Untuk data dan investigasi dengan reaksi transfusi produk darah segar (darah, trombosit,
2. 3.
: ...........................................
No CM
: ...........................................
Tgl Lahi Lahirr / Um Umur ur : .... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ..... ..
FFP, granulosit, AHF)
1.
Nama
Diagnosa
: ...........................................
Mohon Formul Mohon Formulir ir di di isi isi lengka lengkap p dan dan dikemb dikembalik alikan an ke ke Bank Bank Darah Darah RSP RSPAD AD setel setelah ah pemb pemberia erian n transfusi selesai Bila terja terjadi di reaksi reaksi trans transfusi, fusi, formu formulir lir reaks reaksii transfus transfusii yang yang diisi diisi lengka lengkap p dikemb dikembalik alikan an ke Bank Dara Darah h RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk Untu k konsult konsultasi, asi, diagn diagnosa osa ulang ulang,, penatal penatalaksa aksanaan naan dan inves investiga tigasi si dari dari terdug terduga a reaksi reaksi trans transfusi fusi darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS
Bangsal / Unit
: ... .......... ........... .......... ........... .......... ...... Tanggal
: .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Vol olum ume e ya yang ng su suda dah h di ditr tran ansf sfus usik ikan an
Daftar check Apakah identitas identitas pasien benar? Ya
.................................................................................................................................................. Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah
Tanda tangan : ..........................................................
Cap Do Dokter
Telp Ext / HP
: ......... ............ ..........
Tanggal
: .........................
LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH
Tempat menempel barcode ID pasien
Untuk data dan investigasi reaksi transfusi darah dan komponen darah (WB, PRC,
3.
: ...........................................
No CM
: ...........................................
Tgl Lahir / Umur : ...........................................
trombosit, FFP, AHF)
1. 2.
Nama
Diagnosa
: ...........................................
Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS
Jenis darah/komponen : .............................. Mulai transfusi : .................... Selesai : ..................... No. kantong darah
: .............................. Volume yang sudah ditransfusikan
Daftar check Apakah identitas pasien benar? Ya
Tidak
Ya Ya
Tidak
Kantong darah benar? No kantong darah benar?
Tanda vital
Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi Demam Tidak deman ( < 38oC )
Tidak Jam
:................ mL
Suhu
Frek. Nafas Tensi Darah
Nadi
Sebelum terjadi reaksi Pada waktu terjadi reaksi
Gejala dan tanda klinis (contreng) : ................................................................ ada / tidak ada Deman
Nyeri pinggang bawah
Kulit biru
Menggigil
Nyeri dada
Urine gelap
Gatal - gatal
Cemas
Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah)
Sakit kepala
Perdarahan dari luka
.................................................................................................................................................. Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah
