BAB II ISI
DOKUMENTASI PERAWATAN KRITIS
Ameri%an Asso%iation o( 8riti%al 8are Nurses .AA8N1 menyatakan bahwa asuhan keperawatan kritis men%akup diagnosis dan penatalaksanaan respons manusia terhadap penyakit yang aktual atau potensial yang mengan%am kehidupan .AA8N$ ,0901" :ingkup praktik asuhan keperawatan kritis dide(inisikan dengan interaksi perawat kritis$ pasien dengan pe nyakit kritis$ dan lingkungan yang memberikan sumber3sumber adekuat untuk pemberian perawatan" asien yang masuk ke lingkungan keperawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensi( untuk berbagai masalah kesehatan" Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit inter-ensi sampai pasien dengan kegagalan (ungsi multisistem yang memerlukan inter-ensi untuk mendukung (ungsi hidup yang mendasar" ada umumnya lingkungan yang mendukung rasio perbandingan perawat ' pasien yaitu ,4* .tergantung dari kebutuhan pasien1$ satu perawat dapat merawat tiga pasien dan$ terkadang seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu orang perawat untuk dapat bertahan hidup" Dukungan dan pengobatan terhadap pasien3pasien tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang in(ormasinya siap tersedia dari berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan dapat diambil dengan %epat dan akurat" :ingkungan keperawatan kritis memiliki si(at teknis yang tinggi" Tantangan dokumentasi di area keperawatan berkaitan dengan intensitas asuhan keperawatan$ kinerja yang berulang sangat tinggi$ tugas3tugas teknik dengan inter-al waktu yang sangat dekat" Dan masalah pasien yang kompleks" Dokumentasi yang tepat waktu$ komprehensi($ dan bermakna merupakan tantangan$ sekalipun bagi perawat keperawatan kriti yang paling kompeten dan berpengalaman" Sementara keuntungan rekam medis yang terkomputerisasi dan pen%atatan otomatis disamping tempat tidur untuk lingkungan keperawatan kritis sudah dapat diketahui$ namun hampir seluruh sistem dokumentasi yang sekarang digunakan di lingkungan ini terdiri dari rekam medis manual" Komputer yang terhubung dengan peralatan di samping tempat tidur dapat memberikan data yang kontinu" Hal tersebut juga membantu dalam pengobatan pasien kerena hanya membutuhkan sedikit interensi (isik oleh perawat" Sebagai %ontoh4 para peneliti sudah membuat sistem loop terbuka yang menghubungkan pompa in(us dengan monitor di samping tempat tidur" Sistem tersebut se%ara otomatis mengalirkan dosis se%ara tepat obat -asoakti( sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah" erhitungan baik yang sederhana maupun yang kompleks diselesaikan dengan %epat" Hasil tes laboratorium dan in(ormasi penting lainnya siap tersedia di samping tempat tidur$ yang menghilangkan keperluan perawat untuk menari bagian3 bagian in(ormasi penting dalam pengambilan keputusan lebih lanjut" Selain keuntungan tersebut$ sistem in(ormasi keperawatan kritis yang terkomputerisasi belum banyak diterima$$ mungkin
karena biaya yang harus dikeluarkan untuk sistem tersebut" .7iayanya man%akup biaya perangkat keras dan dukungan teknik berkelanjutan yang diperlukan untuk memelihara sistem tersebut1" engenalan mikroprosesor pada tahun ,0;+3an menimbilkan ledakan penggunaan alat3 alat yang berbasis komputer sampai tahun ,00+3an" Alat3alat ini juga memengaruhi lingkungan keperawatan kritis dan dokumentasi pemberian perawatan" Seni dari sistem pemantauan pasien yang terkomputrisasi dan alat3alat lain penyelamat kehidupan$ seperti de(ibrilator eksternal$ memiliki kapasitas untuk menangkap$ merekam$ dan menyimpan data tanda -ital pasien dan peristiwa signi(ikan lainnya" )leh karena itu perawat sering mengandalkan sistem tersebut$ terutama sistem pemantau di samping tempat tidur pasien$ untuk mengukur tanda -ital yang sangat diperlukan dalam perawatan akti( pasien yang sangat tidak stabil" ada kasus ini perawat akan mendokumentasikan se%ara retrospekti( berdasarkan in(ormasi yang di%atat dan disimpan oleh alat tersebut" erawat sering menggunakan hasil %etakannya sebagai lampiran pen%atatan lembar alur" Hasilnya$ tinjauan dokumentasi keperawatan meliputi %ampuran antara rekam medis manual dan terkomputerisasi"
