Laporan Kasus

Laporan Kasus Double ureter

 Eka Pratiwi, Agung Kurniawan, Kurniawan, Achmad M Palinrungi Palinrungi Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas  Hassanuddin, Makassar

SUMMARY

RINGKASAN

Dilaporkan 1 kasus duplikasi ureter pada perempuan umur 40 tahun dengan keluhan utama  benjolan pada perut sebelah kanan yang dirasakan dirasa kan sejak 6 bulan yang lalu. Perut membesar secara perlahan-lahan. Tidak ada gangguan BAK, tidak ada nyeri saat BAK. Sebelumnya  pasien di rawat di RS palopo dengan diagnosis suspek Ca Ovarium. Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya massa tumor pada abdomen dekstra berukuran 16 x 6 cm konsistensi padat kenyal terfiksir serta nyeri tekan pada daerah tersebut. Diagnosa diperkuat dengan  pemeriksaan USG abdomen CT scan abdomen dan BNO-IVP. Pada BNO-IVP ditemukan  bipelvik ureter sinistra (duplikasi ( duplikasi ureter) serta hidronefrosis bilateral. bil ateral. Dilakukan pemasangan URS + DJ stant bilateral kemudian dilanjutkan pembedahan pengangkatan massa tumor. Faktor yang menentukan tindakan yang di lakukan terhadap duplikasi ureter ini tergantung  pada keluhan, kelainan anatomi dan penyulit penyulit yang terjadi.  Pendahuluan Duplikasi ureter adalah adalah kondisi bawaan di mana tunas ureter , asal embriologis ureter , membagi ( atau muncul dua kali ). Anomali ini adalah anomali saluran kemih yang paling sering di jumpai, yaitu 1:125 dari bayi lahir hidup. Secara konvensional kelainan duplikasi ini di bedakan atas duplikasi tak lengkap dan duplikasi lengkap. Di katakan duplikasi tak lengkap jika terdapat 2 pelvi ureter yang keduanya saling bertemu sebelum bermuara pada buli-buli, sedangkan duplikasi lengkap jika kedua pelvi ureter ini  bermuara pada tempat yang berlainan.(1)

1

Gambar 1 Jika kedua ureter duplikasi bermuara di atas buli-buli, kelainan ini di sebut sebagai ureter Y (Y type ureter), sedangkan jika kedua ureter duplikasi bermuara menjadi satu pada ureter intramural di dalam buli-buli, keadaan ini di kenal sebagai ureter jenis V (V type ureter). Duplikasi tak lengkap terjadi karena tunas ureter mengadakan percabangan setelah muncul dari duktus mesonefrik dan sebelum bertemu dengan jaringan metanefrik. Tipe ini  biasanya tak menimbulkan keluhan klinis, hanya saja aliran ureter pada saluran yang satu akan menimbulkan refluk pada ureter yang lain (refluk uretero-ureter). Keadaan ini dikenal sebagai fenomena yo-yo dan dapat menimbulkan hidronefrosis atau hidroureter. (1) Keluhan yang dinyatakan pasien tergantung pada letak muara ureter, kelainan anat omi lain yang menyertai, dan komplikasi yang terjadi akibat kelainan anatomi itu. Hidronefrosis dan infeksi saluran kemih yang sulit diberantas bisa timbul akibat refluk vesiko-ureter, refluk uretero-ureter dan obstruksi atau stenosis muara ureter.(1) Laporan Kasus

Seorang perempuan, nyonya MU, 40 tahun, masuk RS Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 29 November 2013 dengan keluhan utama benjolan pada perut sebelah kanan yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Perut membesar secara perlahan-lahan. Riwayat haid sebelumnya teratur, riwayat keputihan tidak ada, riwayat menikah 10 tahun yang lalu, riwayat KB tidak ada, riwayat penurunan berat badan ±10kg sejak 5 bulan terakhir, riwayat hipertensi, diabetes militus tidak ada, riwayat gangguan BAB dan BAK tidak ada, riwayat nyeri saat BAK tidak ada. Riwayat demam tidak ada, riwayat mual tidak ada. Sebelumnya pasien di rawat di RS  palopo dengan diagnosis suspek Ca Ovarium.

2

Pemeriksaan Fisis 

Status generalis dan status vitalis dalam batas normal



Status lokalis : Abdomen dekstra tampak benjolan sebesar bola, warna kulit sama dengan sekitarnya. Palpasi teraba benjolan ukuran 16x6 cm, konsistensi padat, kenyal, terfiksir.



