BAB I PENDAHULUAN
Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Kortikosteroid sering disebut sebagai life saving drug. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya penggunaannya dibatasi termasuk dalam bidang dermatologi kortikosteroid merupakan pengobatan yang paling sering diberikan kepada pasien. 1,2 Kortik Kor tikost ostero eroid id ada adalah lah der deriva ivatt dar darii hor hormon mon kor kortik tikost ostero eroid id ya yang ng dih dihasil asilkan kan ole oleh h kelenjar kelen jar adrena adrenal. l. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi tubuh. 3, !alam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokorti glukokortikoid koid dan mineraloko mineralokortikoi rtikoid. d. "erbagai "erbagai jenis kortikostero kortikosteroid id sintetis sintetis telah dibuat dengan tujuan utama untuk mengurangi aktivitas mineralokortikoidnya dan dan
meni mening ngka katk tkan an akti aktivi vitas tas anti antiin infla flama masin siny ya,
misal misalny nyaa
deks deksam amet etaso ason n
yang yang
mempunyai efek antiinflamasi 3# kali lebih kuat dan efek retensi natrium lebih kecil dibandingkan dengan kortisol. "erdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu dan merupakan terapi terapi topika topikall yang yang member memberii piliha pilihan n untuk untuk para para ahli ahli kulit kulit dengan dengan menye menyediak diakan an banyak
pilihan
efek
pengobatan
yang
diinginkan,
diantaranya
termasuk
melembabkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dira$at. 3,,% &ebagian besar khasiat yang diharapkan dari pemakaian kortikosteroid adalah sebag sebagai ai anti antiin infla flama masi, si, anti antial aler ergi gi atau atau imun imunos osup upres resif. if. Karen Karenaa khasi khasiat at inil inilah ah kortikoster kortikosteroid oid banyak banyak digunakan digunakan dalam bidang bidang dermatolog dermatologi. i. !ibidang !ibidang dermatologi dermatologi pada umumnya lebih ditekankan sebagai obat antialergi. 'erapi 'erapi dengan dengan obat ini bukan merupakan terapi kausal melain melainkan kan terapi pengenda pengendalia lian n atau atau paliatif saja, kecu kecual alii pada pada insufisiensi korteks korteks adrenal. adrenal. &ejak kortikoster kortikosteroid oid digunakan digunakan dalam bidang dermatologi, obat tersebut sangat menolong penderita. "erbagai penyakit yang yang dahulu dahulu lama lama penyem penyembuh buhann annya ya dapat dapat dipersi dipersingk ngkat, at, misaln misalnya ya dermat dermatiti itis, s, penyakit berat yang dahulu dapat menyebabkan kematian, misalnya pemfigus, angka
1
kematiannya dapat ditekan berkat pengobatan dengan kortikosteroid, demikian pula sindrom Stevens-Jhonson yang Stevens-Jhonson yang berat dan nekrolisis epidermal toksik .3,( )engob )engobata atan n berbag berbagai ai penya penyakit kit kulit kulit dengan dengan menggu menggunak nakan an kortik kortikoste osteroi roid d sudah menjadi kegiatan sehari*hari di setiap poliklinik penyakit kulit. &ejak salap hidrokorti hidrokortison son asetat pertama pertama kali dilaporkan dilaporkan penggunaa penggunaanny nnyaa oleh Sulzberger pada tahun 1+%2, perkembangan pengobatan dengan kortikosteroid berjalan dengan pesat. &emakin &emakin maju ilmu pengetahua pengetahuan n semakin semakin banyak banyak pula ditemukan ditemukan berbagai berbagai jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dengan berbagai keunggulan dan efek samping yang yang semaki semakin n sediki sedikit. t. Hal ini berkat berkat kemajua kemajuan n dalam dalam penget pengetahu ahuan an mengen mengenai ai mekani mekanisme sme kerja kerja serta serta pemaha pemahaman man patoge patogenesi nesiss berbag berbagai ai penya penyakit, kit, khusus khususny nyaa meng mengen enai ai
pera perada dang ngan an
kuli kulit. t.
!eng !engan an
berb berbag agai ai
kema kemaju juan an
ini, ini,
pema pemaka kaia ian n
kortikosteroid menjadi semakin rasional dan efektif.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1.
Definisi
Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik -/'H0 yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku. Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla, sedangkan bagian korteks terbagi lagi menjadi 2 ona yaitu fasikulata dan glomerulosa. ona fasikulata mempunyai peran yang lebih besar dibandingkan ona glomerulosa. ona fasikulata menghasilkan 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. 4olongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti*inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. 'erdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason. 3,+ 4olongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit menimbulkan efek retensi 5a dan deplesi K , sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. 6leh karena itu mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi. Prototip dari golongan ini adalah desoksikortikosteron. 7mumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti*inflamasi yang berarti, kecuali + α-fluorokortisol , meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan
sebagai
obat anti*inflamasi karena efeknya
pada
keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar. "erdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal.1,3,+
3
2.