• •
•
• •
•
•
LEMBAR ALUR DI SAMPING TEMPAT TIDUR :embar alur merupakan dasar dokumentasi keperawatan kritis" :embar alur yang dibuat dengan baik dan komprehensi( mengkomunikasikan dan men%erminkan standar perawatan populasi pasien utama yang dilayani oleh unit" Data harus diatur sedemikian rupa sehingga pengkajian dan inter-ensi rutin dapat ditentukan sebelumnya dan perawat diminta untuk memastikan bahwa dokumentasinya lengkap dan men%akup semua area penting inter-ensi keperawatan" Tergantung dari populasi pasien yang dilayani$ petunjuk tersebut bisa ber-ariasi< misalnya$ lembar alur unit perawatan intensi( kardio-askular .cardiovascular intensif care unit $ 8658&1 memiliki berbagai parameter pengkajian khusus yang mengarahk an perawat untuk mendokumentasikan kualitas dan jumlah drainase selang dada pada setiap jam$ sedangkan %atatan unit perawatan koroner .coronary care unit $ 88&1 tidak menspesi(ikkan hal ini karena pasien dengan in(ark miokard akut tidak se%ara rutin memakai selang dada" roses aktual untuk meran%ang lembar alur tidak dibahas dalam diskusi ini$ tetapi kotak di bawah ini dapat men%antumkan sumber3sumber in(ormasi yang dapat membantu pembuatan lembar alur" 5n(ormasi3in(ormasi yang dapat dipertimbangkan ketika akan membuat alur keperawatan kritis Dokumentasi standar Ameri%an Nurses Asso%iation .ANA1 dan AA8N Standar perawatan spesi(ik$ seperti yang dide(inisikan oleh organisasi spesialis dan literatur terbaru ertimbangan peralatan .msl" Kalibrasi$ pengesetan alarm dan kewaspadaan$ pengesetan (ungsi1 Kebijakan dan prosedur unit #asalah keselamatan pasien yang utama .msl" Restrein$ protokol perawatan kulit$ pengkajian nutrisi1 Data klinis .msl" Asupan dan haluaran$ tanda -ital$ pengkajian$ A=D$ pemberian obat dan 561 Hasil tes laboratorium dan in(ormasi departemen penting lainnya
Ran%angan lembar alur dapat ber-ariasi sesuai dengan organisasi yang membuatnya" 7eberapa organisasi membuat (ormat terbuka seperti peta jalan< misalnya$ sebuah lembar alur berukuran
empat kali lembar kertas ukuran *,$>0 ? *;$0@ %m yang dilipat keluar menjadi 9,$*9 ? *;$0@ %m$ tetapi terdiri dari 9 sisi" 7entuk landscape menampilkan in(ormasi yang mengisi ruang lembaran sehingga semua parametr yang signi(ikan dapat dilihat pada %atatan inter-ensi" )rganisasi lain lebih memilih untuk menyimpan halaman in(ormasinya dalam bentuk potrait. Halaman tersebut juga dapat dilipat untuk mendapatkan dokumen yang padat" Tanpa memikirkan bentuk (ormat$ in(ormasi seperti tanda -ital$ pemberian obat$ data laboratorium$ dan pengkajian kontinu lainnya serta in(ormasi inter-ensi$ umumnya ditempatkan dengan sangat jelas" Rutinitas lainnya atau in(ormasi skenario!