyakit multi organ pada mata 0posterior embryoto9in1, tulang belakang 0butterfly /ertebrae1, kardio/askuler 0stenosis katup pulmonal1, dan muka yang spesifik 0triangular faial yaitu frontal yang dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit1. Donsindromik adalah pauity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis neonatal, sindroma hiper g&, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada saluran empedu. b. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. 2epatosit neonatus mempunyai adangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis.!,#,: nfeksi merupakan penyebab utama yakni /irus, 6
bakteri, dan parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis. 2epatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari /ariasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin. &empunyai gambaran histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinuleated giant ell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. "iagnosa hepatitis neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab /irus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan. !,#,:
Diagnosis Banding
(tresia bilier merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kolestasis pada minggu pertama setelah lahir. Kelainan ini ditandai adanya obstruksi total aliran empedu karena destruksi atau hilangnya sebagian atau seluruh duktus biliaris ekstrahepatik. (tresia bilier merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit hati dan merupakan indikasi utama transplantasi hati pada anak.
E
Pada umumnya, atresia bilier merupakan suatu proses yang bertahap, dengan inflamasi progresif dan obliterasi fibrotik saluran bilier ekstrahepatik. Selama e/olusi obstruksi saluran bilier ini, pada biopsi hati akan tampak sel epitel yang berdegenerasi, inflamasi dan fibrosis pada jaringan periduktular. Saluran empedu di dalam hati sampai ke porta hepatis biasanya tetap paten selama minggu pertama kehidupan, tetapi kemudian seara progresif rusak kemungkinan karena proses yang sama dengan penyebab destruksi saluran bilier ekstrahepatik. E Atiologi atresia bilier masih belum diketahui. (danya gambaran inflamasi yang menyebabkan terjadinya proses destruksi saluran bilier ekstrahepatik menyebabkan para ahli memikirkan etiologinya adalah infeksi. Berbagai /irus dihubungkan dengan atresia bilier diantaranya /irus sitomegalo, rubella, rota/irus, reo/irus tipe %, tetapi sampai saat ini belum satupun dapat dibuktikan sebagai penyebab atresia bilier. maturitas sistem imun dan faktor genetik mungkin berkontribusi pada patogenesis penyakit ini. 2ipotesis lain ialah adanya defek atau gangguan penyusunan pada perkembangan duktus biliaris pada saat dini yang mungkin berhubungan dengan kelainan kongenital yang khas untuk atresia bilier dengan malformasi splenik 0B(S&1.
E
7
Gambaran klinis yang sering dijumpai pada atresia bilier adalah biasanya terjadi pada bayi perempuan, lahir dengan berat normal, bertumbuh dengan baik pada awalnya, dan bayi tidak tampak sakit keuali sedikit ikterik.
Bila dibandingkan dengan hepatitis neonatal , bayi
dengan atresia bilier tidak terlalu ikterik dan umumnya terlihat keadaan umumnya baik. Kalau dilihat pada tahap dini, bayi atresia bilier akan terlihat keadaan umumnya lebih baik dibandingkan sindrom hepatitis neonatal, dan pertumbuhannya pun tetap baik, dengan berat badan naik sesuai grafik pertumbuhan. 2al-hal inilah yang menyebabkan dokter yang kurang memahami atresia bilier dapat terkeoh, tidak menyangka pasien yang sedang dihadapinya sebagai atresia bilier yang memerlukan penanganan segera. Sebaliknya bayi dengan sindrom neonatal hepatitis sering ditemukan lebih ikterus, kurang bertumbuh baik, tampak lebih Fsakit dibandingkan atresia bilier. E Breast milk jaundie (S jaundie adalah jenis penyakit kuning neonatal terkait dengan menyusui. 2al ini ditandai dengan hiperbilirubinemia tidak langsung dalam bayi baru lahir disusui yang berkembang setelah 4-6 hari pertama kehidupan, tetap lebih lama dari ikterus fisiologis, dan tidak memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi lainnya. ni harus dibedakan dari menyusui penyakit kuning, yang memanifestasikan dalam % hari pertama kehidupan dan disebabkan oleh produksi atau asupan (S tidak ukup.
