Lampiran
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN MEKANISME KOPING DAN MOTIVASI DENGAN KECEMASAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2015
I. Karakt Karaktr r!"t !"t!k !k R"#$%& R"#$%&% % No. Responden : ................ Usia : ............... tahun Jenis Jenis Kelam Kelamin in : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Pend Pendid idik ikan an : .... ...... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .. Pekerjaa jaan : .............................................. Status Perkawinan : ............................................ .............................................. .. Status ra rawatan : Askes/B s/BPJS/Umum II. K'(a"a% Pa"!% Keteranan : !: tak ada atau tidak pernah ": sesuai #an dialami sampai tinkat tertentu / kadan$ kadan %: serin &: sanat sesuai denan #an dialami' atau hampir setiap saat
No.
Aspek penilaian
". %. &. +. -. . 0. 1.
(en (enjad jadi marah arah karen arenaa hal hal sep sepele ele (ulut terasa kerin )ida )idak k dap dapat at meli meliha hatt hal hal #an #an posi positi ti** suat suatu u kej kejad adian ian (era (erasa saka kan n an an ua uan n dal dalam am ,er ,ern na*as a*as (era (erasa sa tida tidak k kuat kuat lai lai mela melaku kuka kan n sua suatu tu kei keiat atan an end ender erun un ,er ,erea eaks ksii ,er ,erle le,i ,iha han n pada pada sit situa uasi si Kele Kelem mahan ahan pad pada an anota ota tu,u tu,uh h Kesu Kesuli lita tan n unt untuk uk rela relaks ksas asii / ,ers ,ersan anta taii emas #an ,erle,ihan dalam situasi namun ,isa lea jika hal / situasi itu ,erakhir Pesimis (udah me merasa kesal sal (erasa (erasa ,an#a ,an#ak k men menha, ha,isk iskan an ener enerii karen karenaa 3emas 3emas (era (erasa sa sedi sedih h dan dan depr depres esii )idak sa,aran Kelelahan Kehila Kehilana nan n minat minat pada pada ,an# ,an#ak ak hal hal misa misaln# ln#aa makan makan (era (erasa sa dir dirii tid tidak ak la# la#ak (udah dah ters tersin in un un Berk Berkeri erin nat at 4misa 4misal: l: tan tanan an ,erk ,erker erin ina at5 t5
2. "!. "". "%. "&. "&. "+. "-. ". "0. "1. "2. "2.
!
Skor " %
&
%!. %". %%. %&. %+. %-. %. %0. %1. %2. &!. &". &%. &&. &+. &-. &. &0. &1. &2. +!. +". +%.
Ketakutan tanpa alasan #an jelas (erasa hidup tidak ,ahaia Sulit untuk ,eristirahat Kesulitan untuk menelan )idak dapat menikmati hal$hal #an Bapak/6,u lakukan Peru,ahan keiatan jantun dan den#ut nadi tanpa stimulasi oleh latihan *isik (erasa hilan harapan dan putus asa (udah marah (udah panik Kesulitan untuk tenan setelah sesuatu menanu )akut terham,at oleh tuas$tuas #an tidak ,isa dilakukan Sulit untuk antusias pada suatu hal Sulit mentoleransi anuan$anuan terhadap hal #an sedan dilakukan Berada pada keadaaan tean (erasa tidak ,erhara )idak dapat memaklumi hal apapun #an menhalani anda untuk men#elesaikan hal #an sedan anda lakukan Ketakutan )idak ada harapan untuk masa depan (erasa hidup tidak ,erarti (udah elisah Khawatir denan situasi saat diri anda munkin menjadi panik 7emetar Sulit untuk meninkatkan inisiati* dalam melakukan sesuatu
