LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS PUJON NOMOR
: 440/
/KEP/35.07.103.102/2016 /KEP/35.07.103.102/2 016
TENTANG
: PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. PENGENDALIAN DOKUMEN Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di Puskesmas Pujon Kabupaten Malang meliputi : a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP) c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian Instruksi/Uraian d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Pujon Kabupaten Malang dapat berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Pujon. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen Dokumen”. Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumendokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas. Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon. Penjelasan lebih terinci
mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
B. PENGENDALIAN REKAMAN a. Tanggung Jawab : Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Pelayanan Klinis (UKP), dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain; 1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya; 2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan; 3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan; 4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner , komputer atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian; 5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen. b. Format Tata Letak : Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten Malang di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku. c. Pendistribusian : Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon. d. Pendistribusian Salinan Terkendali : Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut : DOKUMEN INDUK Nomor : Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI Nomor : Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI Nomor : Berlaku Tanggal : DOKUMEN KADALUWARSA Nomor : Berlaku Tanggal : Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut : Kode Salinan 01 02 03 04 05
Penerima
06 07
Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal Tim Manajemen Risiko Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan UGD Loket dan Rekam Medik
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Rawat Inap Laboratorium Kamar Obat Kesekretariatan Administrasi Manajemen Pelayanan Poli Umum Pelayanan Poli Lansia Pelayanan Poli Gigi Pelayanan Program KIA/KB Pelayanan Program Promosi Kesehatan Pelayanan Program Gizi Pelayanan Program P2P Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan
Jenis Dokumen
SK
Surat Keputusan
Pd
Pedoman/panduan
SOP
Standar Operasional Prosedur
KAK
Kerangka Acuan Kegiatan
Dt
Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Pujonyang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
dokumen
master
atau
dokumen
induk
dan
diberi
stempel
“DOKUMEN
INDUK”pada pojok kanan atas.
e.
Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali: Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon atas persetujuan Kepala Puskesmas Pujon dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f.
Perubahan : Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen. Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal. Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas Pujon harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g.
Tinjauan Dokumen : Untuk
penyelarasan
perkembangan
organisasi,
secara
berkala
Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Pujon Kabupaten Malang akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.