A
B
C
D
KUESIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI G IZI REMAJA PUTRI 2015 KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG JALAN VETERAN MALANG 6514 5 – JAWA TIMUR - INDONESIA TELEPON (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 KETERANGAN Kode A : Kode Desa (sudah diisi sebelum mengambil data) 01. Ngadas 06. Ngadireso 11. Karanganyar 16. Wonomulyo 02. Wringinanom 07. Jambesari 12. Pandansari 17. Karangnongko 03. Gubugklakah 08. Pajaran 13. Poncokusumo 04. Ngadirejo 09. Dawuhan 14. Wonorejo 05. Sumberejo 10. Ngebruk 15. Belung Kode B : Kode Household (sudah diisi sebelum mengambil data) Kode C: Kode Sasaran 0. Household 4. Remaja Putri 1. Bayi 5. Ibu Hamil 2. Balita 6. Ibu Menyusui 3. Anak Sekolah 7. Lansia Kode D : Kode Responden (urutan responden diisi setelah mengambil data sasaran) Kode E : Kode Enumerator (diisi sesuai nomor urut absen) KRITERIA RESPONDEN - Remaja Putri (usia 10-18 tahun) - Belum pernah menikah - Belum Pernah hamil PETUNJUK PENGISIAN Pada kuesioner ini terdapat dua kategori pertanyaan, yaitu pertanyaan terbuka dan tertutup. Untuk pertanyaan tertutup, enumerator akan membacakan pertanyaan dan membacakan jawaban dari pertanyaan tersebut, kemudian responden diminta untuk menjawab sesuai jawaban yang telah diberikan. Bila responden menjawab pertanyaan dengan tidak ada pilihan jawaban, maka enumerator mengisinya di pilihan pilihan lain-lain kemudian menuliskan jawaban yang diberikan diberikan responden. Untuk pertanyaan terbuka, enumerator membacakan pertanyaan namun tidak memberikan pilihan jawaban. Hanya mencatat apa yang disampaikan oleh responden di dalam tempat yang telah disediakan. Kemudian menyamakannya pada kotak pilihan benar atau salah .
Data Dasar 1
Nama responden
2
Nama pewawancara
3
Tanggal lahir(tgl-bln-thn)
4
Usia(tahun)
5
Pendidikan saat ini (1) SMP (2) SMA (3) Perguruan tinggi (4) Tidak sekolah Pendidikan Terakhir (1) Tamat SD (2) Tamat SMP (3) Tamat SMA (4) tidak pernah sekolah
6
7 a. b. c.
Status Gizi Remaja Putri Pengukuran I BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Pengukuran II
Rata-rata
A
10
11
12
13
14
15
B
Pola Makan Food Diversity dilampirkan Menurut Adik apakah yangdimaksud dengan sarapan? 00. Benar Jawaban: 01. Salah _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ awaban: Sarapan pagi yaitu makanan yang dimakan pada pagi hari sebelum beraktifitas, yang terdiri dari makanan pokok, sayuran dan lauk pauk sebelum pukul 10 pagi Seberapa sering Adik sarapan dalam seminggu terakhir? 00. Ya, selalu dilakukan (5-7 kali seminggu) 01. Kadang-kadang (3-4 kali seminggu) 02. Jarang dilakukan (1-2 kali seminggu), alasannya................................. ................................................ Apakah keluarga Adik biasa menyediakan sarapan di rumah 00. Ya, selalu dilakukan 01. Kadang-kadang 02. Tidak pernah, alasannya................................. ................................................. Pada saat tidak sempat sarapan, Adik membawa bekal atau 00. Ya tidak jajan di sekolah 01. Kadang-kadang 02. Tidak pernah Apakah yang Adik ketahui tentang diet? 0. Benar Jawban: 1. Salah _________________________________________________ _________________________________________________ __________________ awaban : pengaturan pola dan konsumsi makanan serta minumanyang dilarang, dibatasi jumlahnya, dimodifikasi, atau diperolehkan dengan jumlah tertentu untuk tujuan terapi penyakit yang diderita, kesehatan, atau penurunan berat badan. Apakah saat ini sedang menjalani diet untuk menurunkan 00. Ya(lanjut ke nomor 16) berat badan? 01. Tidak(lanjut ke nomor 19)
16
Jika ya, Coba ceritakan diet seperti apa yang sedang dijalani ? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 17 Adik mendapatkan informasi tentang diet darimana ? 00. Petugas kesehatan (Dokter, Perawat,Bidan) 01. Kader 02. Teman sebaya 03. Sekolah 04. Media Elektronik (TV, radio, HP, dll) 05. Media cetak (koran, majalah, poster, spanduk, dll) 77. Lain-lain, sebutkan ………………………
18
Siapa yang mendukung Adik dalam melakukan diet ?