Farmakologi
&emua
hormon
steroid
sama*sama
mempunyai
rumus
bangun
siklopentanoperhidrofenantren 1*karbon dengan buah cincin yang diberi label 8 ! -4ambar 10. Modifikasi dari struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan perubahan pada efektivitas dari steroid tersebut. tom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi 1# dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada /1. &emua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar cincin kolestrol dengan 3 cincin heksana dan 1 cincin pentana. 2,3,+,11 Hormon steroid adrenal disintesis dari kolestrol yang terutama berasal dari plasma. Korteks adrenal mengubah asetat menjadi kolestrol, yang kemudian dengan bantuan enim diubah lebih lanjut menjadi kortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemah dengan 1+ atom karbon. &ebagian besar kolesterol yang digunakan untuk steroidogenesis ini berasal dari luar -eksogen0, baik pada keadaan basal maupun setelah pemberian /'H.+ !alam korteks adrenal kortikosteroid tidak disimpan sehingga harus disintesis terus menerus. "ila biosintesis berhenti, meskipun hanya untuk beberapa menit saja, jumlah yang tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan normal. 6leh karenanya kecepatan biosintesisnya disesuaikan dengan kecepatan sekresinya. "erikut adalah tabel yang menunjukkan kecepatan sekresi dan kadar plasma kortikosteroid terpenting pada manusia. 1,+
'abel 1.kecepatan dan kadar kortikosteroid plasma Kecepatan dalam Kortisol ldosteron
sekresiKadar plasma keadaaan-:g91##ml0
optimal -mg9hari0 2# #,12%
;am #.## 1( #,#1
;am 1(.## *
)ada pemeriksaan sampel dengan tes saliva sebanyak kali dalam satu hari yaitu sebelum sarapan pagi hari, siang, sore hari dan pada malam hari sebelum tidur. )ada pagi hari kadar kortisol yang paling tinggi dibandingkan $aktu lainnya yang membuat orang menjadi lebih semangat dalam menjalani aktivitasnya. 6rang yang
4
sehat pengeluaran kortisol mengikuti kurva dimana dapat dibuat grafik mulai menurunnya kadar kortisol hingga kadar terendah yaitu pada pukul 11 malam dibuktikan dengan seseorang yang dapat beristirahat dengan cukup. 12
.
!ekanisme Ker"a
Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblas hormon steroid merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel*sel limfoid, hal ini menimbulkan efek katabolik. 1,3,+,11
#am$ar 1. Skema fisiologis kor%isol
5
#am$ar 2. #am$aran mekanisme ker"a kor%ikos%eroi&
1
Metabolisme kortikosteroid sintetis sama dengan kortikosteroid alami. Kortisol -juga disebut hydrocortison0 memiliki berbagai efek fisiologis, termasuk regulasi metabolisme perantara, fungsi kardiovaskuler, pertumbuhan dan imunitas. &intesis dan sekresinya diregulasi secara ketat oleh sistem saraf pusat yang sangat sensitif terhadap umpan balik negatif yang ditimbulkan oleh kortisol dalam sirkulasi dan glukokortikoid eksogen -sintetis0. )ada orang de$asa normal, disekresi 1#*2# mg kortisol setiap hari tanpa adanya stres. )ada plasma, kortisol terikat pada protein dalam sirkulasi. !alam kondisi normal sekitar +#? berikatan dengan globulin*
2
-/"49 corticosteroid-binding globulin0, sedangkan sisanya sekitar %*1#? terikat lemah atau bebas dan tersedia untuk digunakan efeknya pada sel target. ;ika kadar plasma kortisol melebihi 2#*3#?, /"4 menjadi jenuh dan konsentrasi kortisol bebas bertambah dengan cepat. Kortikosteroid sintetis seperti dexametason terikat dengan albumin dalam jumlah besar dibandingkan /"4.1 @aktu paruh kortisol dalam sirkulasi, normalnya sekitar (#*+# menit, $aktu paruh dapat meningkat apabila hydrocortisone -prefarat farmasi kortisol0 diberikan dalam jumlah besar, atau pada saat terjadi stres, hipotiroidisme atau penyakit hati. Hanya 1? kortisol diekskresi tanpa perubahan di urin sebagai kortisol bebas, sekitar 2#? kortisol diubah menjadi kortison di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor
6
mineralokortikoid sebelum mencapai hati. )erubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mula kerja dan lama kerja juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh. 1 Kortisol dan analog sintetiknya dapat mencegah atau menekan timbulnya gejala inflamasi akibat radiasi, infeksi, at kimia, mekanik, atau alergen. &ecara mikroskopik obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. &elain itu juga dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu proliferasi kapiler dan fibroblast, pengumpulan kolagen dan pembentukan sikatriks. Hal ini karena efeknya yang besar terhadap konsentrasi, distribusi dan fungsi leukosit perifer dan juga disebabkan oleh efek supresinya terhadap cytokyne dan chemokyne imflamasi serta mediator inflamasi lipid dan glukolipid lainnya.
