KUESIONER BPJS - Format WTA 2018.xlsx

FORMUL Pelanggan Yth, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i ber kenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1

Saya Saya yang yang meng mengis isii for formu muli lirr ini ini ada adala lah h : Pasie asien n / Kelua eluarg rga a Pas Pasie ien n

2

Nama Pasien : …………………………………

3

Jeni Jenis sP Pel elay ayan anan an pada pada Kunju unjung ngan an : 1. 1. U! U! /2. /2. Pol Poli" i"li lini ni" " / 3. 3. #a$ #a$a% a% &nap &nap

'

#umah Sa"i% yang saya nila ilai adalah : Lingkari jawaban Anda

No

Pertanyaan

SKALA PENILAIAN

(pa"ah ada per-edaan pelayanan yang dirasa"an se-agai pasien JKN PJS Keseha%an4 di-anding"an dengan pasien umum

1.(da

2. )ida" ada

a

(pa"ah pasien da%ang "e #S mem-a$a sura% ruju"an dan a%au sura% "on%rol

1. *a

2. )ida"

b

(pa"ah pasien -ero-a% sesuai dengan poli yang %er5an%um di sura% ruju"an

1. *a

2. )ida"

(pa"ah pasien "#e"ia$i"

1. *a

2. )ida"

1. Sesuai

2. )ida" sesuai

6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4+ (pa"ah penanggungja$amela"u"an "unjungan se%iap hari saa% di ra$a% inap

1. *a

2. )ida"

(pa"ah ada anjuran do"%er un%u" mela"u"an penunjang %i"a$nya Lab&'ontgen&(S)&*io#"i& Lab&'ontgen&(S)&*io#"i& d$$+4

(da+ lanju% "e , -

)ida" ada

ji"a ada anjuran do"%er un%u" pemeri"saan penunjang apa"ah dapa% dila"u"an di #S ini

1. *a

2. )ida"

(da+ lanju% "e  -

)ida" ada

1

2

3

di%angani

oleh

dokter

6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4+ (pa"ah a do"%er penanggungja$a- da%ang sesuai jad$al

pra"%e" di Poli

4

b do"%er

a pemeri"saan

5 b

6

a (pa"ah pasien mendapa%"an resep do"%er

6Ji"a

mendapa%

resep4 (pa"ah pasien o-a%7o-a%an/ala% "e$,r,"eseha%an sesuai yang diresep"an do"%er

1. *a

2. Se-agian

3. )ida"

(da"ah biaya yang dibebankan ke #e"erta 0isalnya un%u" 8-a%/Pemeri"saan %er%en%u/lainnya4 a. apa"ah pasien dimin%a perse%ujuan %er%ulis un%u" mem-eli o-a%  ada permin%aan sendiri %hdp o-a% %er%en%u4 -. 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4 (pa"ah nai" "elas ra$a% inap 5. 6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4 (pa"ah mengguna"an Poli 9"se"u%if

1. (da %er"ai% dengan poin a+-+5

2. (da namun )&!(K %er"ai% dengan poin a+-+5

3. )ida" ada

a

(pa"ah Pasien mudah dalam mendapa%"an "amar ra$a% inap

1. 0udah

b

6Ji"a suli%4+ penye-a- yang pasien "e%ahui 1. anya adalah un%u" Umum

b %enda#atkan

7

8

(pa"ah #S memili"i #et,nj,k In.or%a"i yang jelas  alur+ prosedur pelayanan dan info lainya4



2. a" "elas Penuh

1. (da dan jelas

2. Suli% '. anya 3. Semua "elas ra$a% un%u" penya"i% Penuh %er%en%u 2. (da namun %ida" jelas

3. )ida" ada

erapa lama $a"%u %unggu antrian di #S ini

1. 1 Jam

2. 2 Jam

3. 3 Jam

'. ' Jam

,. ' Jam

a

Se5ara "eseluruhan+ -agaimana kera%a-an pega$ai #S

si"ap

1. Sanga% -ai"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

,. Sanga% -uru"

b

Se5ara "eseluruhan+ kera%a-an /okter #S

si"ap

1. Sanga% -ai"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

,. Sanga% -uru"

12

Se5ara "eseluruhan+ -agaimana penanganan "eluhan #a"ien di 'S+

1. Sanga% -ai"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

,. Sanga% -uru"

13

agaimana ke"iga#an %enaga medis !o"%er dan Pera$a%4 dalam melayani pasien

1. Sanga% -ai"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

,. Sanga% -uru"