Status Urologik : Tidak ada kelainan pada regio costovertebralis dekstra dan sinistra maupun regio genetalia eksterna. Pada regio suprapubik tidak terdapat kelainan,.

Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan sfingter ani mencekik, ampula kosong, mukosa licin. Handschoen : lendir tidak ada, darah tidak ada, feses ada.

3

Gambar 2. USG abdomen tampak massa kompleks anterior buli-buli pelvocalyectasis ginjal bilateral

4

adnexa yang menginfiltrasi dinding

Gambar 3  Foto BNO-IVP. Kesan Soft tissue mass pada rongga pelvis sesuai massa ginekologik, bipelvic dan biureter kiri, hidronefrosis grade I dan hidroureter kanan. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan kadar hemoglobin yang rendah yaitu 10,5 gr/dL Pasien kemudian didiagnosis dengan NOK susp malignancy dengan diagnosis penyerta hidronefrosis bilateral dan duplikasi ureter sinistra. Dilakukan pemasangan URS + DJ stant bilateral kemudian dilanjutkan pembedahan  pengangkatan massa tumor. Kemudian dilakukan pemeriksaan evaluasi patologik jaringan tumor, dan dilanjutkan dengan BNO-IVP kontrol yang menunjukkan tampak Dj stant pada hipokondrium kanan dengan ujung cranial bergelung setinggi CV L1-L2 dan ujung caudal tidak bergelung pada rongga pelvis. Tampak Dj stant pada hipokondrium kiri dengan ujung cranial tidak bergelung setinggi CV th 12 dan ujung caudal bergelung pada rongga pelvis.

5

Gambar 4 BNO-IVP kontrol

DISKUSI Epidemiologi

Insidens ureter ektopik belum diketahui dengan pasti tetapi autopsi pada anak (Campbell, 1970) didapatkan 1 di antara 1900 autopsi. Kurang lebih 5% hingga 17% ureter ektopik mengenai kedua sisi. Sebagian besar ureter ektopik (80%) pada wanita disertai dengan duplikasi sistem pelviureter, sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya terjadi pada single ureter. Kejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adala h 2,9 : 1. Proses embryogenesis yang kompleks pada pembentukan ginjal menjadi factor yang mempengaruhi frekuensi kelainan congenital ini. 1,2,3 Ureter ektopik pada pria kebanyakan bermuara pada uretra posterior, meskipun kadangkadang bermuara pada vesikula seminalis, vasa deferens, atau duktus ejakulatorius. Muara pada uretra posterior seringkali tidak memberikan gejala, tetapi muara ureter pada vasa deferens seringkali menyebabkan keluhan epididimitis yang sulit disembuh-kan karena vasa deferens dan epididimis selalu teraliri oleh urine. Pada wanita, ureter ektopik seringkali  bermuara pada uretra (sebelah distal sfingter uretra eksternum) dan vest ibulum. Keadaan ini memberikan keluhan yang khas pada anak kecil, yaitu celana dalam selalu basah oleh urine

6

(inkontinensia kontinua) tetapi dia masih bias miksi seperti orang normal. Hal ini disebabkan urine yang disalurkan oleh ureter ektopik tidak melalui sfingter ureter eksterna melainkan langsung keluar, sedangkan ureter kontralateral tetap mengisi buli-buli sehingga proses miksi tetap berjalan seperti biasanya. 1,2,3 Duplikasi pervis-ureter merupakan kelainan congenital yang penting dan paling sering di bidang urologi. Insidennya sekitar 2% atau sekitar 1: 250 dari bayi lahir hidup, terkait autosomal dominan, dan dua kali lebih sering di temukan pada wanita.