7
#am$ar . #am$ar mekanisme inflamasi 1'
Afek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur*struktur yang bertanggungja$ab pada gambaran klinis > keratinosik -atropi epidermal, re*epitalisasi lambat0, produksi fibrolas mengurangi kolagen dan bahan dasar -atropi dermal, striae0, efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vaskuler -telangiektasis, purpura0, dan kerusakan angiogenesis -pembentukan jaringan granulasi yang lambat0. Khasiat glukokortikoid
adalah
sebagai
anti
radang
setempat,
anti*proliferatif,
dan
imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel*sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel*sel tersebut mengalami perubahan. &el*sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk atau menggantikan sel*sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis -anti*proliferatif0, bergantung pada jenis dan stadium proses radang. 4lukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enim*enim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan. 3,11 4lukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan tersering dipakai. Afektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. )otensi
kortikosteroid
ditentukan
berdasarkan
kemampuan
menyebabkan
8
vasokontriksi pada kulit he$an percobaan dan pada manusia. ;elas ada hubungan dengan struktur kimia$i. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1?. &ejak tahun 1+%, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. )ada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. )enetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. !i antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment -paling baik penetrasinya0. Kortikosteroid hanya sedikit diabsorpsi setelah pemberian pada kulit normal, misalnya, kira*kira 1? dari dosis larutan hidrokortison yang diberikan pada lengan ba$ah ventral diabsorpsi. !ibandingkan absorpsi di daerah lengan ba$ah, hidrokortison diabsorpsi #,1 kali yang melalui daerah telapak kaki, #,3 kali yang melalui daerah telapak tangan, 3,% kali yang melalui tengkorak kepala, ( kali yang melalui dahi, + kali melalui vulva, dan 2 kali melalui kulit scrotum. )enetrasi ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik > dan pada penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sa$ar untuk penetrasi.2,3,11 Afektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Mekanisme yang terlibat dalam efek ini kurang diketahui. "eberapa studi menunjukkan bah$a kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Hal ini bisa menjelaskan penggunaan kortikosteroid topikal pada terapi urtikariapigmentosa. Mekanisme sebenarnya dari efek anti*inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. !ipercayai bah$a kortikosteroid menggunakan efek anti*inflamasinya dengan menginhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik.
Mekanisme
lain
yang
turut
memberikan
efek
anti*inflamasi
kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel*sel fagosit. 2,3,11
'.
Klasifikasi
Meskipun kortikosteroid mempunyai berbagai macam aktivitas biologik, umumnya potensi sediaan alamiah maupun yang sintetik ditentukan oleh besarnya
9
efek retensi natrium dan penyimpanan glikogen di hepar atau besarnya khasiat anti* inflamasinya. &ediaan kortikosteroid sistemik dapat dibedakan menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya, potensi glukokortikoid, dosis ekuivalen dan potensi mineralokortikoid. 1,2,%,(,+
Ta$el 2. Per$an&ingan (o%ensi rela%if &an &osis ek)i*alen $e$era(a se&iaan kor%ikos%eroi& 1+
KeteranganB C hanya berlaku untuk pemberian oral atau
)ada tabel diatas terlihat bah$a triamsinolon, parametason, betametason, dan deksametason tidak mempunyai efek mineralokortikoid. Hampir semua golongan kortikosteroid mempunyai efek glukokortikoid. )ada tabel ini obat disusun menurut kekuatan -potensi0 dari yang paling lemah sampai yang paling kuat. )arametason, betametason, dan deksametason mempunyai potensi paling kuat dengan $aktu paruh 3(*2 jam. &edangkan kortison dan hidrokortison mempunyai $aktu paruh paling
10
