A. Kons Konsep ep Raw Rawat at Ina Inap p 1. Peng Penger erti tian an Raw Rawat at Inap Inap
Menurut Azwar (Faste, 1996 : 75) mengemukakan bahwa yang dimaks dimaksud ud dengan dengan rawat rawat inap inap adaah adaah !"eay !"eayanan anan ked#kt ked#kteran eran yang yang disediakan untuk pasien daam bentuk $awat %nap&
2. Formu Formulir lir Rekam Rekam Medi Mediss Rawat Rawat Inap Inap
Menurut 'iren anmed (*++6 : 6) -#rmuir rekam medis $awat %nap minima terdiri dari : 1. %den %denti tita tass pas pasie ien. n. *. $esu $esum me medis edis.. /. $iwaya $iwayatt penyakit penyakit dan dan pemerik pemeriksaan saan asma asmani. ni. . 0ap#ran 0ap#ran kema kematia tian n (ika (ika pasien pasien menin meningga gga). ). a. urat urat kete ketera rang ngan an kem kemat atian ian.. b. urat keterangan ked#kteran tentang sebab kematian. 5. urat urat 2eterang 2eterangan an ahir ahir (surat identi identitas tas bayi bayi ika pasien pasien bayi ahir ahir di rumah sakit). a. F#rm F#rm kur3 kur3ee ist ist bay bayi. b. F#rm serah terima bayi. 6. "engan "engantar tar masuk masuk rawat rawat inap inap (surat (surat ruuk ruukan). an). 7. ura uratt perset persetu uua uan n rawat rawat inap. inap. 4. urat urat perpinda perpindahan han pasien pasien dari ruang ruang perawatan perawatan (ika (ika pasien pindah pindah ruang perawatan).
9. %n-#rmed #nsent (ika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien). 1+. atatan dan instruksi d#kter. 11. $ekaman asuhan 2eperawatan a. $esume asuhan keperawatan. b. 'ata dasar dan ringkasan pengkaian. . "eaksanaan dan perawatan kesehatan. d. indakan dan e3auasi keperawatan. 1*. atatan kinis 1/. F#rmuir #bstetri dan ginek##gi (untuk pasien #bgyn) a. 0embaran part#gram. 1. F#rmuir ap#ran #perasi (ika pasien #perasi) a. "ersiapan #perasi. b. atatan anestesi. . 0ap#ran #perasi. d. 0ap#ran pasa bedah. e. "r#sedur $$. 15. F#rmuir hasi8hasi penunang medik (hanya hasi yang diperiksakan saa) a. 0ab#rat#rium. b. $adi##gi 'iagn#stik. . Fisi#terapi. 16. #py resep
Menurut 'iren anmed (*++6 : 4) di daam berkas rekam medis pasien rawat inap uga terdapat beberapa -#rmuir antara ain : 1) $ingkasan masuk dan keuar 0embaran ringkasan masuk dan keuar ini sering disebut ringkasan atau embaran muka. eau menadi embaran paing depan pada suatu berkas rekam medis. 0embaran ini berisi in-#rmasi tentang identitas pasien, ara penerimaan meaui ara masuk dikirim #eh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keuar. 0embaran ini merupakan sumber in-#rmasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan ap#ran rumah sakit. %n-#rmasi tentang identitas pasien sekurang8kurangnya menari ha8ha sebagai berikut : a) ama pasien b) #m#r rekam medis ) angga ahir d) enis keamin e) "endidikan -) Agama g) Aamat h) "ekeraan %n-#rmasi ain yang peru diatat, diantaranya : a) tatus perkawinan b) 2eikutsertaan daam A2;
d) "enanggungawab e) Aamat penanggung awab -) ama keuarga terdekat g) Aamat keuarga terdekat h) angga dan am masuk ruang rawat inap i) angga dan am keuar ruang rawat inap ) =agianperasi
%n-#rmasi yang menyangkut identitas dan pr#sedur pada saat masuk diatat #eh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap. edangkan in-#rmasi yang diper#eh seama pasien dirawat sampai keuar dari ruang rawat inap, penatatan diakukan #eh perawat
di ruang
perawatan. *) atatan "erkembangan Menurut perkembangan
'iren
anmed
menatat
seara
(*++6
:
spesi-ik
5+)
atatan
perkembangan