6
<&5 nfetion nfeksi
kongenital pada bayi baru lahir karena /irus dapat ditularkan kepada sang bayi. Bayi-bayi yang menderita <&5 kongenital lahir dengan penyakit ikterus, pembesaran limpa, ruam, dan berat badan lahir yang rendah. &ereka juga memiliki resiko tinggi untuk mengalami ketulian dan masalah perkembangan di kemudian hari. &eskipun <&5 tidak menyebabkan komplikasi apapun pada orang yang normal, sehat, hal ini harus diperhatikan apabila mengenai orang dengan sistem kekebalan tubuh yang melemah, wanita hamil, dan bayi yang terinfeksi. ;rang-orang yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi ini biasanya diobati dengan anti/irus untuk menegah komplikasi.
Etiologi
Penyebab tersering kolestasis pada neonatus adalah atresia bilier dan hepatitis neonatus. Kasus-kasus lain disebabkan oleh etiologi yang ber/ariasi, termasuk sumbatan hepatik dari batu saluran empedu atau kista koledukus' gangguan metabolik seperti tirosinemia, galaktosemia, dan hipotirodisme' kelainan metabolisme asam empedu neonatus' sindrom (lagille' infeksi sepsis' dan abnormalitas lain yang belum diketahui yang bisa menyebabkan obstruksi mekanik aliran empedu atau menyebabkan kelainan fungsi ekskresi hepar dan sekresi empedu.$ Kolestasis pada anak yang sudah melewati masa neonatus paling banyak disebabkan oleh hepatitis /irus akut. Banyak keadaan yang menyebabkan kolestasis neonatal juga menyebabkan koletasis kronik pada anak yang lebih besar. $ Penyebab tersering kolestasis pada bayi usia kurang dari # bulan yaitu kolestasis obstruksi, (tresia bilier, Kista koledokus, Andapan empedu atau batu empedu, Sindrom (lagille, Ampedu yang
mengental, =ibrosis Kistik,
Kolangitis sklerosis
neonatal,
disease3fibrosis hepati ongenital, Kolestatis 2epatal, 2epatitis Deonatal diopatik, nfeksi 5irus yang terdiri dari + Sitomegalo/irus, 25. nfeksi /irus yang terdiri dari+ nfeksi Saluran Kemih, Sepsis, Sifilis Kolestasis terkait nutrisi parenteral Seara etiologis, kolestasis dibedakan menjadi dua yaitu kolestasis ekstrahepatik dan kolestasis intrahepatik Penyebab Akstrahepatal + atresia Biliar Akstrahepatal, kista Koleduktus, Stenosis pada "uktus Biliaris Penyebab ntrahepatal + 2epatitis Deonatal diopatik, 2ipoplasia "uktus nterlobular 0Sindroma (lagille1 9
Penyakit &etabolik + Tirosinemia, Galaktosemi, ntoleransi =ruktosa 2erediter, "effisiensi (lfa-! (ntitripsin, =ibrosis kistik, 2ipopituitarism Penyakit nfeksi + Sitomegalo/irus, herpes, 2<, 2epatitis B, To9oplasmosis, Sifilis, Tuberkulosis, )isteriosis Toksik + Dutrisi Parenteral, Sepsis, nfeksi saluran kemih
Eidemiologi
Kolestasis pada bayi terjadi pada !+#:??? kelahiran hidup. nsiden hepatitis neonatal !+:??? kelahiran hidup, atresia bilier !+!????-!+!%???, defisiensi H-! antitripsin !+#????. asio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah #+!, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik : "i Kings 6?-!>>?, atresia bilier %66 0%4,6@1, hepatitis neonatal %%! 0%?,:@1, H-! antitripsin defisiensi !$> 0!6,4@1, hepatitis lain
>4
0$,6@1, sindroma (lagille E! 0:,E@1, kista duktus koledokus %4 0%,!@1.%,: "i nstalasi awat nap (nak S8 "r. Sutomo Surabaya antara tahun !>>>-#??4 dari !>#6? penderita rawat inap, didapat >E penderita dengan neonatal kolestasis. Deonatal hepatitis E$ 06?,$@1, atresia bilier > 0>,4@1, kista duktus koledukus : 0:,#@1, kista hati ! 0!,?4@1, dan sindroma inspissated-bile ! 0!,?4@1. :
Pato!isiologi
Ampedu adalah airan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Ampedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian keil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. 2epatosit adalah sel epetelial dimana pemukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal 0kanalikuler1 berbatasan dengan empedu. 2epatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan raun dari darah dengan ara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.Salah satu ontoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonjugasi 0bilirubin indirek1. Bilirubin tidak terkonjugasi yang latur dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enIim 8"PGTa yang mengandung P4:? menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh 10
transporter mrp#. mrp# merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Jalaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. > Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonjugasi Perubahan fungsi hati pada kolestasis Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural+
!?
(. Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi in/ersi pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu. B. Transformasi dan konyugasi dari obat dan Iat toksik Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-4:?. =ungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu. <. Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun. ". &etabolisme asam empedu dan kolesterol Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat 2&G-
meningkat menyebabkan edema, /asokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. ;leh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan /aksokonstriksi pada ginjal. G. &ekanisme kerusakan hati sekunder !. (sam empedu, terutama litokolat merupakan Iat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. at ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. &aka fungsi yang berhubungan dengan membran seperti DaL, KL-(TPase, &gLL-(TPase, enIim-enIim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.0#$1 Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. at-Iat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin,
"ejala Klinis
Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan munul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin
Pencegahan
Kolestasis neonatus dapat diegah dan dihentikan dengan + !. Pengawasan antenatal yang baik #. &enghindari obat yang dapat meningkatan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafuraIole,no/obiosin,oksitosin dan lan-lain %. Penegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus 4. Penggunaan fenobarbital pada ibu !-# hari sebelum partus :. munisasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir E. Pemberian makanan yang dini 6. Penegahan infeksi Penanganan 12
a. =oto terapi =ototerapi' dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis yang berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari bili/erdin.
. Transfusi tukar Penggantian darah sirkulasi neonatus dengan darah dari donor dengan ara mengeluarkan darah donor seara berulang dan bergantian melalui suatu prosedur. 7umlah darah yang diganti sama dengan yang dikeluarkan. Pergantian darah bisa menapai 6: sampai $:@ dari jumlah darah neonatus. Tujuan transfuse tukar adalah + a.
&enurunkan kadar bilirubin indirek
b.
&engganti eritrosit yang dapat dihemolisis
.
&embuang antibody yang menyebabkan hemolisis
d.
&engoreksi anemia
Tranfusi tukar akan dilakukan oleh dokter pada neonatus dengan kadar bilirubin indirek sama dengan atau lebih tinggi dari #? mg@ atau seara lebih awal sebelum bilirubin menapai kadar #? mg@. "arah yang digunakan usianya harus kurang dari 6# jam. "arah yang akan dimasukkan harus dihangatkan dulu, dua jam sebelum transfuse tukar bayi dipuasakan, bila perlu dipasang pipa nasogastrik, lalu bayi dibawa ke ruang asepti untuk menjalani prosedur transfuse tukar. Prosedur transfuse tukar + 13
a. Bayi ditidurkan rata diatas meja dengan fiksasi longgar. b. Pasang monitor jantung, alarm jantung diatur di luar batas !?? sampai !$? kali per menit. . &asukkan kateter, darah bayi diisap sebanyak #? lalu dikeluarkan. Kemudian darah pengganti sebanyak #? dimasukkan ke dalam tubuh bayi. Setelah menunggu #? detik, lalu darah bayi diambil lagi sebanyak #? dan dikeluarkan. Kemudian dimasukkan darah pengganti dengan jumlah yang sama, demikian siklus penggantian tersebut diulangi sampai selesai. d. (ntibiotik + diberikan bila terkait dengan adanya infeksi. !#
Komlikasi