III. Mka%!"( K$#!%) N$.
Mt$& K$#!%) O#t!(!" tr*a&a# Ma"a D#a%
" %
Apakah Bapak/6,u #akin ,ahwa keadaan Bapak/6,u akan ,aik$,aik saja Apakah Bapak/6,u per3a#a ,ahwa terapi hemodialisa akan mem,antu
T!&ak Pr%a*
Ka&a%)+ Sr!%) ka&a%)
S,a,-
&
+
memulihkan keadaan Bapak/6,u Apakah Bapak/6,u memikirkan 3ara lain dalam menatasi pen#akit Bapak/6,u untuk menanti terapi hemodialisa terutama #an ,erhu,unan denan kekuatan supranatural Apakah Bapak/6,u men#emanati diri sendiri karena Bapak/6,u harus tetap tear' tidak ,oleh men#erah M%))-%aka% &-k-%)a% "$"!a,
-
0.
1
2
"! "" "% "&
"+
Apakah Bapak/6,u men3ari in*ormasi tentan terapi hemodialisa dari ,uku' majalah' atau media lain Apakah Bapak/6,u men3eritakan masalah #an Bapak/6,u hadapi dalam menjalani hemodialisa denan oran #an jua menjalani terapi #an sama Apakah Bapak/6,u mem,i3arakan masalah #an Bapak/6,u alami selama menjalani hemodialisa kepada petuas kesehatan Apakah Bapak/6,u meminta dukunan dan ,antuan dari keluara Aakah Bapak/6,u men#erahkan semua keputusan tentan terapi kepada keluara M%))-%aka% "-(r "#!r!t-a, Apakah Bapak/6,u ,erdoa dan mendekatkan diri kepada )uhan Bapak/6,u men3ari ketenanan denan relaksasi atau rekreasi Apakah Bapak/6,u ,erpikir untuk ,unuh diri. Apakah Bapak/6,u #akin ,ahwa )uhan akan selalu mem,eri kekuatan ,ai Bapak/6,u Apakah Bapak/6,u menerjakan sesuatu hal untuk menatasi ke3emasan meski tidak #akin akan ,erhasil M%'$a tta# (%)$tr$, "!t-a"! ata- #ra"aa%
"-
"
"0
"1
"2
%!
%" %%
%&
%+
%-
Apakah Bapak/6,u men#alahkan diri sendiri karena tidak ,isa menjaa kesehatan Apakah Bapak/6,u en#em,un#ikan perasaan sedih Bapak/6,u dan ,erusaha untuk tear dihadapan oran lain Apakah Bapak/6,u tetap meikuti keiatan #an pernah Bapak/6,u ikuti se,elumn#a Apakah Bapak/6,u menahan diri terhadap hal$hal #an ,ertantanan denan terapi Apakah Bapak/6,u ,erusaha mem,uat hemodialisa #an merupakan kondisi #an sulit menjadi mudah dan dapat diatasi Apakah Bapak/6,u ,erusaha untuk tetap tenan dan santai saat menjalani terapi 8emodialisa M%'$a (%r!(a k%/ataa% /a%) a&a Apakah Bapak/6,u menerima keadaan apa adan#a Apakah Bapak/6,u men3o,a menemukan hikmah dari kondisi Bapak/6,u saat in Apakah Bapak/6,u menanap pantananpantanan terapi hemodialisa itu adalah suatu #an ,aik Apakah Bapak/6,u menerima hemodialisa se,aai suatu ken#ataan #an harus 9ihadapi Apakah Bapak/6,u melakukan hal$ hal #an masih ,isa Bapak/6,u lakukan untuk keluara
IV. M$t!a"! N$.
M$t!a"!
".
Apakah Bapak/6,u menjalani hemodialisa karena inin sehat
%.
Apakah Bapak/6,u menjalani hemodialisa karena inin menjalani hidup denan aman dan n#aman
Ya
T!&ak
&.
Apakah Bapak/6,u menjalani hemodialisa karena inin tetap di3intai dan disa#ani keluara
+.
Apakah Bapak/6,u menjalani hemodialisa karena inin mendapat pujian dari oran lain
-.
Apakah Bapak/6,u menjalani hemodialisa karena ini ,erakti*itas seperti ,iasa