1,2,3

Sistem pyelocaliceal ganda yang lengkap mahupun yang tidak lengkap juga dikatakan  pada literatur didapatkan dalam 0.8% dari pemeriksaan postmortem. Manakala secara temuan insidental pada pemeriksaan urografi intravena didapatkan persentase ini meningkat menjadi 3%, dari yang pada 40% kasus. Duplikasi ureter juga merupakan kelainan ginjal yang paling umum, terjadi pada sekitar 1% dari populasi dan 10% pada kelompok anak-anak yang didiagnosis dengan infeksi saluran kemih. Pada literatur juga didapatkan golongan yang  berkulit putih (kaukasian) lebih sering terdiagnosis dengan kondisi ini berbanding golongan yang berkulit hitam (african-american). 1,2,3 Embriologi

Kandung kemih dan uretra berkembang dari endodermal yang berunsur dari kloaka selama embriogenesis. dari kloaka , saluran allantoideus (allantois) berkembang ke arah ventrocranial. Pada daerah lateral dalam kloaka, saluran Wolf berakhir dan kemudian membentuk ureter. Pada bulan ke-2 dari pembentukan embrio, septum urorectal membagi kloaka menjadi sinus dorsal anorectal dan sinus urogenital ventral. Kemudian seterusnya  pada perkembangan embrio, dibentuknya kandung kemih dalam daerah urogenital , serta uretra dan organ kelamin . Wilayah kaudal dari septum urorectal kemudian terhubungkan  pada membran kloaka pada minggu ke-7 embriogenesis. Membran kloaka dibagi menjadi membran urogenital ventral dan membran anal dorsal. Primitif oriface dari urogenital terbentuk dengan perforasi dari membran ventral. Membran kloaka menyatu dengan septum urorectal untuk membuat perineum. 4 Pada arah kranialis sinus urogenital membentuk vesicourethral yang menjadi basis dari pembentukan kandung kemih. Pada arah caudal pula uretra seorang wanita (uretra atau  prostat pada pria). Kegagalan pada proses embriogenesis ini dapat menyebabkan anomali anatomi pada saluran kemih bagian bawah. Duplikasi lengkap uretra dan kandung kemih  pada wanita adalah hasil dari kegagalan proses embriogenesis ini untuk membentuk basis 7

vesicourethral dari sinus urogenital. Anomali ini lebih umum ditemukan pada laki-laki  berbanding perempuan, anamoli pada anatomi ini tidak hanya menyebabkan defek secara kosmetik tetapi dapat juga menyebabkan gangguan secara fungsional yang mungkin  bermanifestasi klinis sebagai penyakit nyeri panggul (PID). 4 Etiologi

Kelainan pada sistem ureter sebagian besar adalah akibat dari kelainan perkembangan tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefros. Di sebelah distal duktus mesonefros muncul tunas ureter yang kemudian tumbuh menjadi ureter dan menginduksi metanefros menjadi ginjal dewasa. Bagian mesonefros yang berada di antara tunas ureter dan tempat muaranya pada sinus urogenitalis disebut duktus eksretorius komunis yang pada  perkembangan selanjutnya akan diabsorbsi di dalam sinus urogenitalis menjadi trigonum  buli-buli. Anomali ureter ini timbul jika posisi tunas ureter tidak muncul pada tempat yang normal, tunas ureter bercabang menjadi dua, atau terdapat dua buah tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefros.5

Gambar 5

Etiologi duplikasi pervis-ureter di sebabkan oleh kelainan genetik. Di mana dua tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefrik, menghasilkan dua buah ureter yang masingmasing bertemu dengan metanefrik menghasilkan duplikasi lengkap. Ke dua buah tunas ureter merangsang pertumbuhan pada dua buah segmen ginjal yang berbeda. Yakni segmen cranial dan kaudal. Menurut weighert dan meyer yang di nyatakan dalam hukum weighertmeyer, ureter yang menyalurkan urine dari segmen ginjal cranial, bermuara lebih distal daripada muara ureter yang menyalurkan urine dari ginjal segmen kaudal. Oleh karena itu 8

ureter dari ginjal kutub atas lebih panjang, bermuara ektopik, dan seringkali mengalami obstruksi. Ureter pada bagian ini tak jarang mengalami dilatasi kistik di sebelah terminal sehingga membentik suatu ureterokel. Ureter dari kutub ginjal sebelah kaudal bermuara lebih lateral pada dinding buli-buli dan lebih pendek sehingga lebih sering menimbulkan refluks vesiko ureter (VUR).5

Pembahasan T eori tas Mekanisme Du pli kasi Ur eter

Refluks vesiko ureter (VUR)6 Refluks vesicoureteral (VUR) merupakan aliran retrograde abnormal urin dari kandung kemih ke ureter dan mungkin boleh sampai ke ginjal. Tingkat keparahan refluks diklasifikasikan kedalam beberapa kelas, yang didasarkan pada sistem yang ditetapkan oleh  International Reflux Study in Children: 1) Kelas I: VUR tidak mencapai pelvis ginjal. 2) Kelas II: VUR meluas sampai pelvis renalis tanpa pelebaran. 3) Kelas III: pelebaran ringan atau sedang dari ureter dan pelvis ginjal. Tidak atau sedikit menumpulkan dari forniks. 4) Kelas IV: pelebaran sedang ureter, pelvis ginjal, dan calyces.

