PUSKESMAS ANJIR SERAPAT KECAMATAN KAPUAS TIMUR Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN KESEHATAN ( Promkes, UKS, Perkesmas, Lansia )
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
1
Laki - laki
2
Perempuan
Pendidikan Terakhir
:
1
SD Ke bawah
5
S1
:
2
SLTP
6
S 2 Ke atas
:
3
SLTA
7
Tidak sekolah
:
4
D1-D3-D4
8
:
1
PNS / TNI / Polri
4
Pelajar / Mahasiswa
2
Pegawai Swasta
5
Buruh / Petani
3
Wiraswasta
6
Lainnya
Pekerjaan
Tahun
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan. Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM ( contoh UKBM : Posyandu balita dan lansia) Pendataan UKBM misal : strata posyandu Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia ) Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan ) Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur,spanduk, Leaflet ) Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga Pelayanan Perkesmas Pemeriksaan Kesehatan Haji Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA Nama : NIP/ Data lain : C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (Dari uraian singkat Program Promkes tersebyt di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini)
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui pogram promosi kesehatan ? b. Sudah c. Belum 2. Dari Kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya? a. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat b. PHBS c. UKS d. Desa Siaga e. Perkesmas f. Kesehatan Haji g. Kesehatan Jiwa 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan baik/berhasil ? dan berikan alasannya! ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 4. Dari berbagai kegiatan program promosi kesehatan tadi, adakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ? a. Sudah b. Belum 5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meingkatkan pengetahuan an da tentang kesehatan ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini ! Kritik
............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti. Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan
Isilah titik – titik – titik titik dibawah ini dengan sebenar – sebenar – benarnya benarnya : 1. a. Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik ? ................................................................................................................................................................... b. Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ? ....................................................................................................................................................................
2. a. Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya? ................................................................................................................................................................... b. Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? ................................................................................................................................................................... 3. a. Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................................................................................................................................................... b. Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ? .................................................................................................................................................................. 4. a. Apakah Anda, merasa merasa puas dengan pelayanan yang diberikan? ................................................................................................................................................................... b. Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus harus kami lakukan? lakukan? .................................................................................................................................................................. 5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ? ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Identitas Responden 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
Kuala Kapuas, ………………............... Petugas Survey