penyakit pasien yang dituis dan ditanda tangani #eh d#kter, atatan pertama dimuai dengan atatan pada saat pasien masuk, dan penatatan seanutnya adaah perkembangan pasien seama masa perawatan di rumah sakit sampai dengan pasien keuar dari rumah sakit atau meningga. atatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keuar, termasuk in-#rmasi8in-#rmasi penting yang beum teratat pada anamnesa dan pemeriksaan -isik. %n-#rmasi tersebut bisa didapat dari keuarga pasien, d#kter yang mengirim atau dari rumah sakit ain. atatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari seama pasien daam masa perawatan, setiap beberapa am seama -ase akutnya se#rang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. emua tindakan yang diakukan diatat am, tangga
dan enis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani #eh d#kter pemeriksa. /) atatan "erawat<=idan atatan "erawat<=idan, digunakan #eh petugas perawatan untuk menatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pert##ngan perawatan yang teah mereka berikan kepada pasien.
atatan
ini
memberikan
gambaran
kr#n##gis
pert##ngan, perawatan, peng#batan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. atatan perawat ber-ungsi sebagai aat k#munikasi antara sesama perawat, dan antara perawat
dengan
d#kter. Ada
empat
kegunaan
atatan
perawat
waktu
bagi
kekeiruan,
d#kter dengan
dan adanya
menegah atatan
perawat
pert##ngan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pert##ngan tersebut. d) ebagai saah satu indikat#r keengkapan berkas rekam medis. atatan perawat
suhu,
nadi,
dan
perna-asan
se#rang
pasien.
"engisiannya diakukan #eh perawat, dimuai pada saat pasien masuk dirawat. 'aam embaran gra-ik ini uga diatat data8 data tekanan darah, pemasukan dan pengeuaran airan, de-ikasi,
in-#rmasi
kunungan
ab#rat#rium, diet, d. 5) $ingkasan 2euar<$esume Medis
d#kter,
spesimen
untuk
$ingkasan keuar dapat dituis pada bagian akhir atatan perkembangan atau dengan embaran tersendiri. uuan dibuatnya resume ini adaah : 1. ntuk menamin k#ntinuitas peayanan medik dengan kuaitas yang tinggi serta sebagai bahan re-erensi yang berguna bagi d#kter yang menerima, apabia pasien tersebut dirawat kembai di rumah sakit. *. ebagai bahan peniaian sta- medis rumah sakit. /. ntuk memenuhi permintaan dari badan8badan resmi atau per#rangan tentang perawatan se#rang pasien, misanya dari "erusahaan Asuransi (dengan persetuuan pimpinan). . ntuk diberikan tembusan kepada sistem ahi yang memerukan atatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. $esume ini harus disingkat dan hanya meneaskan in-#rmasi
penting
tentang
penyakit,
pemeriksaan
yang
diakukan dan peng#batannya. $esume ini harus di tuis segera seteah pasien keuar dan isinya menawab pertanyaan8 pertanyaan berikut : 1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan kinis singkat tentang keuhan utuama dan riwayat penyakit sekarang).
*. Apakah hasi8hasi penting pemeriksaan ab#rat#rium, r#ntgen dan -isik
(hasi negati- mungkin sama
pentingnya dengan hasi p#siti-). /. Apakah peng#batan medis maupun #perasi yang diberikan (termasuk resp#n pasien, k#mpikasi dan k#nsutasi). . =agaimana keadaan pasien pada saat keuar (peru ber#bat aan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekera). 5. Apakah anuran peng#batan
muka
depan
dengan
maksud
memudahkan
d#kter
meihatnya apabia diperukan. $esume harus ditanda tangani #eh d#kter yang merawat, bagi pasien yang meningga tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan ap#ran sebab kematian.