Obliterasi lengkap

sudut tajam dari forniks tetapi papiler tidak terlibat pada sebagian calyces. 5) Kelas V: pelebaran berat dan keterlibatan ureter. Pelebaran jelas sampai ke pelvis ginjal dan calyces. Kesan papiler tidak terlihat di kebanyakan calyces. VUR sekunder terjadi ketika tekanan tinggi di dalam kandung kemih menyebabkan kerusakan mekanisme antirefluks normal pada persimpangan ureterovesicular, yang mungkin terjadi pada anak dengan katup posterior uretra atau kandung kemih neurogenik. Refluks sekunder juga terjadi pada anak-anak yang memiliki duplikasi ureter lengkap.

Yo-Yo Refluks7 Yo-yo refluks adalah bentuk klinis langka lengkap dari duplikasi uretra. Gangguan di ureter peristalsis pada tempat terjadinya fusi ureter yang dapat menyebabkan yo-yo refluks. Penjelasan lain dari yo-yo refluks adalah tekanan gradien antara dua segmen ureter. Dikatakan pada literature tekanan gugus pada ureter lebih rendah adalah lebih tinggi dari ureter bagian atas dan oleh karena ini urin umumnya dialirkan balik dari bawah bagian ke  bagian atas.

9

Hukum Weigert-Meyer 8 Menurut Hukum Weigert-Meyer, ureter yang menyalurkan urin dari segmen ginjal kranial, bermuara lebih distal daripada muara ureter yang menyalurkan urine dari ginjal segmen kaudal. Oleh karena itu ureter dari ginjal kutub atas lebih panjang, bermuara ektopik, dan seringkali mengalami obstruksi. Ureter pada bagian ini tak jarang mengalami dilatasi kistik di sebelah terminal sehingga membentik suatu ureterokel. Ureter dari kutub ginjal sebelah kaudal bermuara lebih lateral pada dinding buli-buli dan lebih pendek sehingga lebih sering menimbulkan refluks vesiko ureter (VUR). Secara hipotesis hukum Weigert-Meyer terdapat 5 teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya duplikasi ureter bagian atas dan ureter bagian bawah: 1) Pada hipotesis pertama dikatakan proses embriologenesis pada kasus duplikasi ureter terjadinya keterasingan yang mengikuti diferensiasi sel selama pembelahan mereka menjadi dua jenis utama secara umumnya. Namun hipotesis ini adalah penjelasan yang kurang memuaskan dalam menggambarkan penyebab pergeseran dari saluran wolffian yang melewati orifice ureter pada arah kaudal. 2) Hipotesis kedua menyatakan bahwa kutub ureter bagian atas “dapat dikatakan telah mengalami perkembangan secara tak terkendali”. 3) Hipotesis ketiga menduga bahwa ureter bagian bawah mencapai kandung kemih dahulu dari ureter bagian bawah dan orifice nya kemudian membentuk naik kearah cranial dan lateral. Manakala ureter bagian atas pula mencapai kandungan kemih dan kemudiannya membentuk kearah caudal dan dan kearah posisi medial. 4) Hipotesis keempat mengatakan tunas yang paling mendekati sinus urogenital akan yang  pertama akan bertemu dan berputar mengelilingi ginjal dan tunas bagian atas. Tunas  bagian bawah pada duktus mesonefrik pada umumnya yang pertama bertemu di daerah tengah nephrogenic cap. Ini menyebabkan drainase parenkim ginjal. 5) Hipotesis kelima menyatakan tunas atas melakukan migrasi bersama duktus mesonefrik, Berputar bersama kearah medial dan kaudal, sebelum menempel rapat di distal pada kutub orifice bagian bawah.