singkat yaitu kurang dari 12 jam. Harus diingat semakin kuat potensinya semakin besar efek samping yang terjadi.% Afektifitas kortiksteroid berhubungan dengan hal yaitu vasokonstriksi, antimitosis! antiproliferatif, immunosupresif dan antiinflamasi. &teroid topikal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah di bagian superfisial dermis, yang akan mengurangi eritema. Kemampuan untuk menyebabkan vasokontriksi ini biasanya berhubungan dengan potensi anti*inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini digunakan sebagai suatu tanda untuk mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen. Kombinasi ini digunakan untuk membagi kortikosteroid topikal mejadi golongan besar, diantaranya 4olongan < yang paling kuat daya anti*inflamasi dan antimitotiknya -super poten0. &ebaliknya golongan D<< yang terlemah -potensi lemah0.2
Ta$el . Penggolongan kor%ikos%eroi& %o(ikal $er&asarkan (o%ensi klinis B2,3,(,11 Klasifikasi
Nama Dagang
Nama #enerik
11
#olongan 1, -s)(er (o%en !iprolene ointment !iprolene G cream )sorcon ointment 'emovate ointment 'emovate cream 6lu foam 7ltravate ointment 7ltravate cream
#olongan %inggi
#olongan %inggi
#olongan me&i)m
II,
III,
I/,
#,#%? betamethason dipropionate #,#%? diflorasone diacetate #,#%? clobetasol propionate
#,#%? halobetasol propionate
-(o%ensi /yclocort ointment !iprosone ointment Alocon ointment Glorone ointment Halog ointment Halog cream Halog solution Fide ointment Fide cream Fide gel Fide solution Maiflor ointment Maivate ointment Maivate cream 'opicort ointment 'opicort cream 'opicort gel
#,1? amcinonide #,#%? betamethasone dipropionate #,#1? mometasone fuorate #,#%? diflorasone diacetate #,#1? halcinonide
-(o%ensi ristocort ointment /ultivate ointment /yclocort cream /yclocort lotion !iprosone cream Glurone cream Fide A cream Maiflor cream Maivate lotion 'opicort F) cream Dalisone ointment
#,1? triamcinolone acetonide #,##%? fluticasone propionate #,1 amcinonide
-(o%ensi ristocort ointment /ordran ointment Alocon cream Alocon lotion Kenalog ointment Kenalog cream &ynalar ointment
#,1? triamcinolone acetonide #,#%? flurandrenolide #,1? mometasone furoate
#,#%? fluocinonide
#,#%? diflorasone diacetate #,#%? betamethasone dipropionate #,2%? desoimetasone #,#%? desoimetasone
#,#%? betamethasone dipropionate #,#%? diflorosone diacetate #,#%? fluocinonide #,#%? diflorosone diacetate #,#%? betamethasone dipropionate #,#%? desoimetasone #,#1? betamethasone valerate
#,1? triamcinolone acetonide #,#2%? fluocinolone acetonide
12
@estcort ointment #olongan me&i)m
#olongan me&i)m
#olongan lema0
+.
/,
/I,
/II,
#,2? hydrocortisone valerate
-(o%ensi /ordran cream /utivate cream !ermatop cream !iprosone lotion Kenalog lotion Focoid ointment Focoid cream &ynalar cream 'ridesilon ointment Dalisone cream @estcort cream
#,#%? flurandrenolide #,#%? fluticasone propionate #,1? prednicarbate #,#%? betamethasone dipropionate #,1? triamcinolone acetonide #,1? hydrocortisone butyrate
-(o%ensi clovate ointment clovate cream ristocort cream !eso$en cream Kenalog cream Kenalog lotion Focoid solution &ynalar cream &ynalar solution 'ridesilon cream Dalisone lotion
#,#%? aclometasone
#,#2%? fluocinolone acetonide #,#%? desonide #,1? betamethasone valerate #,2? hydrocortisone valerate
#,1? triamcinolone acetonide #,#%? desonide #,#2%? triamcinolone acetonide #,1? hydrocortisone butyrate #,#1? fluocinolone acetonide #,#%? desonide #,1? betamethasone valerate
topical dengan -(o%ensi 6bat hidrokortison, dekametason, glumetalone, prednisolone, dan metilprednisolone
Pengg)naan Klinik
Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. )erlu diperhatikan bah$a kortikosteroid topikal bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal. "iasanya pada kelainan akut dipakai kortikosteroid dengan potensi lemah contohnya pada anak*anak dan usia lanjut, sedangkan pada kelainan subakut digunakan kortikosteroid sedang contonya pada dermatitis kontak alergik, dermatitis seboroik dan dermatitis intertriginosa. ;ika kelainan kronis dan tebal
13