$ seperti inter-ensi keperawatan atau pengkajian seluruh tubuh$ akan tersimpan lebih strategis dalam (ormat tersebut" Kolom waktu umumnya dikosongkan$ yang memungkinkan perawat untuk meran%ang sendiri (rekunsi pengukuran tanda -ital atau kejadian lainnya berdasarkan status pasien" Hasilnya$ satu (ormat atau kumpulan banyak (ormat dapat mewakili dokumentasi periode *@ jam" en%atatan tepat waktu ini dilakukan untuk men%eritakan semua kejadian dalam waktu tersebut$ dan berlawanan dengan %atatan sistem blok$ yang umumnya digunakan dalam %atatan narati( sebagai bagian dari deskripsi$ atau gambaran umum kondisi pasien selama periode waktu tertentu" Tujuan lembar alur adalah memberikan %atatan status pasien yang berkelanjutan dan kontinu" Hal ini berarti terjadi peningkatan rentang dari beberapa menit sampai sekali setiap jam" Tetapi$ perawat harus ingat bahwa lembar alur hanya selembar gambaran total dokumentasi proses keperawatan$ yang digunakan untuk membantu %atatan perkembangan dan lembaran dokumentasi lain untuk menggambarkan se%ara lengkap pemberian pelayanan keperawaan kepada klien" Dokumentasi harus men%akup perhatian semua aspek proses keperawatan$ yaitu4 pengkajian$ diagnosis$ peren%anaan$ inter-ensi$ dan e-aluasi" Dokumentasi respons$ perkembangan atau perburukan pasien serta hasil yang sudah di%apai pasien juga merupakan bagian yang diperlukan dari dokumentasi" MASALAH DOKUMENTASI DI AREA KEPERAWATAN KRITIS Pencatatan Ober!a" Pa"# Ketika menggunakan lembar alur$ perawat harus mengisinya dengan lengkap untuk memberikan in(ormasi yang komprehensi( dan akurat yang berkaitan dengan status klinis pasien dan inter-ensi akti(" #eskipun perawat yang sudah berpengalaman mengetahui dengan baik penggunaan dokumentasi lembar alur$ perawat tersebut harus menyadari adanya dua perangkap dalam penggunaanya yaitu pen%atatan yang sembarangan dan terlalu bergantung pada lembar alur" Pencatatan $ang Se%barangan en%atatan sembarangan dide(inisikan sebagai mengikuti begitu saja .apa yang sudah dilakukan perawat sebelumnya1 mengenai pemeriksaan parameter tertentu" Sebagai %ontoh$ ketika melakukan pengkajian dari kepala hingga kaki dengan lembar alu$ perawat dinas malam memberi tanda %entang pada kotak yang tersedia dengan %ara yang sama seperti yang dilakukan oleh perawat jam dinas sebelumnya" Kemudian perawat akan menggunakan %atatan perawat atau data per jam untuk men%atat in(ormasi pengkajian aktual .spesi(ik1$ yang menimbulkan ketidako%okan jika kondisi pasien mengalami perubahan atau terjadi ketdak konsistennan dalam tingkat aktual pemberian perawatan" Karena pen%atatan merupakan dokumen legal$maka semua area harus men%erminkan perawatan aktual yang diberikan kepada pasien" Benis kedua %atatan yang sembarangan terjadi ketika perawat mengabaikan seluruh pengkajian pra%etak dan mendokumentasikan dalam %atatan perawat “engkajian sama dengan yang di%atat sebelumnyaC" Ketergantungan ter&a'a( Le%bar Alur
Kesalahan lain yang sering dilakukan perawat ketika menggunakan lembar alur adalah bahwa mereka %enderung bergantung pada lembar alur untuk menggambarkan seluruh jalannya pemberian perawatan" )leh sebab itu$ lembar alur menjadi satu3satunya alat untuk mendokumentasikan perawatan" Selain obser-asi yang ia lakukan$ perawat diminta untuk menge-aluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap pemberian perawatan" Bika terlalu bergantung pada lembar alur$ perawatakan mengabaikan pen%atatan respons pasien dalam %atatan perawat$ yang dokumentasinya hanya berisi pengobatan dan pengkajian" SUMBER)SUMBER LIABILITAS