10

Klasifikasi

Secara konvensional, duplikasi ureter terbagi menjadi duplikasi ureter tidak lengkap dan duplikasi ureter lengkap. Di katakan duplikasi tak lengkap jika terdapat 2 pelvi ureter yang keduanya saling bertemu sebelum bermuara pada buli-buli, sedangkan duplikasi lengkap jika kedua pelvi ureter ini bermuara pada tempat yang berlainan. 7,8

Diagnosis

Anamnesis

Pasien dengan duplikasi ureter biasanya asimptomatik. Gejala klinis yang muncul  biasanya terkait komplikasi yang timbul, seperti infeksi saluran kemih, hidronefrosis, bahkan hingga gagal ginjal. Pada duplikasi tipe tidak lengkap, aliran ureter pada saluran yang satu akan menimbulkan refluks pada ureter yang lain (refluks uretero-ureter atau fenomena YoYo) sehingga timbul hidronefrosis dan hidroureter. Sedangkan hidronefrosis pada tipe duplikasi lengkap hidronefrosis di sebabkan oleh obstruksi atau stenosis muara ureter dari ginjal kutub cranial dan refluks vesiko ureter yang sering timbul pada ureter dari ginjal kutub kaudal. Duplikasi pelvis-ureter seringkali berkaitan dengan anomaly saluran kemih lainnya seperti ureter ektopik, ureterokel, refluks vesikoureter, refluks uretero-ureter, yang keseluruannya dapat menyebabkan hidronefrosis. 1,2,3,4

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan pielografi intravena (PIV) dapat menunjukkan adanya duplikasi ureter yang lengkap ataupun tidak. Ginjal normal tampak memiliki 9,4 kaliks, sedangkan ginjal dengan duplikasi memiliki 11,3 kaliks, polus crania l memiliki 3,7 kaliks dan polus kaudal 7,6 kaliks. Jika terdapat penyempitan muara ureter dari ginjal kutub atas, sedangkan pelvikalises ginjal kutub bawah masih tampak dan terdorong kearah kaudal. 9,10 Pada urografi, yang melebar, terhambat bagian atas ureter, pada duplikasi lengkap, mungkin menghasilkan perpindahan ke bawah dan lateral yang mengumpulkan bagian sistem yang lebih rendah secara fungsional, sehingga muncul gambaran radiografi yang dikenal baik sebagai tanda drooping lily. Tanda ini sering disertai dengan defek pada pengisian kandung kemih, hal ini menandakan adanya ureterocele, yang berhubungan dengan penyisipan ektopik dari bagian ureter bagian atas. Namun jika frekuensi urografi ekskretoris berkurang, tanda drooping lily dapat kurang ditemui. Pertimbangan diagnostik harus diberikan kepada adanya

11

duplikasi anomali setiap kali gambaran radiologi ini ditemukan hanya dalam satu bagian dari ginjal. 9,10

Gambar 6. A) foto bunga lily. B) penampakan seperti bunga lily pada ginjal pada  pemeriksaan pielografi intravena ( PIV) Pada beberapa kasus yang sulit pemeriksaan pielografi antegrad dan retrograde mungkin dapat membantu. Pielografi antegrad pada pasien hidronefrosis menunjukkan keberadaan ureter kedua dan batas terminalis ureter. Pemeriksaan sistografi miksi member informasi mengenai anatomi refluks vesikoureter. 9,10 Pemeriksaan yang lebih superior, yaitu computed tomography (CT) scanning. CTscan digunakan untuk mengevaluasi ureterokel intravesika, ureter ektopik, lokasi obstruksi dan parenkim ginjal pada hidronefrosis.  9,10

Terapi

Penatalaksanaan duplikasi pelvis-ureter tergantung pada keluhan, kelainan anatomi, dan komplikasi yang terjadi. Pada hidronefrosis akibat fenomena Yo-Yo mungkin diperlukan  pieloplasti dengan membuang salah satu ureter. Jika fungsi ginjal pada satu segmen buruk dilakukan heminefroktomi yaitu membuang kutub ginjal yang rusak dengan mempertahankan yang masih baik. Namun jika fungsi ginjal masih baik, dilakukan neoimplamasi ureter dengan memindahkan muara ureter ke buli-buli. 12 a) Indikasi dan Kontraindikasi Prosedur Bedah 13,14 Indikasi untuk koreksi bedah termasuk pasien yang lebih tua, refluks dengan gred tinggi, adanya kerusakan ginjal, pasien tidak merespon terhadap terapi profilaksis, tidak dapat

