Kuesioner HIV AIDS

NO. NO. KUESI KUESIONE ONER R:

Kuesioner HIV/AIDS Nama

:

Umur

:

 Jenis kelamin kelamin

:

Pendidikan terakir Peker!aan

:

Alamat

:

:

 "an##al/tem$at  "an##al/tem$at %a%an&ara %a%an&ara

PENGETAHUAN

:

'. A$aka anda men#erti tentan# HIV/AIDS( a. )a *. "idak +. A$aka #e!ala,#e!ala HIV,AIDS -an# anda tau( a. erat *adan turun *an-ak $en-akit $en-erta *. tidak ada #e!ala &. terliat seat 0. A$a $en-e*a* HIV/AIDS itu( a. Virus HIV *. akteri HIV &. Jamur HIV 1. a#aimana &ara $enularan HIV/AIDS( a. Jarum suntik trans2usi dara u*un#an seksual *. Di#i#it n-amuk *er*a#i makanan atau men##unakan $eralatan makan *ersama &. er!a*at tan#an dan *er$elukan den#an $enderita 3. 4enurut anda a$aka HIV,AIDS da$at disem*ukan( a. )a *. "idak 5. 4enurut anda sia$a sa!a -an# da$at menularkan HIV/AIDS( a. Semua oran# *. e*era$a oran# sa!a &. Semua oran# -an# $ositi2 HIV,AIDS 6. 4enurut anda HIV/AIDS meru$akan sindrom $en-akit( a. 4enular *. Kutukan &. Keturunan 7. A$a ke$an!an#an dari HIV( a. Human In2eksi Virus *. Human Immunode8&ien&- Virus &. Human Immune Virus

9. A$a ke$an!an#an dari AIDS( a. A&uired Immune De8&ien&- S-ndrome *. A&uired Immuno De8&ien&- S-ndrome &. A&uired Immunodilator De8&ien&- S-ndrome ';. 4enurut anda *a#aimana &ara $en&e#aan HIV/AIDS( a. "idak *er$elukan atau memakai $eralatan makan *ersama $enderita

*. 4en#idari *er!a*at tan#an dan tidak men##unakan toilet *ersama $enderita &. 4en#idari u*un#an seks *er#anti $asan#an dan men#indari narko*a !arum suntik *er#antian PRAKTEK 

'. A$aka anda $erna men#a!urkan ke$ada oran# lain untuk men##unakan kondom/alat suntik -an# *er*eda dan melindun#i diri dari $enularan HIV/AIDS( a. )a *. "idak +. a#aimana sika$ oran#,oran# di sekitar anda
5. A$aka -an# anda lakukan setela anda men#etaui ada *e*era$a #e!ala HIV,AIDS( a. Diamkan sa!a *. ero*at ke dukun &. ero*at ke dokter untuk menda$atkan o*at kusus HIV/AIDS

OSERVASI '. >ISIK 

a. *. &. d. e. 2. #.

?uas ruma : ?uas kamar tidur: Jumla $en#uni: Keadaan lantai : Pen&aa-aan : Ventilasi : *aik/&uku$/kuran# Jumla !endela : &uku$/kuran#

+. SOSIA? EKONO4I Ke$emilikan *aran#,*aran#: a. "a$e *. Radio &. "ele@isi d. 4otor e. 4o*il