6ieira .,00;1 men%atat bahwa dalam tinjauan liabilitas pro(esional suatu dasar perusahaan asuransi$ tuntutan yang banyak diidenti(ikasi selalu melibatkan masalah dokumentasi .tentang tidak %ukupnya atau kurangnya dokumentasi1" 5a menjelaskan kasus berikut sebagai %ontoh kurangnya pendokumentasian4 Seorang pria berusia > tahun masuk ke unit perawatan intensi( pembedahan .surgi%al intensi-e %are unit$ S58&1 setelah pneumonektomi" 8atatan pe rkembangan berisi %atatan penerimaan perawat terhadap pasien di unit tersebut" :embar alur mengindikasikan telah terjadi disstres pernapasan selama > hari$ dilakukan ektubasi dan reintubasi$ serta terjadi perubahan yang kontinu pada ke%epatan -entilator$ -olume$ dan konsentrasi oksigen" #eskipun lembar alur berisi data objekti( dan subjekti($ tidak ada satupun dokumentasi yang dibuat oleh dokter maupun perawat dalam %atatan perkembangan selama ,, hari tentang rasional penatalaksanaan -entilator pasien" asien eninggal dan keluarga berhasil mengajukan tuntutan pada pemberi pelayanan kesehatan dan rumah sakit" .6ieira$ ,00;1 7agian ini mendiskusikan masalah dokumentasi yang sering memengaruhi pembelaan diri perawat 58& dalam kasusu tuntutan hukum" Sumber liabilitas meliputi hal3hal berikut4 ," engabaian pemikiran kritis *" /-aluasi status pasien yang tidak adekuat •
•
Hilangnya atau tidak lengkapnya dokumentasi perubahan kondisi pasien sebelum henti napas2henti jantung dan resusitasi @" Dokumentasi tentang pemberitahuan kepada dokter berkaitan dengan perubahan kondisi pasien" E"
Pengaba"an Pe%"k"ran Kr"t" “emikiran kritis membentuk landasan untuk dokumentasi yang berkualitasC .8hase$ ,00;1" emikiran kritis membutuhkan penggunaan penilaian perawatdi beberapa area$ termasuk penilaian awal tentang status pasien$ keputusan tentang pemilihan pengobatan$ dan e-aluasi e(ekti(itas inter-ensi" Bika perawat 58& diharapkan untuk membuat penilaian$ kemudian gagal untuk men%atat penilaiannya maka hal tersebut dilihat sebagai pemberian pelayanan yang tidak memenuhi standar perawatan .8hase$ ,00;1" en%atatan penilaian kritis tersebut mengharuskan perawat melihat data pada lembar alur$ yang dokumentasinya hanya obser-asi pasi(" 8atatan perkembangan keperawatan sering kali berupa rangkuman in(ormasi yang ada di lembar alur$ dinyatakan ulang dalam bentuk narati(" Bika pendokumentasian dilakukan dengan %ara ini perawat dapat menghilangkan in(ormasi penting tentang perkembangan pasien dan kehilangan
• • • • • •
kesempatan untuk menunjukan dampak kontribusi perawat terhadap hasil yang di%apai pasien" erhatikan %atatan perkembangan berikut4 /kstubasi pada pk" *E"++" tanda -ital stabil" Respirasi *+?2menit" #emakai oksigen E:2menit melalui kanula nasal" 7alutan mediastinal dan tungakai bawah kering dan utuh" #onitor menunjukkan NSR dengan 68" a%u jantung dimatikan" Selang dada mengeluarkan %airan merah kehitaman" Kateter Foley mengeluarkan urin berwarna kuning" Selang nasogastrik terpasang di lubang hidung kanan untuk su%tion rendah" :aporan diberikan pada dokter dan keluarga" Dengan penge%ualian deskripsi drainase$ %atatan ini tida memberikan in(ormasi lebih yang dapat ditemukan pada %atatan lembar alur" erawat merawat pasien selama 9 jam dan men%atat data harian pada lembar alur$ kemudian menulis %atatan ini$ yang tidak menjelaskan apakah kondisi pasien mengalami perbaikan atau perburukan atau apa yang sebenarnya dilakukan perawat untuk memengaruhi pen%apaian hasil pasien" #enurut 8hase .,00;1$ strategi yang berman(aat dalam mempersiapkan %atatan bermakna adalah perawat mengidenti(ikasi apa masalah pasien atau masalah utama yang menjadi (okus asuhan keparawatan" ada %ontoh sebelumnya$ asuhan keperawatan pasien ber(okus pada inter-ensi untuk mempertahankan kepatenan jalan napas" Spirometer inten%i-e dipasang sekali setiap jam$ pasien dianjurkan untuk sering batuk dan napas dalam$ dan perawat memastikan pemberian terapi aerosol yang diresepkan" Selain itu perawat mempertahankan aliran udara yang diperkaya oksigen$ melakukan pengkajian pernapasan dengan sering$ dan memeriksa nilai A=D se%ara periodik" Semua