Komplikasi terberat ikterus pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin atau kernikterus. Kernikterus terjadi pada keadaan hiperbilirubinemia indirek yang sangat tinggi, edera sawar darah-otak dan adanya molekul yang berkompetisi dengan bilirubin untuk mengikat albumin. (danya keadaan berikut ini, seperti hipoksemia, hiperkarbia, hipotermia, hipoglikemia, hipoalbuminemia, dan hiperosmolalitas, dapat menurunkan ambang toksisitas bilirubin dengan ara membuka sawar darah otak. Pada bayi ukup bulan tanpa hemolisis, kernikterus jarang dijumpai pada kadar hemoglobin kurang dari #: mg3dl 04#$ Nmol3l1. semakin rendah berat lahir bayi, semakin rendah kadar toksik. Pada bayi ukup bulan, enselopati bilirubin biasanya bermanifestasi pada hari ke-# dan gambaran klinis ensefalopati bilirubin tidak dapat dibedakan dari dari sepsis, asfiksia, perdarahan intra/entrikular, dan hipoglikemia. Gejala ensefalopati bilirubin meliputi letargi, tidak mau makan, dan refleks &oro yang lemah. Pada akhir minggu pertama kehidupan, bayi menjadi demam dan hipertonik disertai tangisan bernada tinggi 0high-pithed ry1. efleks tendon dan respirasi menjadi terdepresi. !%,!4 Prognosis Bila diakibatkan oleh kelainan metabolisme, maka inter/ensi sesuai dengan kelainan metabolismenya. nter/ensi ini akan menyebabkan kolestasis membaik tetapi sebagian bersifat progresif, kemudian membuat kondisi pasien semakin memburuk, berakhir dengan sirosis, gagal hati dan akhirnya meninggal. Karena itu perlu adanya pengobatan yang serius. 2iperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar otak.!% 14
Kesimulan
"ari skenario dikatakan Seorang anak usia # bulan dibawa ke "okter dengan keluhan utama kuning pada seluruh badannya sejak usia # minggu. iwayat demam tidak ada, pada pemeriksaan fisik didapatkan 0L1 sklera ikterik, 0L1 jaundie di seluruh tubuh dan mukosa, TT5 dalam batas normal dapat di diagnosis neonatal kolestasis karna menurut anamnesis serta pemeriksaan fisik . Kolestasis neonatal yaitu hambatan sekresi dan atau aliran empedu yang biasanya terjadi dalam % bulan pertama kehidupan .
"aftar Pustaka !. oberts A(. The jaundied baby. n+ "eirdre ( Kelly. "isease of the li/er and biliary system #nd Ad. Blakwell Publishing #??4, %:-6%. #. (-Kader 22, Balisteri J=. Deonatal holestasis. n+ Behrman, Kliegman, 7enson. Delson Te9tbook of Pediatris !6th Ad. Saunders, #??4'!%!4-!>. %. Karpen S7. 8pdate on the etiologies and management of neonatal holestasis. +!:>-$?. 4. Suhy =7. (pproah to the infant with holestasis. n+ Suhy =7 )i/er disease in hildren. St )ouise+ &osby- earbook. !>>4+%>>-::. :. Karpen S7. 8pdate on the etiologies and management of neonatal holestasis. +!:>-$?. E. ShwarI S&. Pediatri biliary atresia. Adisi !6 Do/ember #?!4. "iunduh dari www.emediine.medsape.om, #! 7uni #?!4 6. "esphande PG. Breast milk jaundie. Adisi #6 &aret #?!4. "iunduh dari www.emediine.medsape.om, #! 7uni #?!4 $. Balistreri = J. Deonatal . oberts A(. The jaundied baby. "isease of the li/er and biliary system. Adisi ke-#. )ondon+ Blakwell Publishing' #??4.h.%:-6% !?. Karpen S7. 8pdate on the etiologies and management of neonatal holestasis. +!:>-$? !!. Behrman, Kliegman, (r/in. lmu Kesehatan (nak Delson 5ol #. 7akarta+ AG<. #??? !#. 2idayat ((. (suhan neonatus, bayi dan balita. 7akarta+ AG<' #??>. h. !??. !%. nsley 7. 5ade meum pediatri. 7akarta+ AG<. Adisi !%' #??:. h. #4>-:!. !4. oberts A(. The jaundied baby. "isease of the li/er and biliary system #nd Ad. Blakwell Publishing #??4. h.%:-6%. 15
