KUISIONER kesehatan gigi dan mulut (pengetahuan sikap dan tindakan)

KUESIONER SURVEY PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DESA BESUKI KECAMATAN LUMBIR KABUPATEN BANYUMAS

 Nama Alamat Usia Jenis Kelamin Pendidikan Asal desa  Nama pemeriksa pemeriksa

: : : : Laki-laki/ Laki-laki/ perempuan (coret yang tidak perlu) : : :

A. Pengetahuan

Berilah tanda ( √ ) pada kolom Benar atau Salah pada tabel di bawah ini  No.

Pernyataan Menggosok gigi tidak perlu menggunakan sikat gigi dan 1  pasta gigi Buah dan sayur adalah makanan yang baik untuk kesehatan 2 gigi 3

Benar

Salah

Periksa gigi ke puskesmas atau dokter gigi minimal setiap 6  bulan sekali

4 Jika sakit gigi tidak perlu diperiksakan ke puskesmas atau 5 Di dalam gigi berlubang terdapat ulat Membersihkan gigi bisa hanya dengan berkumur - kumur  6

B. Sikap

Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini  No . 1. 2. 3 4 5 6 7 8 9

Pernyataan Jika saya sakit gigi saya tidak akan pergi ke dokter gigi dan dibiarkan saja Jika gigi saya berlubang, saya pergi ke Puskesmas atau dokter gigi Saya takut takut disunti disuntik, k, sehingga sehingga saya saya malas malas ke dokter dokter gigi gigi saya takut dengan dengan alat-al alat-alat at kedokte kedokteran ran gigi gigi Saya rajin menggosok menggosok gigi agar bersih  jarak puskesmas yang yang jauh dari rumah rumah membuat saya malas malas  berobat di puskesmas puskesmas Jika sakit gigi saya selalu minum obat yang beli di warung Saya lebih lebih memil memilih ih mengkik mengkikir ir gigi gigi saya agar agar terlihat terlihat rapi rapi saya malas malas ke dokter dokter gigi gigi karena karena biayanya biayanya mahal mahal

Sangat Setuju (4)

Setuju (3)

Sangat Kurang Tidak Tidak Setuju Setuju Setuju (2) (1) (0)

C. Tindakan Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawa h ini

 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pernyataan Saya menggosok gigi setiap hari Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali dalam sehari Setiap 6 bulan sekali saya rutin memeriksakan gigi ke dokter gigi Saya tidak pernah pergi ke puskesmas atau dokter gigi jika sakit gigi Saya tidak pernah merokok  Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga saya Saya mencabut gigi saya sendiri apabila goyang Saya selalu menyikat gigi dengan tekanan yang keras saya memeriksakan gigi ke puskesmas lumbir  saya selalu menyikat lidah saya menggosok gigi sebelum tidur  saya suka menggunakan tusuk gigi setelah makan

13 saya selalu mengambil sisa makanan dengan menggunakan kuku saya 14 saya melakukan semua anjuran dokter gigi 15 saya lebih senang berobat gigi ke mantri dibandingkan dengan dokter gigi

Ya (1)

Tidak (0)