inter-ensi dan pengkajian tersebut dapat dilihat semuanya dalam lembar alur$ apa yang tidak dapat di%akup dalam lembar alur adalah e-aluasi aktual tentang e(ekti-itas inter-ensi" erawat harus menggunakan %atatan perkembangan keperawatan untuk mendokumentasikan pemikiran kritis$ terutama dalam mendeskripsikan respons pasien terhadap inter-ensi dan membuat penilaian tentang perkembangan pasien< sebagai %ontoh4 Dilakukan ekstubasi dan dipasang E :2menit" ernapasan teratur *+?2menit dan tidak ada kesulitan dalam bernapas" asien mengalami ke%emasan ringan segera setelah ekstubasi$ yang berkurang setelah dihibur" Sa)* 0>G3,++G" emberian periode istirahat antara 8 D7 dan penggunaan 5S" asien sadar dan terorientasi terlihat dari bi%aranya yang jelas" engobatan aerosol dengan RT" asien diajarkan untuk membelat dadanya ketika batuk" #ampu batuk dan mengeluarkan sputum" asien dapat mempertahankan kepatenan jalan napas dengan pertukaran gas yang baik" 8atatan ini menunjukkan hubungan antara masalah pasien$ inter-ensi yang diberikan$ dan respons pasien$ serta menyatakan dengan jelasbahwa pasien bernapas tanpa kesulitan dan menoleransi pelepasan selang /T" 8atatan tersebut juga menjelaskan kontribusi unik dari perawat terhadap hasil yang di%apai pasien .mampu bernapas tanpa bentuan1" 8hase .,00;1mmemberikan saran3saran tambahan berikut ini untuk memperbaiki dokumentasi pemikiran kritis4 ," 7er(okus pada masalah utama pasien yang memerlukan asuhan keperawatan" *" 7er(ikir dari segi maslah pasien yang memerlukan asuhan keperawatan" E" #elaporkan penilaian tentang data" @" #emasukkan respons pasien terhadap inter-ensi keperawatan" >" #endokumentasikan hasil yang di%apai pasien" " #emasukkan pemikiran predikti( tentang parawatan" E!alua" Statu Pa"en $ang T"'ak A'ekuat
#ayberry dan 8roke .,001 menemukan bahwa sekalipin terus dilakukan pendidikan tanggung jawab pro(esional perawat$ namun jumlah perawat yang menjadi tergugat dalam kasus malpraktik tidakmenurun se%ara signi(ikan dalam ,+ sampai ,> tahun terakhir" Dalam tinjauan mereka tentang ringkasan *++ kasus meliputi perawat yang terkena tuntutan$ merek mengidenti(ikasi beberapa ketegori utama masalah yang menjadi dasar berbagai tuntutan hukum" Salah satu kategori ini adalah kegagalan melakukan dokumentasi$ termasuk kegagalan mendokumentasikan perkembangan pasien dan responsnya terhadap pengobatan" Selain itu memastikan bahwa perawat mendokumentasikan se%ara akurat semua perawatan yang diberikan$ praktik penilaian pendokumentasian keperawatan memberikan e-aluasi yang kontinu terhadap perkembangan atau perburukan pasien dan membantu menjelaskan rasional untuk setiap pengobatan atau inter-ensi yang dilakukan" erawat 58& sering kali harus merawat pasien yang tidak memiliki pengetahuan sebelumnya" #emba%a banyak lembar alur merupakan tidakan yang menghabiskan waktu$ dan merupakan hal yang tidak realistik mengharapkan perawat dapat melakukannya sebelum merawat setiap pasien" :aporan -erbal dan lembar ringkasan berusaha memberikan tinjauan in(ormasi yang diperlukan untuk perawatan yang berkelanjutan kepada pasien" Selain perawat harus mem(omulasikan penilaianya ketika menge-aluasi status pasien$ 8hase .,00;1 juga menyarankan agar perawat mengantisipasi jalannya perawatan yang kontinu$ memberi petunjuk ke arah pen%apaian hasil dalam bentuk pikiran predikti( yang didokumentasikan dalam %atatan perawat" Dengan %ara ini perawat berkomunikasi dengan memberi sebuah petunjuk tentang hubungan antara masalah pasien yang terbaru$ inter-ensi yang e(ekti($ dan saran tentang petunjuk perawatan di masa yang akan datang guna men%apai