00. Orang Tua 01. Teman 02. Guru 77. Lain – lain (sebutkan)
C
D
A B C D 03. Cilok 04. Wafer 05. Biscuit 77. lain lain, sebutkan ___________________________ Pengetahuan Terkait Gizi dan Makanan Soal akan dibacakan oleh pewawancara. Responden diminta untuk menjawab pertanyaan yang telah diberikan oleh pewawancara. Bila responden menjawab lebih dari 4 (untuk kunci jawaban dengan jawaban lebih dari 5) dengan tepat, maka skor = benar, dan bila responden menjawab kurang dari 4 (untuk kunci jawaban dengan jawaban lebih dari 5) maka skor = salah. 22 Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh terutama pada usia remaja 00. Benar putri? 01. Salah Jawaban: __________________________________________ awaban: KH, L, Vitamin, air, protein, mineral (zinc, Fe,kalsium) 23
Apa saja contoh bahan makanan sumber Protein? Jawaban:
ikan, telur, ayam, daging, tempe, tahu 24 Apa saja contoh bahan makanan sumber zatbesi? Jawaban: __________________________________________ Jawaban: daging merah, telur, bayam,hati ayam, ikan, kentang, jagung, kangkung, beras merah, kacang kedelai
00. Benar 01. Salah
awaban:
25
26
27
28
29
30
31
00. Benar 01. Salah
Apa fungsi dari zat besi? 00. Benar Jawaban:__________________________________________ 01. Salah Jawaban : pembentukan sel darah merah, mem bawa oksigen keseluuh tubuh) Apa saja sumber makanan yang mengandung kalsium? 00. Benar Jawaban: 01. Salah _____________________________________________________________ awaban: susu, pisang, kacang-kacangan, sereal, sayuran, biji-bijian, keju, daging merah, ikan, telur Apakah fungsi dari kalsium? 00. Benar Jawaban: 01. Salah _____________________________________________________________ Jawaban: pembentukan dan penguat gigi dan t ulang, pencegah keropos gigi dan tulang Akses Informasi Seberapa sering Adik mendapatkan 00. Sering (1x/hari – 1x/minggu) informasi tentang gizi dan kesehatan? 01. Jarang (2x/minggu – 1x/6 bulan) 02. Tidak pernah (> 1x/6 bulan) Darimana biasanya Adik mendapatkan 00. Petugas kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan) informasi tentang gizi dan kesehatan? 01. Kader 02. Teman sebaya 03. Sekolah 04. Media Elektronik (TV, radio, HP, dll) 05. Media cetak (koran, majalah, poster, spanduk, dll) 77. Lain-lain, sebutkan ……………...... Pernahkah Adik mendapatkan informasi 00. Pernah (lanjut ke nomor 31) tentang gizi dan kesehatan dalam 3 01. Tidak pernah(lanjut ke nomor 32) bulan terakhir? Jenis informasi tentang gizi dan 00. Makanan sehat kesehatan apakah yang Adik dapatkan 01. Anemia dalam 3 bulan terakhir (yang paling 02. Kesehatan reproduksi terakhir)? 77. Lain-lain sebutkan ……………………..
A 32
33
Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik melakukan aktivitas fisik yang berat?
B ……hari
C
D
dalam seminggu
*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 35 Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk melakukan aktivitas fisik yang berat tersebut ? ____ jam / hari ____ menit / hari *Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari maka pertanyaan di ubah menjadi maka Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk ____ jam / minggu melakukan aktivitas berat dalam 7 hari terakhir? ____ menit / minggu
34
Apa jenis aktivitas berat yang adik lakukan?
00.Mengangkat beban berat 01. Aerobik 02. Bersepeda cepat 77. lain-lain sebutkan
pikirkan mengenai aktivitas fisik sedang yang Adik lakukan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang, membuat Adik bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasanya.contohnya membawa beban ringan, bersepeda santai atau berolahraga. Tidak termasuk berjalan. . Aktivitas fisik sedang yang membuat Adik bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasanya lakukan paling tidak selama 10 menit. 35 Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik melakukan aktivitas fisik yang sedang? _____hari dalam seminggu
36
37
*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 38 Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk melakukan aktivitas fisik sedang tersebut?
* Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari maka pertanyaan di ubah menjadi Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk melakukan aktivitas sedang dalam 7 hari terakhir? Apa jenis aktivitas sedang yang adik lakukan?
____ jam / hari ____ menit / hari
____ jam / minggu ____ menit / minggu
00. Membawa beban ringan 01. Bersepeda santai 02. Mengepel 03. Mencuci 77. Lain-lain, sebutkan
_______ Pikirkan mengenai fisik sedang yang Adik habiskan untuk berjalan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang yang membuat adik bernafas sedikit lebih berat di bandingkan biasanya .contohnya saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat ke tempat lain. Aktivitas fisik sedang dengan berjalan lainnya seperti rekreasi, olahraga, atau saat waktu seperti ini. 38 Selama 7 hari terakhir, berapa hari Adik berjalan selama paling tidak 10 menit dalam satu waktu? _____hari dalam seminggu
39
*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 41 Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk berjalan dalam hari-hari tersebut?
____ jam / hari menit / hari
A
B
C
D
_______ Cara perhitungan: MET-menit/minggu = Berjalan (MET x menit x hari) + Sedang (MET x menit x hari) + Berat (MET x menit x hari)
Dengan MET Berjalan 3,3 METs, Sedang 4,0 METs, berat 8,0 METs.