dipakai kortikosteroid potensi kuat contohnya pada psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis dishidrotik, dan dermatitis numular.2,3,(,11 )ada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai dengan harapan agar remisi lebih cepat terjadi. Iang harus diperhatikan adalah kadar kandungan steroidnya. !ermatosis yang kurang responsif terhadap kortikosteroid ialah lupus eritematousus diskoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum. Arupsi eksematosa biasanya diatasi dengan salep hidrokortison 1?. )ada penyakit kulit akut dan berat serta pada eksaserbasi penyakit kulit kronik, kortikosteroid diberikan secara sistemik. 2,3,11 )ada pemberian kortikosteroid sistemik yang paling banyak digunakan adalah prednison karena telah lama digunakan dan harganya murah. "ila ada gangguan hepar digunakan prednisolon karena prednison dimetabolisme di hepar menjadi prednisolon. Kortikosteroid yang memberi banyak efek mineralkortikoid jangan dipakai pada pemberian long term -lebih daripada sebulan0. )ada penyakit berat dan sukar menelan, misalnya toksik epidermal nekrolisis dan sindrom Stevens-Jhonson harus diberikan kortikosteroid dengan dosis tinggi biasa secara intravena. ;ika masa kritis telah diatasi dan penderita telah dapat menelan diganti dengan tablet prednison.( )engobatan kortikosteroid pada bayi dan anak harus dilakukan dengan lebih hati*hati. )enggunaan pada anak*anak memiliki efektifitas yang tinggi dan sedikit efek samping terhadap pemberian kortikosteroid topikal dengan potensi lemah dan dalam jangka $aktu yang singkat. &edangkan pada bayi memiliki risiko efek samping yang tinggi karena kulit bayi masih belum sempurna dan fungsinya belum berkembang seutuhnya. &ecara umum, kulit bayi lebih tipis, ikatan sel*sel epidermisnya masih longgar, lebih cepat menyerap obat sehingga kemungkinan efek toksis lebih cepat terjadi serta sistem imun belum berfungsi secara sempurna )ada bayi prematur lebih berisiko karena kulitnya lebih tipis dan angka penetrasi obat topikal sangat tinggi. 2,11 )ada geriatri memiliki kulit yang tipis sehingga penetrasi steroid topikal meningkat. &elain itu, pada geriatric juga telah mengalami kulit yang atropi sekunder karena proses penuaan. Kortikosteroid topikal harus digunakan secara tidak sering, $aktu singkat dan dengan penga$asan yang ketat. 1,2
14
Kortikosteroid topikal tidak seharusnya dipakai se$aktu hamil kecuali dinyatakan perlu atau sesuai oleh dokter untuk $anita yang hamil. )ada kasus kelahiran prematur, sering digunakan steroid untuk mempercepat kematangan paru* paru janin -standar pelayanan0. )ercobaan pada he$an menunjukkan penggunaan kortikosteroid pada kulit he$an hamil akan menyebabkan abnormalitas pada pertumbuhan fetus. )ercobaan pada he$an tidak ada kaitan dengan efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di absorbsi di kulit memasuki aliran darah $anita hamil terutama pada penggunaan dalam jumlah yang besar, jangka $aktu lama dan steroid potensi tinggi. nalisis yang baru saja dilakukan memperlihatkan hubungan yang kecil tetapi penting antara kehamilan terutama trisemester pertama dengan bimbing sumbing. Kemungkinannya 1 ? dapat terjadi cleft lip atau cleft palate saat penggunaan steroid selama kehamilan. Kortikosteroid sistemik yang biasa digunakan pada saat kehamilan adalah prednison dan kortison. &edangkan untuk topikal biasa digunakan hidrokortison dan betametason. "egitu juga pada $aktu menyusui, penggunaan kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan. "elum diketahui dengan pasti apakah steroid topikal diekskresi melalui &<, tetapi sebaiknya tidak digunakan pada $anita sedang menyusui.1,2,1( Kortikosteroid dapat menyebabkan gangguan mental bagi penggunanya. =ata*rata dosis yang dapat menyebabkan gangguan mental adalah (# mg9hari, sedangkan dosis diba$ah 3# mg9hari tidak bersifat buruk pada mental penggunanya. "agi pengguna yang sebelumnya memiliki gangguan ji$a dan sedang menggunakan pengobatan kortikosteroid sekitar 2#? dapat menginduksi timbulnya gangguan mental sedangkan #? tidak. 1
.