hasil yang diinginkan" erhatikan %ontoh %atatan perkembangan yang pernah didiskusikan sebelumnya" Tambahan pikiran predikti( memberi arahan pada berbagai asuhan keperawatan di masa yang akan datang dan meningkatkan k ontinuitas perawatan bagi pasien$ seperti yang terlihat pada %ontoh berikut4 /kstubasi dan dipasang dengan kanula nasal E :2menit" ernapasan teratur *+?2menit dan tidak ada kesulitan bernapas" asien mengalami ke%emasan ringan setelah ekstubasi$ yang berkurang setelah dihibur" Sa)* 0>G3,++G" emberian periode istirahat antara 8 D7 dan penggunaan 5S" asien sadar dan terorientasi terlihat dari bi%aranya yang jelas" engobatan aerosol dengan RT" asien diajarkan untuk membelat dadanya ketika batuk" #ampu batuk dan mengeluarkan sputum" asien dapat mempertahankan kepatenan jalan napas dengan pertukaran gas yang baik" Anjurkan untuk %elanjutkan rencana (era*atan "n" 'an (ert"%bangkan (er"+'e "t"ra&at $ang leb"& la%a a%(a" bun$" na(a %e%ba"k, Strategi ini yang mendorong perawat untuk tidak pasi($ tentang dokumentasi lembar alur yang “berdasarkan obser-asiC$ berguna untuk mengkomunikasikan pengkajian yang kontinu terhadap status pasien dan memberikan in(ormasi berharga tentang perkembangan atau perburukan pasien" erawat harus menggunakan strategi dokumentasi ini untuk mem-eri(ikasi bahwa sudah dilakukan pemantauan yang kontinu terhadap kondisi pasien se%ara menyeluruh" D+ku%enta" Peruba&an K+n'"" Pa"en- Hent" Na(a./antung 'an Reu"ta" Dokumentasi henti napas2jantung dan upaya resusitasi menjadi tantangan tersendiri bagi perawat 58&" 7eberapa situasi henti napas2jantung berhasil diantisipasi agar kondisi pasien tidak memburuk$ namun ada juga yang tidak berhasil" erawat harus dapat memisah3misahkan penyebab henti napas2jantung pada saat itu dan mengambil tindakan yang tepat" Dukungan yang diberikan organisasi pada perawat yang berupaya meresusitasi pasien dapat ber-ariasi" ada organisasi besar$ tim perawat dan dokter yang terstruktur daat memberikan respons$ sedangkan
organisasi lainnya$ perawat mendapat dukungan dari sta( unit sesuai dengan protokol standar tertulis" Tantangan mendokumentasikan kejadian ini adalah bahwa pendokumentasian tersebut mengharuskan perawat untuk menuliskan se%ara sangat spesi(ik detail urutan peristiwa yang sangat %epat dalam situasi yang sangat menimbulkan tekanan$ terutama jika tidak diantisipasi" Keadaan henti napas2jantung yang tidak diharapkan di area perawatan kritis umumnya ditandai dengan alarm" Setiap bagian alat yang dipasangkan ke pasien disertai dengan alarm" erawat yang berpengalaman mampu membedakan alarm yang memerlukan penanganan segera$ seperti -entilator atau monitor jantung$ dan yang tidak memerlukan penanganan segera" Sistem pemantauan /K= yang %snggih mengeluarkan bunyi berbeda untuk berbagai tingkat situasi bahaya$ yang membantu perawat untuk membedakan adanya potensi disritmia jantung yang mematikan" 7anyak lembar alur perawatan kritis yang bagian inter-ensi keperawatannya berisi tentang dokumentasi status alarm yang memberi isyarat pada perawat$ bahwa tidak hanya mendokumentasikan masalah yang sangat penting$ tetapi juga untuk memastikan bahwa semua parameter alarm sudah diset dengan tepat untuk pasien tersebut dan alarm diset dalam posisi “menyalaC" #eskipun alarm sudah diakti(kan$ seorang perawat harus tetap hadir untuk memberi respons terhadap sinyal" Kasus berikut ini menggambarkan pentingnya perawat menemukan orang lain untuk menutupi tanggung jawabnya karena tidak berada di tempat untuk berespons terhadap alarm4 Seorang wanita lajang dari Te?as berusia @, tahun dirawat karena in(eksi abdomen