12

dilakukan pengujian berulang secara invasif dan profilaksis jangka panjang yang tidak memungkinkan. Temuan dari International Reflux Study memberikan dukungan terhadap intervensi bedah pada duplikasi ureter dengan VUR kelas III dan IV, namun mayoritas pasien golongan ini gagal untuk sembuh dari kondisi refluks mereka. Studi-studi lain telah mendukung temuan ini dengan tingkat resolusi refluks berkisar antara 10 % sampai 33 %  pada pasien dengan kelas IV refluks. Pembedahan pada umumnya direkomendasikan untuk kelas V refluks karena kemungkinan rendahnya resolusi spontan. Wanita seharusnya tidak diperbolehkan untuk sampai ke waktu pubertas dengan refluks karena meningkatnya risiko morbiditas dan pielonefritis selama kehamilan. Infeksi saluran kemih berulang walaupun dengan adanya profilaksis antibiotik yang memadai adalah indikasi untuk intervensi bedah karena anak-anak ini berada pada risiko tinggi untuk mendapat kerusakan ginjal. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan sebelum pemberi perawatan mengambil tindakan melakukan indikasi bedah pada kasus duplikasi ureter antaranya adalah derajat refluks , adanya dan ketinggian derajat jaringan parut ginjal, usia pasien, ada atau tidak adanya obstruksi kandung kemih, kepatuhan pasien atau keluarga pasien pada administrasi antibiotik profilaksis , kemampuan untuk tetap bebas infeksi sementara didalam  pengobatan profilaksis, dan terbuktinya ada disfungsi berkemih. Refluks mungkin beresolusi secara spontan namun dapat mencapai waktu puncak untuk resolusi antara 5 dan 7 tahun. Semakin rendah kelas refluks semakin tinggi kemungkinan untuk resolusi spontan. Unilateral refluks secara statistik lebih mungkin untuk terjadi resolusi daripada bilateral refluks.  b) Teknik bedah yang digunakan 13,14 Dalam menentukan apakah duplikasi ureter adalah duplikasi lengkap atau tidak lengkap dan memerlukan pertimbangan operatif harus dipertimbangkan apakah adanya atau tidak adanya ureterocele, jika tidak ada uterocele, duplikasi lengkap intravesical dapat didekati secara extravesically maupun intravesically. Kunci untuk operasi intravesikal adalah untuk memobilisasi ureter ganda sebagai satu unit karena suplai darah mereka pada tingkat kandung kemih terjalin bersama. Ini akan menghindari devascularization  yang tidak perlu. Pada kasus duplikasi lengkap dataran rendah, sebuah ureteroureterostomy ipsilateral adalah alternatif yang menjadi pilihan. Dalam situasi di mana ada ureter ektopik dengan bagian ginjal yang ingin dioperasi, terowongan ureter yang terpisah harus dibuat. 1) Pendekatan Intrvesical dan Extravesical14

13

Teknik Paquin adalah perbaikan umum yang sering digunakan dan memiliki keuntungan melakukan prosedur lengkap di bawah penglihatan langsung , sehingga menghindari potensi risiko cedera peritoneal . Pendekatan ke ureter adalah extravesical . Ketika ureter digerakkan ke tingkat hiatus detrusor, klem sudut kanan digunakan untuk menjepit ureter dan kemudian oversew tunggul distal setelah ureter telah dibagi menggunakan jahitan asam polyglycolic. Atau, kandung kemih dapat dibuka di garis tengah dan lubang saluran kemih dibatasi dan dimobilisasi dari dalam kandung kemih . Ureter harus diintubasi dengan 5 atau 8 Fr tabung pengisi dan difiksasi dengan jahitan sebelum mobilisasi. Ureter kemudian

