PENDAHULUAN
Bronkopneumonia pada anak disebabkan oleh S. Pneumoniae, Pneumoniae , H. Influenza tipe Influenza tipe B, Staphylococcus aureus, aureus , Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, pneumoniae , dan virus. virus. Keluha Keluhan n dapat dapat berupa berupa demam, demam, batuk, batuk, anorek anoreksia, sia, dan kadang kadang keluha keluhan n gastro gastroint intesti estinal nal seperti seperti muntah muntah dan diare. diare. Secara Secara klinis klinis ditemu ditemukan kan takipn takipnea, ea, retraksi subkosta (chest indrawing), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis yang bermakna untuk diagnosis bronkopneumonia. !otal !otalit itas as pneu pneumo monia nia cuku cukup p ting tinggi gi.. "#$% "#$%&' &' memp memper erki kirak rakan an uta uta anak anak mening meninggal gal akibat akibat pneumo pneumonia nia tiap tahunn tahunnya ya,, sedang sedang proyek proyek
*+-s *+-s lobal lobal
Burden Burden of /isease /isease 0111 0111 menun menunukk ukkan an infeks infeksii traktus traktus respira respirasi si bagian bagian bawah bawah merupakan penyebab kematian ke20 pada anak balita (sekitar 0. uta). 0 3neum neumon onia ia
yang ang
tid tidak
menda endapa patk tkan an
pen pengoba gobata tan n
yang ang
adek adekua uatt
dap dapat
menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru. Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya geala klinis akibat akibat suatu suatu infeks infeksii berat berat diserta disertaii sindro sindrom m respon respon inflam inflamasi asi sistemi sistemik k (S$RS2 (S$RS2 systemic inflammatory response syndrome) syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi., 4 Sindro Sindrom m sepsis sepsis adalah adalah sepsis sepsis yang yang diserta disertaii dengan dengan ganggu gangguan an perfusi perfusi aring aringan an seperti seperti ganggu gangguan an akut akut status status mental mental,, oligou oligouria ria,, pening peningkata katan n asam laktat laktat,, dan hipoksemia., 4 Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditand ditandai ai dengan dengan hipote hipotensi nsi erteri erteri persist persisten en atau hipope hipoperfu rfusi si aring aringan an (dapat (dapat dibukt dibuktika ikan n dengan dengan konsent konsentrasi rasi laktat laktat 54 mg6d7) mg6d7) yang yang tidak tidak dapat dapat dielas dielaskan kan dengan penyebab yang lain. . 4 3atofisiologi teradinya syok septik berawal dari respon imun untuk melawan infeksi dengan memproduksi substansi berupa sitokin2sitokin proinflamasi (8#', $72 $72 beta, beta, $'#2ga $'#2gamma mma,, 39'), leukot leukotrie rien, n, dan aktivas aktivasii faktor faktor aringa aringan n yang yang
1
mengaktivasi faktor pembekuan. 3roduksi substansi ini berbanding2lurus dengan deraat infeksi yang teradi dalam darah., 4 Bila produksi subtansi tersebut berlebihan akan menyebabkan keadaan yang tak terkendali bagi tubuh, diantaranya peningkatan permeabilitas vaskuler, depresi miokardium, hipotensi yang pada akhirnya menimbulkan gangguan perfusi organ. , 4 /iagnosis sepsis harus ditegakkan apabila ditemukan keadaan toksik pada penderita infeksi yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperentilasi, letargi, agitasi, dan gangguan perfusi. 8atalaksana syok septik didasarkan pada keadaan syok dan infeksi yang teradi diantaranya mempertahankan fungsi respirasi secara efisien, memperbaiki perfusi aringan dengan resusitasi cairan yang adekuat, pengendalian infeksi dengan pemberian antibiotik., 4 9ngka kematian pada syok septik masih tinggi, berkisar antara 412:1;. #amun, pada keadaan yang disertai gagal organ berganda, gangguan fungsi hati, atau gagal ginal, angka kematian mecapai <1211;.