Kesimpulan (beri chek pada salah 1 pilihan jawaban) : Ringan ( MET < 600 ) Sedang (MET 600 – 2999 )
Berat ( ≥ 3000 )
41
Body Image Berdasarkan gambar*, menurut adik nomor berapa yang ideal?
42
Berdasarkan gambar*, menurut Adik nomor berapa yang sesuai bentuk tubuh Adik saat ini? Total Skor
Keterangan * Gambar terlampir ** Diisi berdasarkan selisih hasil jawaban nomor 41 dengan nomor 42. Cantumkan tanda +/- di kotak pertama dan hasil perhitungan di kotak kedua 43
44
45
46
Food Believe and Food Taboo Apakah ada jenis makanan tertentu dimana Adik dilarang 00. Ya mengkonsumsinya ? Alasan: 01. Tidak (tidak perlu ____________________________________________________ melanjutkan pertanyaan ____________________________________________________ selanjutnya) Makanan apakah yang tidak diperbolehkan untuk Adik makan ? 1. _______________________________ Alasan : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2. _______________________________ Alasan : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Apakah terdapat makanan 00. Ya , sebutkan khusus yang Adik konsumsi _____________________________________________________ pada waktu tertentu (acara lasan : hari besar/acara _____________________________________________________ keagamaan/saat menstruasi _____________________________________________________ dll)? 01. Tidak Dari mana Adik memperoleh 00. Ibu informasi tentang 01. Keluarga lain (ayah, saudara, nenek, dll) mengkonsumsi makanan 02. Tetangga khusus tersebut ? 03. Teman sebaya 66. Tidak relevan 77. Lainnya, sebutkan____________
**
FORM 24-HOUR RECALL Kondisi kesehatan saat wawancara: Seperti biasa/kurang sehat* ( coret yang tidak perlu) Cara memasak Jumlah Waktu Tempat Bahan (digoreng, Nama (tuliskan makan(rumah, Makanan dikukus, Berat masakan/Menu jam URT warung, dll) Penyusun direbus, dengan (g) makannya) santan, dll) Makan pagi
Snack
Makan siang
Snack
Makan malam
Snack
Catatan
Pertanyaan Tambahan : 1. Apakah pola makan tadi berbeda seperti kebiasaan makan Anda setiap hari ? 1) Ya 2) Tidak 2. Jika berbeda, apa yang berbeda ? a. Jenis makanan : 1) Lebih baik dari biasanya 2) kurang dari biasanya Jelaskan lebih rinci jenis apa yang berbeda ........................................................ b. Jumlahnya : 1) lebih banyak dari biasanya 2) lebih sedikit dari biasanya Jelaskan lebih rinci berapa jumlah yang berbeda ................................................ 3. Apakah ada suplemen/vitamin yang dikonsumsi : 1)Ya 2)Tidak 4. Jika Ya, apa merknya ? ................ 5. Berapa yang dikonsumsi dalam sehari ? .............
Lampiran Pola Makan FOOD DIVERSITY No. 1. 2. 3. 4. 5.
Food Group Sumber karbohidrat Sayuran kaya vitamin A White roots dan umbi Sayuran hijau Sayuran jenis lain
6. 7.
Buah kaya vitamin A Buah liar
8. 9.
Jeroan Daging
10. 11.
Telur Ikan
12.
Biji-bijian dan kacangkacangan dan olahannya Susu dan produk susu Minyak dan lemak Sweets
13. 14. 15. 16.
Contoh Jagung, nasi, bubur, roti, mie, pasta, gandum, oat dsb Labu, wortel, ketela orange, labu kuning Kentang, singkong Bayam, sawi, rumput laut, selada, brokoli Tomat, bawang bombai, terong, asparagus, kecambah, kubis, kembang kol, seledri, terong, ketimun, bawang putih, lobak, jamur, bawang merah Mangga, apricot, papaya, markisa, Apel, alpukat, pisang, bluberry, kelapa, jeruk, anggur, cerry, jambu, lemon, kiwi, melon, mulberry, peach, pear, nanas, pome, plum, rambutan, strawberry, semangka, blimbing Jantung, ginjal, paru, didih Beef, daging ayam, daging bebek, daging kambing, daging sapi, daging babi, Telur ayam, telur bebek, telur puyuh, dsb Ikan (fresh maupun yang dikeringkan), kerang, seafood, ikan kalengan(sarden) , telur ikan, lobster, udang, cumi-cumi Kacang polong, kacang, tahu, tempe, biji matahari, susu kedelai,
Susu, susu formula, keju, yogurt, ice cream, Minyak, mentega, lemak hewan, mayonnaise, minyak sayur, Gula, madu, pemanis, coklat, permen, kue, cookies, biscuit, selai, soda, minuman manis lainnya Bumbu, rempah-rempah dan Garam, merica, Lombok, saus ikan, saus kedelai, saus tomat, saus minuman (beverage) sambal, kopi, teh, alcohol, Apakah adik makan (meal atau snack) di luar rumah kemarin ?
*Score Ya = 1 Tidak = 0
Score*
Lampiran Gambar Body Image Gambar Body Image Remaja Putri