1! 11

-agaimana

14

agaimana 0ara #et,ga" 'S %enje$a"kan informasi penya"i% yang dideri%a dan prosedur pengo-a%an a agaimana "enyamanan di #S ini

15 b agaimana "e-ersihan ruangan di #S ini

16

Se5ara "eseluruhan+ -agaimana %ing"a% "epuasan (nda %erhadap Pelayanan di #umah Sa"i% ini

1. Sanga% -ai" 1. Sanga% -ai" 1. Sanga% -ai" 1. Sanga% puas

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

2. ai"

3. Sedang

'. uru"

2. Pu Puas

3. Se Sedang

'. )ida" Puas

,. Sanga% -uru" ,. Sanga% -uru" ,. Sanga% -uru" ,. Sanga% %ida" Puas

FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelan an Yth, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini 1 2 3 '

Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien Nama Pasien : ………………………………… Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1 ()/ / 2. Poli"lini" / 3. #a$a% &nap #umah Sa"i% yang saya nilai adalah : 'S AAN/A ikarang Se$atan Lingkari jawab

No

Pertanyaan

(pa"ah ada per-edaan pelayanan yang dirasa"an se-agai pasien JKN 1 PJS Keseha%an4 di-anding"an dengan pasien umum pa a pas en a ang e a mem-a$a sura% ruju"an dan a%au sura% "on%rol 2 pa a pas en ero a sesua b dengan poli yang %er5an%um di sura% ru u"an (pa"ah pasien di%angani oleh dokter 3 "#e"ia$i"

SKALA PENI

1. (da

1. *a 1. *a 1. *a

6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4+ a (pa"ah do"%er penanggungja$a1. Sesuai da%ang sesuai jad$al pra"%e" di Poli 4 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4+ (pa"ah do"%er penanggungja$ab 1. *a mela"u"an "unjungan se%iap hari saa% di ra$a% ina (pa"ah ada anjuran do"%er un%u" mela"u"an pemeri"saan penunjang a (da+ lanju% "e , %i"a$nya 5 Lab&'ont en&(S)&*io "i& d$$+4 ji"a ada anjuran do"%er un%u" b pemeri"saan penunjang apa"ah 1. *a dapa% dila"u"an di #S ini (pa"ah pasien mendapa%"an resep 6 a (da+ lanju% "e  do"%er 6Ji"a mendapa% resep4 (pa"ah pasien %enda#atkan "e$,r,- o-a%7 b 1. *a o-a%an/ala% "eseha%an sesuai yang diresep"an do"%er

2.

2. Se

7

(da"ah biaya yang dibebankan ke #e"erta 0isalnya un%u" 8-a%/Pemeri"saan %er%en%u/lainnya4 a. apa"ah pasien dimin%a perse%ujuan %er%ulis un%u" mem-eli 2. (da 1. (da %er"ai% o-a%  ada permin%aan sendiri %hdp )&!(K dengan poin a+-+5 o-a% %er%en%u4 dengan -. 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4 (pa"ah nai" "elas ra$a% inap 5. 6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4 (pa"ah mengguna"an Poli 9"se"u%if

a 8

 1! 11

12

13

14

15

16


6Ji"a suli%4+ penye-a- yang pasien b "e%ahui adalah

#et,nj,k (pa"ah #S memili"i In.or%a"i yang jelas  alur+ prosedur pelayanan dan info lainya4

1. 0udah 1. anya un%u" Umum


3. Sem ra$a%

1. (da dan jelas

2. (da %ida"

erapa lama $a"%u %unggu antrian 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam di #S ini 1. Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. a Sanga% 2. ai" si"ap kera%a-an pega$ai #S Sedang -ai" . Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. b Sanga% 2. ai" si"ap kera%a-an /okter #S Sedang -ai" . Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. Sanga% 2. ai" penanganan "eluhan #a"ien di 'S+ Sedang -ai" agaimana ke"iga#an %enaga medis 1. 3. !o"%er dan Pera$a%4 dalam Sanga% 2. ai" Sedang melayani pasien -ai" agaimana 0ara #et,ga" 'S 1. %enje$a"kan informasi penya"i% 3. Sanga% 2. ai" yang dideri%a dan prosedur Sedang -ai" en o-a%an . 3. a agaimana "enyamanan di #S ini Sanga% 2. ai" Sedang . agaimana "e-ersihan ruangan di #S 3. b Sanga% 2. ai" ini Sedang Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 1. %ing"a% "epuasan (nda %erhadap Sanga% Pelayanan di #umah Sa"i% ini puas