yang parah" Selama pembedahan ia menjadi tergantung pada -entilator" 5a dipindahkan ke S58&$ tempat selang -entilatornya terlepas" erawat S58& diduga mengabaikan pasien dan meninggalkan S58& tanpa meminta orang lain untuk mengatasi hal tersebut" :ebih jauh lagi$ diduga di stasiun pemantau o(( site juga tidak ada sta( yang menunggu" Residen tergugat diduga sedang duduk di lorong unit ketika alarm -entilator$ /K=$ dan 86 mati" Diperkirakan alarm tersebut hidup selama 9 menit sebelum terjadi respons" asien berakhir dalam keadaan -egetati( akibat anoksik ense(alopati total" 5a berada dalam keadaan ini selama lebih dari @ tahun sebelum akhirnya meninggal" )rangtua penggugat yakin bahwa selang dan -entilator yang ada di unit tersebut tidak layak pakai$ dan mereka menuntut pabriknya di awal proses hukum sebanyak I>*"+++" Tergugat menyatakan bahwa sindrom distres pernapasan dewasa adalah penyebab kematian pasien tersebut$ dan bahwa penggugat tetap tidak akan bertahan hidup$ apapun usaha yang mereka lakukan" Rumah sakit dan dokter tergugat terkena tuntutan sebesar I,0+"+++ ditambah surat pembebasan penggugat dari biaya perawatan sebesar I, juta .:aska$ ,00;1" 7anyak organisasi yang menyediakan lembar “kodeC untuk pendokumentasian upaya resusitasi" Seperti halnya lembar alur$ %atatan ini juga mengingatkan perawat untuk mendokumentasikan (akta3(akta penting tentang episode spesi(ik" Karena situasi henti napas2jantung berkaitan dengan perubahan signi(ikan pada kondisi pasien dan dapat juga berhubungan dengan hasil buruk yang tidak diharapkan$ maka merupakan hal yang sangat penting untuk mendokumentasikan se%ara jelas dan akurat tentang peristiwa tersebut" ada kenyataanya$ dokumentasi peristiwa tersebut teramat penting sehingga organisasi3organisasi akan sering menunjuk kebijakan dan prosedur tentang siapa yang berperan sebagai pen%atat" Sebagai %ontoh$ ketika perawat dari /mory &ni-ersity Hospital mengembangkan lembar alur RB$ mereka membuat (ormat tersebut sedemikian rupa sehingga peristiwa3peristiwa yang terjadi dapt didokumentasikan sesuai urutan kronologisnya .adilla$ ,00+1" Hasil akhir adalah ringkasan peristiwa resusitasi yang jelas$ menghilangkan kebutuhan untuk menulis ulang obat dan pengobatan lain serta mem(asilitasi e-aluasi upaya resusitasi" )rganisasi lain menggunakan
• • • • • • • • •
protokol aktual Ad-an%ed 8ardia% :i(e Support .A8:S1 untuk membentuk dasar dokumentasi kode mereka .Sander$ ,0901" Kotak di bawah ini men%antumkan hal3hal penting untuk mendokumentasikan kasus henti jantung2napas dan resusitasi" Hal3hal penting untuk didokumentasikan pada lembar kode Waktu dan jenis henti napas2jantung .msl" Nadi atau napas tidak ada1 Dilakukan RB 5rama jantung di awal dan sesudah pengobatan$ de(ibrilasi dan aplikasi pa%u jantung internal 5ntubasi$ terapi oksigen$ dan A8D Waktu dan watt de(ibrilasi$ respons pasien terhadap de(ibrilasi engobatan dan 56 .msl" Benis$ dosis$ waktu$ dan nama orang yang memberikannya1 Reaksi pupil Anggota tim resusitasi Hasil yang di%apai pasien$ termasuk disposisi Dokumentasi henti napas2jantung dan upaya resusitasi dibuat pada lembar kode dan strip irama jantung" :embar alur dan %atatan perkembangan perawat harus men%erminkan data pengkajian sebelum dan sesudah kode" :embar kode$ %atatan perkembangan$ strip irama jantung$ dan lembar alur harus men%erminkan pen%atatan yang konsisten tentang peristiwa sehingga men%erminkan pemberian perawatan se%ara akurat" /-aluasi terdiri dari perbandingan data yang didokumentasikan dengan standar perawatan A8:S terbaru" Karena hal ini merupakan masalah klinis yang sangat penting$ banyak