Kuesioner Kepatuhan Kunjungan Ulang
No
Pernyataan
1
Saya minum obat gagal jantung setiap hari
Ya
dengan jumlah butir tablet sesuai perintah dokter/perawat di RS tempat pengobatan 2
Saya minum obat gagal jantung dengan jumlah yang sesuai dari seharusnya diminum dalam sehari
3
Setelah saya mengetahui penyakit yang saya derita, saya tetap makan makanan yang dianjurkan walaupun rasanya tidak enak/tidak berasa asin.
4
Saya
tetap
minum
obat
gagal
jantung
walaupun merasa bosan 5
Ketika badan terasa sehat saya memperhatikan waktu kerja saya, istirahat teratur dan mengendalikan emosi saya
6
Untuk menjaga supaya penyakit saya tidak kambuh, maka saya makan dan minum sesuai porsi dan tidak berlebihan
7
Saya segera kontrol ke poliklinik bila berat badan naik, adanya bengkak dikaki, nafas pendek setelah beraktifitas
Tidak
No
Pernyataan
8
Dengan penyakit gagal jantung saya tetap beraktivitas
secara
bertahap,
Ya
agar
tidak
menyebabkan kelelahan dan sesak nafas 9
Saya minum obat gagal jantung setiap tabletnya sesuai dengan waktu (pagi, sore, malam) pemberian obat
10
Ketika sedang bepergian saya makan dengan memperhatikan kandungan natrium/garam dan lemak
11
Saya rutin melakukan kontrol ke poliklinik, sesuai dengan anjuran dokter, walaupun kondisi badan terasa sehat
12
Saya memperhatikan terhadap gejala yang timbul pada penyakit saya seperti bengkak dikaki, cepat lelah, dan nafsu makan turun
13
Untuk menjaga supaya penyakit gagal jantung yang saya alami tidak kambuh lagi, saya menyusun jadwal kontrol yang dianjurkan dokter/ perawat secara teratur
14
Dengan penyakit gagal jantung yang saya alami saya menjaga berat badan tetap stabil, menghindari kopi, garam, menghindari latihan yang tidak terur dan berat serta merokok
15
Secara berkala saya melakukan pengukuran tensi dan menimbang berat badan.
Tidak
Sumber: Smeltzer (2008), Apriani, et al. (2010) Keterangan: total nilai 15. Patuh nilai, = 15 Tidak Patuh nilai, <15
Lembar Observasi Derajat Gagal Jantung A
Untuk mengukur derajat gagal jantung pada saat pertamakali didiagnosa menderita penyakit gagal jantung. Derajat Gagal Jantung
Aspek yang Dinilai
Derajat I
Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Derajat II
Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Derajat III
Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak
Derajat IV
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas
Derajat gagal jantun pasien
Sumber NYHA (New York Heart Association) Dickstein K, et al (2008) Cara pengisin: cetang pada baris urutan derajat, yang sesuai dengan keluhan/tanda gejala yang disampaikan oleh pasien
Lembar Observasi Derajat Gagal Jantung B
Untuk mengukur derajat gagal jantung pada saat penelitian Derajat Gagal Jantung
Aspek yang Dinilai
Derajat I
Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Derajat II
Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Derajat III
Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak
Derajat IV
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas
Derajat gagal jantun pasien
Sumber NYHA (New York Heart Association) Dickstein K, et al (2008) Cara pengisin: cetang pada baris urutan derajat, yang sesuai dengan keluhan/tanda gejala yang disampaikan oleh pasien