2. Puas

3. Sedang

n Anda

AIAN

. )ida" ada

2. )ida" 2. )ida" 2. )ida"

)ida" sesuai

2. )ida"

)ida" ada

2. )ida" )ida" ada agian

3. )ida"

namun %er"ai% oin a+-+5

3. )ida" ada

2. Suli%

a "elas Penuh

'. anya un%u" penya"i% %er%en%u

namun jelas

3. )ida" ada

'. ' Jam ,. ' Jam '. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. )ida" ,. Sanga% Puas %ida" Puas



Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien Nama Pasien : ………………………………… Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. U! / 2 Po$ik$inik / 3. #a$a% &nap #umah Sa"i% yang saya nilai adalah : 'S AAN/A ikarang Se$atan Lingkari jawab

No

Pertanyaan

(pa"ah ada per-edaan pelayanan yang dirasa"an se-agai pasien JKN 1 PJS Keseha%an4 di-anding"an dengan pasien umum pa a pas en a%ang e a mem-a$a sura% ruju"an dan a%au sura% "on%rol 2 pa a pas en ero a sesua b dengan poli yang %er5an%um di sura% ru u"an (pa"ah pasien di%angani oleh dokter 3 "#e"ia$i"

SKALA PENI

1.(da

1. *a 1. *a 1. *a

6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4+ a (pa"ah do"%er penanggungja$a1. Sesuai da%ang sesuai jad$al pra"%e" di Poli 4 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4+ (pa"ah do"%er penanggungja$ab 1. *a mela"u"an "unjungan se%iap hari saa% di ra$a% ina (pa"ah ada anjuran do"%er un%u" mela"u"an pemeri"saan penunjang a (da+ lanju% "e , %i"a$nya 5 Lab&'ont en&(S)&*io "i& d$$+4 ji"a ada anjuran do"%er un%u" b pemeri"saan penunjang apa"ah 1. *a dapa% dila"u"an di #S ini (pa"ah pasien mendapa%"an resep 6 a (da+ lanju% "e  do"%er 6Ji"a mendapa% resep4 (pa"ah pasien %enda#atkan "e$,r,- o-a%7 b 1. *a o-a%an/ala% "eseha%an sesuai yang diresep"an do"%er

2.

2. Se

7


a 8

 1! 11

12

13

14

15

16






3. Sem ra$a%

1. (da dan jelas

2. (da %ida"

erapa lama $a"%u %unggu antrian 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam di #S ini 1. Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. a Sanga% 2. ai" si"ap kera%a-an pega$ai #S Sedang -ai" 1. Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. b Sanga% 2. ai" si"ap kera%a-an /okter #S Sedang -ai" . Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 3. Sanga% 2. ai" penanganan "eluhan #a"ien di 'S+ Sedang -ai" agaimana ke"iga#an %enaga medis 1. 3. !o"%er dan Pera$a%4 dalam Sanga% 2. ai" Sedang melayani pasien -ai" agaimana 0ara #et,ga" 'S 1. %enje$a"kan informasi penya"i% 3. Sanga% 2. ai" yang dideri%a dan prosedur Sedang -ai" en o-a%an . 3. a agaimana "enyamanan di #S ini Sanga% 2. ai" Sedang . agaimana "e-ersihan ruangan di #S 3. b Sanga% 2. ai" ini Sedang Se5ara "eseluruhan+ -agaimana 1. %ing"a% "epuasan (nda %erhadap Sanga% Pelayanan di #umah Sa"i% ini puas

2. Puas

3. Sedang

n Anda

AIAN

. )ida" ada

2. )ida" 2. )ida" 2. )ida"

)ida" sesuai

2. )ida"

)ida" ada


3. )ida"


3. )ida" ada

2. Suli%

a "elas Penuh


namun jelas

3. )ida" ada

'. ' Jam ,. ' Jam '. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. )ida" ,. Sanga% Puas %ida" Puas



Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien Nama Pasien : ………………………………… Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. U! / 2. Poli"lini" / 3 'awat Ina# #umah Sa"i% yang saya nilai adalah : 'S AAN/A ikarang Se$atan Lingkari jawab