organisasi yang meiliki sebuah sistem yang setiap henti jantung2napas de(aluasi se%ara (ormal dan umpan balik diberikan kepada pemberi perawatan berkaitan dengan kinerja dan kepatuhannya terhadap standar perawatan" D+ku%enta" Peruba&an K+n'"" Pa"en - Pe%ber"ta&uan ke(a'a D+kter asien diarea perawatan kritis sering kali diperiksa oleh beberapa dokter dalam periode *@ jam" Di rumah sakit pendidika yang besar$ dikter magang dan residen memeriksa pasien dibawah pengawasan dokter sta(" Dalam organisasi yang tidak memiliki program pendidikan$ dokter yang memeriksa umumnya berkonsultasi dengan satu dokter spesialis atau lebih jika pasien memiliki maslah medis yang kompleks" Dengan banyaknya dokter yang merawat pasien$ perawat harus mengkoordinasi dan mengorganisasikan implementasi pengobatan yang diresepkan dan memastikan bahwa in(ormasi yang ada dikomunikasikan kedokter yang tepat" 5n(ormasi kontinu yang menggambarkan kondisi pasien isampaikan dari orang ke orang .seperti ketika dokter melakukan ronde tambahan1 atau -ia telepon" #asing3masing dan setiap komunikasi dengan dokter harus didokumentasikan baik dalam %atatan perkembangan atau dibagian keterangan lembar alur" Ketika terjadi perubahan yang signi(ikan pada kondisi pasien$ dokter$ terutama yang memeriksa pasien harus dihubungi segera setelah perawat menyelesaikan pengkajian" Di rumah sakit pendidikan yang besar$ dokter magang atau residen dapat dihubungi sebagai dokter “on call”" Apakah pemberitahuan dilakukan pada dokter magang$ residen$ atau dokter yang bertugas$ perawat harus mendokumentasikan pemberitahuan tersebut dan men%atat respon dokter terhadap panggilan itu" Kegagalan untuk melaporkan perubahan penting pada dokter atau membiarkan kondisi pasien memburuk karena kelamaan tanpa mendesak dokter untuk memeriksa pasien merupakan tindakan di bawah standar" Ketika bekerja dengan residen atau dokter magang$ perawat boleh mendesak residen untuk memberitahu dokter yang bertugas jika perawat
beranggapan jika pasien tidak berespon terhadap pengobatan yang dilakukan oleh dokter magang atau residen" Bika dokter yang bertugas tidak berespon walaupun sudah diberi tahu tentang kondisi pasien$ perawat boleh mengulangi penyataan kepada dokter yang lebih tinggi" Bika kondisi pasien terus memburuk$ setelah pemberitahuan yang berulang3ulang$ perawat harus melaporkan keadaan tersebut ke tingkat rangkaian pemerintah yang lebih tinggi seperti yang sudah diterapkan oleh kebijakan dan prosedur organisasi" Rangkaian pemerintah yang lebih tinggi tersebut antara lain dengan melibatkan penyelia keperawatan .yang memberikan in(ormasi “langkah berikutnyaC1 atau mungkin dokter yang bertindak sebagai direktur unit keperawatan kritis" erawat harus mendokumentasikan setiap upaya untuk mendapatkan inter-ensi dokter" #andell .,00E1 menekankan bahwa keterlambatan atau tidak dilakukannya pemberitahuan kepada sta( medis yang tepat dapat meningkatkan tingkat %iderase%ara signi(ikan atau membahayakan pasien" #andell .,00E1 menggambarkan kegagalan perawat untuk memberi tahu dokter tentang in(ormasi penting yang berkaitan dengan kondisi pasien merupakan sebuah tindakan kelalaian .perawat bertanggng jawab ats apa yang sudah dilakukannya1" Tuntutan atas “ kegagalan bertindakC seringkli menimbulkan dugaan bahwa pasien dirugikan karena hilangnya komunikasi perawat3dokter .#andell$ ,00E1" Tindkan kelalain ini memiliki berbagai bentuk$ termasuk kegagalan perawat untuk memberikan in(ormasi yang rele-an kepada dokter< kegagalan mengin(ormasikan se%ara tepat waktu kepada dokter$ atau terjadi kegagalan ketika diindikasikan memanggil dokter"