Dosis &an !ekanisme Pem$erian
)ada saat memilih kortikosteroid topikal dipilih yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah, disamping itu ada beberapa faktor yang perlu di pertimbangkan yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit yaitu stadium penyakit, luas9tidaknya lesi, dalam9dangkalnya lesi dan lokalisasi lesi. )erlu juga dipertimbangkan umur penderita 3,11
15
&teroid topikal terdiri dari berbagai macam vehikulum dan bentuk dosis. &alep -ointments0 ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi seperti mentega. "ahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula lanolin atau minyak. ;enis ini merupakan yang terbaik untuk pengobatan kulit yang kering karena banyak mengandung pelembab. &elain itu juga baik untuk pengobatan pada kulit yang tebal contoh telapak tangan dan kaki. &alep mampu melembabkan stratum korneum sehingga meningkatkan penyerapan dan potensi obat. Krim adalah suspensi minyak dalam air. Krim memiliki komposisi yang bervariasi dan biasanya lebih berminyak dibandingkan ointments tetapi berbeda pada daya hidrasi terhadap kulit. "anyak pasien lebih mudah menemukan krim untuk kulit dan secara kosmetik lebih baik dibandingkan ointments. Meskipun itu, krim terdiri dari emulsi dan bahan penga$et yang mempermudah terjadi reaksi alergi pada beberapa pasien. Fotion -bedak kocok0 tediri atas campuran air dan bedak, yang biasanya ditambah dengan gliserin sebagai bahan perekat, lotion mirip dengan krim. "otion terdiri dari agents yang membantu melarutkan kortikosteroid dan lebih mudah menyebar ke kulit. Solution tidak mengandung minyak tetapi kandungannya terdiri dari air, alkohol dan propylene glycol . 4el komponen solid pada suhu kamar tetapi mencair pada saat kontak dengan kulit. Fotion, solution, dan gel memiliki daya penyerapan yang lebih rendah dibandingkan ointment tetapi berguna pada pengobatan area rambut contoh pada daerah scalp dimana lebih berminyak dan secara kosmerik lebih tidak nyaman pada pasien.2,( )ada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2*3 9hari sampai penyakit tersebut sembuh. )erlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis. 'akifilaksis ialah menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang*ulang berupa toleransi akut yang berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan. Fama pemakaian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari *( minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat. 2,3,+
A&a $e$era(a ara (emakaian &ari kor%ikos%eroi& %o(ikal3 4akni , 311
1.
)emakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak.
16
2.
)emakaian kortikosteroid poten orang de$asa hanya # gram per minggu, sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. "ila lesi sudah membaik, pilihlah salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan hidrokortison asetat 1?.
3.
;angan menyangka bah$a kortikosteroid topikal adalah obat mujarab -panacea0 untuk semua dermatosis. pabila diagnosis suatu dermatosis tidak je las, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan ruam khas suatu dermatosis. 'inea dan scabies incognito adalah tinea dan scabies dengan gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian kortikosteroid. )ada pengobatan berbagai dermatosis dengan kortikosteroid, bila telah mengalami perbaikan dosisnya diturunkan berangsur*angsur agar penyakitnya tidak mengalami eksaaserbasi, tidak terjadi supresi korteks kelenjar adrenal dan sindrom putus obat. ;ika terjadi supresi korteks kelenjar adrenal, penderita tidak dapat mela$an stress. &upresi terjadi kalau dosis prednison meebihi % mg per hari dan kalau lebih dari sebulan. )ada sindrom putus obat terdapat keluhan lemah, lelah, anoreksia dan demam ringan yang jaranng melebihi 3+J/.
(
)enggunaan glukokortikoid jangka panjang yaitu lebih dari 3 sampai minggu perlu dilakukan penurunan dosis secara perlahan*lahan untuk mencari dosis pemeliharaan dan menghindari terjadi supresi adrenal. /ara penurunan yang baik dengan menukar dari dosis tunggal menjadi dosis selang sehari diikuti dengan penurunan jumlah dosis obat. 7ntuk mencegah terjadinya supresi korteks kelenjar adrenal kortikosteroid dapat diberikan selang sehari sebagai dosis tunggal pada pagi hari -jam0, karena kadar kortisol tertinggi dalam darah pada pagi hari. Keburukan pemberian dosis selang sehari ialah pada hari bebas obat penyakit dapat kambuh. 7ntuk mencegahnya, pada hari yang seharusnya bebas obat masih diberikan kortikosteroid dengan dosis yang lebih rendah daripada dosis pada hari pemberian obat. Kemudian perlahan*lahan dosisnya diturunkan. "ila dosis telah mencapi ,% mg prednison, selanjutnya pada hari yang seharusnya bebas obat tidak diberikan kortikosteroid lagi. lasannya ialah bila diturunkan berarti hanya % mg dan dosis ini merupakan dosis fisiologik. &eterusnya dapat diberikan selang sehari. ( Ta$el '. Ber$agai (en4aki% 4ang &a(a% &io$a%i &engan kor%ikos%eroi& $eser%a &osisn4a,13
17
Nama (en4aki%
!aam kor%ikos%eroi& &an &osisn4a se0ari
!ermatitis Arupsi alergi obat ringan &;& berat dan 5A' Aritrodermia =eaksi lepra !FA )emfigoid bulosa )emfigus vulgaris )emfigus foliaseus )emfigus eritematosa )soriasis pustulosa =eaksi ;arish*Herheimer
)rednison % mg atau 31#mg )rednison 31# mg atau 1# mg !eksametason (% mg )rednison 31# mg atau 1# mg )rednison 31# mg )rednison 31# mg )rednison #*# mg )rednison (#*1%# mg )rednison 32# mg )rednison 32# mg )rednison 1# mg )rednison 2#*# mg
!osis yang tertulis ialah dosis patokan untuk orang de$asa menurut pengalaman, tidak bersifat mutlak karena bergantung pada respons penderita. !osis untuk anak disesuaikan dengan berat badan 9 umur. ;ika setelah beberapa hari belum tampak perbaikan, dosis ditingkatkan sampai ada perbaikan. (
5. Se&iaan Kor%ikos%eroi& To(ikal
"erbagai variasi sediaan kortikosteroid tersedia untuk penggunaan topikal pada terapi penyakit inflamasi okular. !iantaranya yaitu B 1. !eksametason . !eksametason diformulasi dalam bentuk suspensi #,1 ? alkohol, solusi sodium phospat dan salaf #,#% ?.