No

Pertanyaan

(pa"ah ada per-edaan pelayanan yang dirasa"an se-agai pasien JKN 1 PJS Keseha%an4 di-anding"an dengan pasien umum pa a pas en a ang e a mem-a$a sura% ruju"an dan a%au sura% "on%rol 2 pa a pas en ero a sesua b dengan poli yang %er5an%um di sura%

3

(pa"ah pasien di%angani oleh dokter "#e"ia$i"

SKALA PENI

1.(da

1. *a 1. *a 1. *a

6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4+ a (pa"ah do"%er penanggungja$a1. Sesuai da%ang sesuai jad$al pra"%e" di Poli 4 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4+ (pa"ah do"%er penanggungja$ab 1. *a mela"u"an "unjungan se%iap hari saa% di ra$a% inap (pa"ah ada anjuran do"%er un%u" mela"u"an pemeri"saan penunjang a (da+ lanju% "e , %i"a$nya 5 Lab&'ont en&(S)&*io "i& d$$+4 ji"a ada anjuran do"%er un%u" b pemeri"saan penunjang apa"ah 1. *a dapa% dila"u"an di #S ini (pa"ah pasien mendapa%"an resep 6 a (da+ lanju% "e  do"%er 6Ji"a mendapa% resep4 (pa"ah pasien %enda#atkan "e$,r,- o-a%7 b 1. *a o-a%an/ala% "eseha%an sesuai yang diresep"an do"%er

2.

2. Se

7


a 8

 1! 11

12

13

14

15

16






3. Sem ra$a%

1. (da dan jelas

2. (da %ida"


2. Puas

3. Sedang

n Anda

AIAN

. )ida" ada

2. )ida" 2. )ida" 2. )ida"

)ida" sesuai

2. )ida"

)ida" ada


3. )ida"


3. )ida" ada

2. Suli%

a "elas Penuh


namun jelas

3. )ida" ada

'. ' Jam ,. ' Jam '. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. )ida" ,. Sanga% Puas %ida" Puas S



Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien Nama Pasien : ………………………………… Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. U! / 2. Poli"lini" / 3 'awat Ina# #umah Sa"i% yang saya nilai adalah : 'S AAN/A ikarang Se$atan Lingkari jawab

No

Pertanyaan

(pa"ah ada per-edaan pelayanan yang dirasa"an se-agai pasien JKN 1 PJS Keseha%an4 di-anding"an dengan pasien umum pa a pas en a ang e a mem-a$a sura% ruju"an dan a%au sura% "on%rol 2 pa a pas en ero a sesua b dengan poli yang %er5an%um di sura%

3

(pa"ah pasien di%angani oleh dokter "#e"ia$i"

SKALA PENI

1.(da

1. *a 1. *a 1. *a

6ji"a se-agai pasien ra$a% jalan4+ a (pa"ah do"%er penanggungja$a1. Sesuai da%ang sesuai jad$al pra"%e" di Poli 4 6ji"a se-agai pasien ra$a% inap4+ (pa"ah do"%er penanggungja$ab 1. *a mela"u"an "unjungan se%iap hari saa% di ra$a% inap (pa"ah ada anjuran do"%er un%u" mela"u"an pemeri"saan penunjang a (da+ lanju% "e , %i"a$nya 5 Lab&'ont en&(S)&*io "i& d$$+4 ji"a ada anjuran do"%er un%u" b pemeri"saan penunjang apa"ah 1. *a dapa% dila"u"an di #S ini (pa"ah pasien mendapa%"an resep 6 a (da+ lanju% "e  do"%er 6Ji"a mendapa% resep4 (pa"ah pasien %enda#atkan "e$,r,- o-a%7 b 1. *a o-a%an/ala% "eseha%an sesuai yang diresep"an do"%er

2.

2. Se

7


a 8

 1! 11

12

13

14

15

16






3. Sem ra$a%

1. (da dan jelas

2. (da %ida"


2. Puas

3. Sedang

n Anda

AIAN

. )ida" ada

2. )ida" 2. )ida" 2. )ida"

)ida" sesuai

2. )ida"

)ida" ada


3. )ida"


3. )ida" ada

2. Suli%

a "elas Penuh


namun jelas

3. )ida" ada

'. ' Jam ,. ' Jam '. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. uru"

,. Sanga% -uru"

'. )ida" ,. Sanga% Puas %ida" Puas )

RS AMANDA (Cikarang Selatan)








































































KUESIONER BPJS - Format WTA 2018.xlsx

Recommend Documents