FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN (Informed Consent)
Saya yang bernama Novit Kasyful Warist / 20110310122 adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan okter !akultas Kedokteran dan "lmu Kesehatan #niversitas $uhammadiyah %ogyakarta& Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan 'roses bela(ar menga(ar 'ada 'rogram Sar(ana Pendidikan okter !akultas Kedokteran dan "lmu Kesehatan #niversitas $uhammadiyah %ogyakarta& %ogyakarta& )u(uan 'enelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan 'endidikan* 'engetahuan* serta sosial ekonomi terhada' ke'atuhan 'engobatan 'aru& #ntuk ke'erluan tersebut saya mohon kesediaan anda untuk men(adi 'artisi'an dalam 'enelitian ini& Selan(utnya saya mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan (u(ur dan a'a adanya& +ika anda bersedia mohon untuk menand men andata atangan nganii sur surat at 'er 'erset setu(ua u(uan n dib dibawah awah ini seb sebagai agai bukt buktii kes kesuka ukarel relaan aan and andaa men mengik gikuti uti 'enelitian ini& %ang bertanda tangan di bawah ini , %ang Nama , #mur , +enis Kelamin , -lamat , Setelah menda'at 'en(elasan mengenai 'enelitian .ubungan Pendidikan* Pengetahuan* dan Sosial konomi )erhada' Ke'atuhan Pengobatan ) Paru* maka saya bersedia mengikuti 'enelitian tan'a 'aksaan dari sia'a'un& ekasi*&&&2014
5es'onden
&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PENIIKAN! PENGETAHUAN! AN SOSIAL EKONOMI TERHAAP KEPATUHAN PENGGOBATAN TB PARU
-& "dentitas 5es'onden Nama 5es'onden
,
#mur
,
-lamat
,
Pendidikan
, 1& )idak tamat S 2& S
4& S6)-/S$-/S$K 7& -kademi/Sar(ana
3& S6)P/S$P Peker(aan
, 1& )idak beker(a
2& eker(a* sebutkan ,
Penda'atan
, 1& 8 5'& 2&100&000
2& 95'& 2&100&000
& Pengetahuan ) 1& -'akah 'enyebab dari 'enyakit ): a& akteri b& ;irus <& ebu d& -sa' kendaraan bermotor 2& -'akah tanda seseorang menderita ): a& atuk selama 3 minggu atau lebih b& atuk yang hilang timbul dan tidak meneta' kurang dari 3 minggu <& atuk Kurang dari 1 minggu d& atuk disertai dengan nyeri ke'ala 3& agaimanakah
a& b& <& d&
$elalui darah $elalui #dara $elalui )anah $elalui kontak fisik = bersentuhan>
4& -'akah kebiasaan yang mem'erburuk 'enderita ): a& $andi dimalam hari b& $akan makanan berkolesterol <& $erokok d& $ain dengan hewan 'eliharaan 7& -'a yang da'at membuat 'engobatan ) gagal: a& )idak mematuhi (adwal 'engambilan dan menelan obat b& $enggunakan obat yang murah <& $akan yang tidak teratur d& Sering mandi dimalam hari ?& -'akah 'emeriksaan yang 'aling da'at mendeteksi 'enyakit ): a& Pemeriksaan dahak b& Pemeriksaan air seni <& Pemeriksaan air liur d& Pemeriksaan darah @& -'akah efek sam'ing dari meminum obat anti ): a& Aangguan 'erna'asan b& Sulit tidur <& $engantuk d& emam B& agaimana kondisi rumah yang mem'ermudah 'enularan ): a& 5umah dengan keadaan lembab dan kurang ventilasi b& 5umah yang tidak ber'endingin ruangan <& 5umah yang dekat dengan sungai yang kotor d& 5umah yang dekat dengan tem'at 'embuangan sam'ah C& Ke'atuhan erobat No 1
Pertanyaan -'akah anda selalu mematuhi 'etun(uk dari
%a
)idak
'etugas kesehatan dan 'engawas minum obat untuk meminum obat: ila tidak* alasan & 2
-'akah anda selalu meminum obat setia' hari 'ada fase awal 'engobatan =2 bulan 'ertama> ila tidak* alasan &
3
-'akah anda selalu meminum obat 3D seminggu 'ada fase lan(utan 'engobatan =setelah 2 bulan> : ila tidak* alasan &
4
-'akah anda selalu mematuhi (adwal 'emeriksaan dahak dan 'engambilan obat di 'uskesmas sesuai dengan (adwal yang diteta'kan: ila tidak* alasan &
Case Processing Summary N Cases
Valid Excludeda Total
% 25
100.0
0
.0
25
100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbachs !lpha .&&
N o" #te$s 11