frekuensi.
Febih lanjut suspensi memerlukan
dengan seksama 18
percampuran untuk menjamin konsentrasi steroid maksimal, yang masing 8 masing dihantarkan, memperkenalkan masalah solusi
lebih baik pada praktisi klinis.
prednisolon
tidak hanya
mujarab, tetapi
potensial, yang membuat
"ioavaibilitas dan
potensi
dari
membuatnya sebagai at anti inflamasi yang
juga meningkatkan dosis keteragantungan dan toksisitas
okular. 3. Gluorometholon dan medrison Gluorometholon -GMF0 -#,1 ? atau #,2% ? 0 dan medrison -HM&0 -1,# ? 0 tersedia dalam bentuk sediaan suspensi mata. Gluorometholon -GMF0 juga tersedia dalam bentuk sediaan salaf #,1 ? . 6bat ini mempunyai efek anti inflamasi yang kuat
dan mempunyai pengaruh yang sedikit terhadap
kerusakan mata yang berhubungan dengan pemakaian kortikosteroid -katarak dan glaukoma0.
. Medoyprogesteron Medoyprogesteron tidak tersedia dalam bentuk sediaan obat mata, tetapi tersedia untuk obat 8 obatan rumah sakit dalam bentuk parenteral. - #,1 ? 0. &ecara nyata obat ini berguna untuk terapi ulkus perifer, inflamasi, penyakit mata luar, karena obat ini tidak hanya menurunkan infamasi, tetapi juga menurunkan produksi dari kolagenase, dan mempunyai pengaruh yang sedikit dalam mengurangi produksi kolagenase dibandingkan steroid lain. 6bat ini mempunyai potensi yang kurang dibandingkan #,12 ? prednisolon. ..+.1#
6. Efek Sam(ing
)ada penggunan kortikosteroid topikal efek samping dapat terjadi apabila B 1. )enggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan. 2. )enggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.
19
Afek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi, kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. !engan ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten. &ecara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis,
purpura,
dermatosis
akneformis,
hipertrikosis
setempat,
hipopigmentasi, dermatitis peroral. "eberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaituB
Efek Epidermal
'erjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar.
Afek ini termasuk B
20
1. Dasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada a$alnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial. 2. Genomena rebound. Dasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang*kadang pustulasi. 'erjadi efek samping bergantung pada dosis, lama pengobatan macam kortikosteroid. )ada pendek -beberapa hari9minggu0 umumnya tidak terjadi efek samping yang ga$at. &ebaliknya pada pengobatan jangka panjang -beberapa bulan9tahun0 harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadi efek tersebut, yaitu B ( *
!iet tinggi protein dan rendah garam
*
)emberian K/l 3 %## mg sehari untuk orang de$asa,jika terjadi defisiensi K
*
6bat anabolik /'H diberikan minggu sekali, yang biasanya kami berikan ialah /'H sintetik yaitu synacthen depot sebanyak 1 mg -oo <70. )ada pemberian kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan seminggu sekali
*
ntibiotik perlu diberikan jika dosis prednison melebihi # mg sehari
*
ntasida Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan
relatif. )ada kontraindikasi absolut, kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan infeksi jamur yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas biasanya kortikotropin dan preparat intravena. &edangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid
dapat
diberikan
dengan
alasan sebagai
life saving drugs.