dilewatkan

secara

extravesically,

berhati-hati

untuk

menghindari

 peritoneum. Menggunakan dua jari di dalam kandung kemih, membawa kandung kemih sampai ke tendon otot psoas di mana ia harus duduk di bawah dan tidak ada ketegangan. Tempatkan angka terputus dari delapan jahitan asam kromat atau  polyglycolic  berat dari tendon psoas pada dinding kandung kemih hanya lateral di mana ureter hiatus baru akan terletak. Hindari saraf genitofemoralis yang berjalan sepanjang otot psoas selama manuver ini . Demikian juga, vas deferens anak laki-laki dan saluran tuba pada anak perempuan harus dilindungi 2) Perbaikan laparoskopi14 Teknik pendekatan laparoskopi extravesical reimplant ureter merupakan prosedur umum yang sering digunakan.. Perbaikan khusus ini membutuhkan dua ahli bedah dan dapat dilakukan secara intraperitoneal atau retroperitoneal. Pada populasi anak , akses ke  peritoneum harus dilakukan menggunakan teknik terbuka . menurut literature tindkan ini dilakukan ini dengan menggunakan 10 - mm Hassan trocar untuk menghindari cedera intraperitoneal . Setelah pneumoperitoneum dibuat, tiga trocars lainnya ditempatkan. trocar kedua dengan ukuran 10 - mm kedua ditempatkan 1 sampai 5 cm di atas situs infraumbilical (kamera di sisi berlawanan dari ureter refluks di linea. Dua 5 - mm trocars ditempatkan di garis midklavikula kiri dan kanan di tingkat spina iliaka anterior superior untuk bedah instrumen dan retraksi . Tabel ruang operasi diputar jauh dari sisi refluks untuk menggeser isi peritoneal dan kandung kemih jauh dari lokasi operasi . Peritoneum yang menorehkan atas pembuluh iliaka , dimana arteri hipogastrik di indentifikasi . Ureter yang di identifikasi ditangkap dengan alat Babcock untuk memungkinkan diseksi dan mobilisasi ureter sebesar 3 atau 4 cm penyisipan proksimal detrusor. Hal ini akan memungkinkan penempatan ureter dalam 14

 palung yang akan dibuat. Selanjutnya, dengan menggunakan elektrokauter lapisan otot kandung kemih diinsisi sebesar kurang lebih 3 cm proksimal ke persimpangan ureterovesical. Penyebaran hati-hati dengan gunting akan mengekspos mukosa. Diseksi terus untuk panjang terowongan sampai mukosa tonjolan di sepanjang sayatan .Ureter ditempatkan di palung dan tepi detrusor didekati dan ureter maju dengan fiksasi  jahitan di bagian paling distal dari palung.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, B.B. Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto Jakarta. 2nd ed : 128-135 , 2003 2. Gatti JM. Ureteral Duplication, Ureteral Ectopia, and Ureterocele. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1017202-overview 3. T.M. Wah, M.J. Weston, and H.C. Irving. Case Report: Lower Moiety Pelvic-Ureteric Junction Obstruction (PUJO) of the Duplex Kidney Presenting with Pyonephrosis in Adults. The British Journal of Radiology, 76 : 902-912, 2003 4. Varga G., Pacík D.COMPLETE DUPLICATION OF THE URINARY BLADDER AND THE URETHRA IN A WOMAN –   A CASE REPORT WITH A REVIEW OF ARTICLES. In. SCRIPTA MEDICA / Volume 82 / No. 2 / 2009 5. Kogan, B.A. Smith’s General Urology: Disorder of The Ureter and Ureteropelvic Junction. McGraw-Hill: New York. 17th ed : 559-560, 2010 6. Greenbaum AL, Hrair GO. Vesicoureteral Reflux. In. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 413 –  427. 7. Ozdagon O, Ates O, Kart Y, Aras F, Olguner M, Feza A, Durak H. et al. The Diagnosis of Yo-Yo Reflux with Dynamic Renal Scintigraphy in a Patient with Incomplete Ureteral Duplication. In.  Molecular Imaging and Radionuclide Therapy 2012;21(3): 114-116 DOI: 10.4274/Mirt.71. 8. Haddad FS, Griffin EE. The Weigert-Mayer Law Demystified. In.  JIMA: Volume 28, 1996  Page 17  9. Dyer RB, Chen MY,Zagoria RJ.  Classic Signs in Uroradiology1. In;  RadioGraphics 2004;

 – S280 24:S247  10. Dennis

G.L.

Hydronephrosis

and

Hydroureter.

Available

from

http://www.emedicine.medscape.com/art icle/436259-overview. 2011 11. Khan,

A.N.

Duplicating

Collecting

System

Imaging.

Available

from

http://

http://www.emedicine.medscape.com/article/378075-overview. 12. Tanagho, A.E.Smith’s General Urology: Urinary Obstruction and Stasis. McGraw-Hill: New York. 17th ed : 166, 2010 13. Taghizadeh, A.K. Duplex Kidney, Ureteroceles and Ectopic Ureters. Available from http://www.pediatricurologybook.com/duplex-kidney.html, 2011 14. Graham SD, Keanne TE, Glen JF. Vesicoureteral Reflux. In. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. United States of America. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Ch.98. P 1-15

16