Kortikosteroid diberikan disertai dengan monitor yang ketat pada keadaan hipertensi, tuberculosis aktif, gagal jantung, ri$ayat adanya gangguan ji$a, positive purified derivative, glaucoma, depresi berat, diabetes, ulkus peptic, katarak, osteoporosis, kehamilan.1
BAB III KESI!PULAN
21
Kortikosteroid merupakan pengobatan yang paling sering diberikan kepada pasien. Kortikosteroid adalah derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal.. Kortikosteroid terbagi kepada dua golongan utama yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. 1,2,3,1# "erdasarkan potensi klinisnya dibedakan ke dalam beberapa golongan yaitu super poten, potensi tinggi, potensi medium, dan potensi lemah. Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein yang mana terjadi induksi sintesis protein yang merupakan perantara efek fisiologis steroid. Afek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka serta mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi
yaitu
di
daerah
yang
menghasilkan
vasokontriksi.
Afek klinis dari kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu B vasokontriksi, efek anti*proliferasi, immunosupresan, dan efek anti*inflamasi. 1,2,3,1# !ari pengalaman klinis dapat diajukan minimal ( prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat kortikosteroid digunakanB -10 7ntuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and error, dan harus dievaluasi dari $aktu ke $aktu sesuai dengan perubahan penyakit. -20 &uatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya. -30 )enggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar. -0 "ila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih hingga dosis melebihi dosis substitusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah. -%0 Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti*inflamasinya. -(0 )enghentian pengobatan tiba*tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai resiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam ji$a pasien. + Afek samping dapat terjadi apabila penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan serta pada potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. !apat dibagi beberapa tingkat yaitu efek epidermal, dermal, dan vaskular. Afek samping lokal yang terjadi meliputi atrofi, telangiektasis, striae atrofise,
22
purpura, dermatosis acneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dan dermatitis perioral.3,1#
DAFTA7 PUSTAKA
23
8ral 9or%ios%eroi&. 1. bidin 'aufik. 2##+. !iunduh dari httpB99$$$.scribd.com9doc913(1+96ral*Kortikosteroid 2. Greeberg. M. Mc 4ra$*Hill Medical )ublishing !ivision. 2##3> 231*23, 2322*232
3. Maftuhah. Husni, bidin. 'aufik, 8ral Kor%ikos%eroi&. 2##+. Gakultas Kedokteran 7niversitas Mataram. !iunduh dari httpB99$$$.scribd.com9doc913(1++9kortikosteroid*topikal . &utarman )utu 5gakan, =oma ;ulius. Pengar)0 Kor%ikos%eroi& Ter0a&a( Sis%em Im)n. "agian 1++3. !iunduh dari httpB99$$$.kalbe.co.id9files9cdk9files913)engaruhKortikosteroid#%.pdf913)engar uhKortikosteroid#%.html %. &ularsito di &ri !r, dkk. Pe&oman Diagnosis &an Pena%alaksanaan Er)(si 8$a% Alergik. ;akarta B "alai )enerbit GK7<. 1++%> 23*2( (. !juanda. , Hamah. M, isah. &. Ilm) Pen4aki% K)li% &an Kelamin. Adisi kelima, ;akartaB "alai )enerbit GK7<, 2##> 33*3 . gusni 2##1. !iunduh dari httpB99ojs.lib.unair.ac.id9inde.php9bipkk9article9vie$Gile91+191+1 . !octorology
&an
Efek
Sam(ingn4a. 2##+.
+. 4anis$arna 4 &ulistia. Farmakologi &an Tera(i. Adisi . ;akarta B "alai penerbit GK7<, 1++% > *%## 1#. )olito ndrea> boab ;rNme> nnane !jillali, )h!. A&renal ins)ffiien4 in se(sis. 2##+.!iunduhdari httpB99infoomega3.$ordpress.com92##9#%919omega*3*39 Kor%ikos%eroi& To(ikal. 11. shari
dari
24
12. S%ress3 Insomnia an& %0e A&renal #lan&s -9or%isol an& DHEA. 2<<=. !iunduh dari httpB99$$$.nutritionalmedicine.org.uk9phdi9p1.nsf9supppages9franklinL opendocumentOpartE( 13. httpB99img.medscape.com9fullsie9migrated9%%#9219apt%%#21.fig1.gif 1. httpB99$$$.microbiologybytes.com9iandi91b.html 1%. A health links. &4n%0e%i #l)oo%ioi&s. 2##+. httpB99$$$.endotet.org9adrenal9adrenal19ch#1s#2.html
!iunduh
dari
1(. Ha%i>0a%i3 8$a%i Pen4aki% K)li% (a&a Anak. gustus 2##3. !iunduh dari httpB99$$$.kompas.com 1. Hall @./ =ichard, M.!. Ps40ia%ri A&*erse Dr)g S%eroi& Ps40osis. 2##+. !iunduh httpB99$$$.janela1.com9vh9docs9v###2%11.htm 1. 9or%ios%eroi&. 2##+. !iunduh httpB99emedicine.medscape.com9article91#(3%+#*treatment
7ea%ions, dari
dari
25