2
LAPORAN KASUS
9nak laki2laki tahun bulan, berat badan =,0 kg, panang badan : cm, kebangsaan $ndonesia, suku Kaili, tinggal di l. 3ipa air 3alu Barat, masuk Rumah Sakit hari Senin, 1 /esember 01 pkl. 0.1 wita. ANAMNESIS (diberikan oleh ibu penderita) Keluhan utama adalah sesak
Keluhan sesak dialami seak > hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak elas seak kapan). 3anas seak sore (hari ini). Buang air besar encer 4? seak kemarin (minggu). Riwayat kehamilan:
9#% lengkap (empat kali, kali trimester pertama, kali trimester ke2dua, dua kali trimester ke2tiga). Riwayat penyakit selama kehamilan tidak ada. Riwayat kelahiran:
7ahir 022010 di 3uskesmas Kabonena secara spontan ditolong oleh bidan. Berat badan lahir :11 gram. 3anang badan lahir ibu lupa. 7ahir tidak segera menangis (asfiksia), setelah diisap lendirnya beberapa menit kemudian langsung menangis kuat. Riwayat makanan:
9nak tidak pernah diberi 9S$. Seak lahir hingga saat ini anak hanya diberikam susu formula. Sekarang sudah diberikan nasi (ibu tidak tahu seak kapan mulai diberikan nasi karena anak tidak tinggal bersama ibu). Riwayat imunisasi:
(ibu tidak tahu) PEMERIKSAAN FISIK
K"
@ 8ampak sakit berat
Kesadaran
@ %ompos mentis
3
BB
@ =,0 kg
3B
@ : cm
Status giAi
@ giAi baik (*+ A2score)
8anda vital
@ +R 01 kali6menit, RR :1 kali6menit, 8 < o%.
Kulit
@ tampak pucat, lapisan lemak cukup, tidak ada sikatrik.
Kepala @ normocephal, rambut hitam, lurus, sukar dicabut. !ata
@ konungtiva anemis.
8elinga@ tidak ada sekret. +idung
@ tidak ada sekret.
!ulut
@ bibir tidak kering, lidah basah, tidak ada karies gigi.
8onsilofaring @ 8680 tidak hiperemis. 7eher
@ tidak ada pembesaran KB.
/ada
@ simetris, ruang $%S tidak melebar, tidak terlihat ictus cordis,
tampak retraksi. 3aru
@ tarikan dinding dada simetris bilateral, perkusi pekak, rhonki
bilateral di seluruh lapangan paru. antung
@ B$6B$$ kesan normal, murni, reguler, ictus cordis tidak tampak,
tidak ada bising antung. 9bdomen
@ tampak cembung, bising usus kesan meningkat, perkusi
hipertimpani. &ktremitas
@ hangat.
Pemeriksaan penunjang:
3emeriksaan penunang yang dilakukan hanya kali, pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 1 /esember 01. +asil sebagai berikut@
-
*B% RB% +B +%8
@ = 7 1 6mm @ 4,>4 7 1 C6mm kesan menurun @ 1,= g6/l anemia sedang @ ,: 7 ;
Anjuran pemeriksaan:
foto thora? polos posisi 39 (posteroanterior) dan analisis gas darah. Diagnsis kerja: Bronchopneumonia
4
!erapi:
-
$D'/ asering $neksi ceftria?on 01 mg $D60 am $neksi de?amethasone mg60 am $D Sanmol drops dd 1,C cc !ucera drops dd 1,C cc
ollo!"up #a$ % pa&i ' Dee$ber *+'
S@ panas (E), muntah (2), batuk (E), sesak (E), B9B6B9K biasa. @ +R 00 kali6menit 8 41 % 9@ bronkopneumonia 3@
-
$D'/ asering $neksi ceftria?on 01 mg $D60 am $neksi de?amethasone mg60 am $D Sanmol drops dd 1,C cc !ucera drops dd 1,C cc
Data ober,ai Senin- ' Dee$ber *+'
S@ panas (E), muntah (2), batuk (E), sesak (E), keang, B9B6B9K biasa. @ +R kecil, cepat, tak terhitung. 8 41 % 9@ bronkopneumonia E suspek sepsis 3@
-
$D'/ asering E meylon = cc Stesolid rectal > mg 0 nasal > lpm
am
Keadaan anak 8anda vital@
1.>
+R kecil, cepat, tak terhitung RR C ?6menit -
8indakan /rips meylon = cc Stesolid rectal > mg 0 nasal > lpm Kompres air hangat
%S < Retraksi, cyanosis, napas cepat dan dalam (Kussmaul), napas bau aceton, nadi kuat angkat, keang tonik2
1.01
klonik. 8anda vital@
- Kompres air hangat lanut 5
+R kecil, cepat, tak terhitung - /umin rectal 0> mg RR C1 ?6menit (selanutnya diberikan tiap 8 40 % 4 am) %S < - 3asang #8 Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul,
-
napas bau aceton, nadi kuat angkat. 8anda vital@
-
1.1
+R kecil, cepat, tak terhitung RR C1 ?6menit 8 41 %
- Kompres air hangat lanut - Sanmol, salbutamol, ambro?ol via #8
%S 0 Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul, napas bau aceton, nadi kuat angkat. 8anda vital@
-
1.41
Kompres alkohol E air
+R kecil, cepat, tak terhitung RR C0 ?6menit 8 41 %
%S 0 Retraksi, cyanosis, nadi kuat angkat. 8anda vital@
-
1.>1
+R kecil, cepat, tak terhitung RR >4 ?6menit 8 <,= %
%S 0 Retraksi, pucat, nadi kuat angkat. 8anda vital@ .1>
+R 0C ?6menit RR >0 ?6menit 8anda vital@
.0>
+R >< ?6menit RR >4 ?6menit 8 <,< % 8anda vital@
.>
-
-
+R tidak dapat dihitung RR > ?6menit %S < Keang (yang terus berlanut sampai
6
am 0.1) 8anda vital@ 0.1
-
+R >1 ?6menit RR >1 ?6menit 8 41, %
%S < 8anda vital@ 4.11
-
+R FF RR 0C ?6menit
#adi tidak teraba. 9kral dingin. %S . 8anda vital@
-
- D83 (ventilasi tekanan positif) - $nform consent untuk tindakan vena sectio
- D83 lanut
+R C4 ?6menit sangat lemah (via auskultasi di $%S2>
>.1>
-
midclavicula sinistra) RR : ?6menit
#adi tidak teraba. 9kral dingin. %S . 8anda vital@
-
+R >0 ?6menit sangat lemah (via auskultasi di $%S2>
>.>
-
midclavicula sinistra) RR > ?6menit
#adi tidak teraba. 9kral dingin. %S . 8anda vital@
-
+R >0 ?6menit sangat lemah (via auskultasi di $%S2>
>.01
-
- D83 lanut - !ulai pemasangan akses $ (intra2osseous) di pro?imal os tibialis anterior de?tra Gindikasi pemasangan@ syok dekompensata dan cardiac arrest H. - uyur R7 4=1 ml via akses $ - 0 sungkup = lpm
midclavicula sinistra) RR < ?6menit
#adi tidak teraba. 9kral dingin. %S >.41
. %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
-
- 0 sungkup = lpm
+R >> ?6menit (via auskultasi di $%S2>
7
-
midclavicula sinistra) RR 04 ?6menit irreguler
#adi tidak teraba. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
>.40
-
- 0 sungkup = lpm
+R >4 ?6menit RR 00 ?6menit irreguler 8 41,= %
#adi dosrsalis pedis dan radialis mulai teraba. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
C.11
-
- 0 sungkup = lpm
+R 4> ?6menit RR 0C ?6menit irreguler 8 41,< %
#adi kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
C.01
-
- D83
+R 41 ?6menit RR : ?6menit irreguler 8 41,0 %
#adi kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
C.0>
-
- D83
+R 0C ?6menit RR 0 ?6menit irreguler 8 41,0 %
#adi kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
C.>
-
- 0 sungkup = lpm
+R > ?6menit RR 0> ?6menit irreguler 8 41,0 %
#adi kuat angkat. 9kral dingin. %S C.4
. %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
- D83
8
-
+R =: ?6menit RR < ?6menit irreguler 8 41,0 %
#adi tidak kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
C.>1
-
- D83
+R C< ?6menit RR > ?6menit irreguler 8 41, %
#adi tidak kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 8anda vital@
:.11
-
+R 11 ?6menit RR C ?6menit irreguler 8 41,0 %
- Suction - D83
#adi tidak kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 9da gurgling. 8anda vital@
:.1
+R 01 ?6menit RR 0 ?6menit irreguler
- Suction - 3asang guedel - D83
#adi tidak kuat angkat. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. #apas cuping hidung. Gurgling . 8anda vital@
:.0>
-
+R 4 ?6menit RR 0: ?6menit irreguler 8 41,0 %
- 0 sungkup = lpm - 3engambilan sampel darah oleh petugas 7aboratorium untuk tindakan transfusi.
#adi sangat lemah. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. #adi tidak teraba. 9kral dingin. %S - Suction . %R8 lambat 50 detik. Gurgling . :.>
Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut.
:.4C
3erdarahan di bekas tusukan. 8anda vital@
- D83 9
-
+R
#adi sangat lemah. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. 9pneaI %ardiac arrestI
-
'lash #a%l > ml $neksi vitamin K ml $! $neksi adonna $neksi ranitidine 'lash #a%l 1 ml Resusitasi antung2paru (R3) 0 siklus
=.11
- Kompresi dada 1? - D83 0J
/enyut antung (2) Refleks pupil (2) - R3 siklus /enyut antung (2) #apas (2) 3upil midriasis 9nak dinyatakan
=.1: =.1:
=.4
meninggal oleh dokter
DISKUSI
9nak laki2laki tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak seak > hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak elas seak kapan). 3anas seak sore. Buang air besar encer 4? seak kemarin (minggu). 10
9nak dengan bronkopneuonia masuk Rumah Sakit dengan keluhan berupa demam, batuk, anoreksia, dan kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. 3ada pemeriksaan fisik saat pertama kali anak dirawat ditemukan@ keadaan umum anak tampak sakit berat, demam (8 < o%), napas cepat (RR :1 kali6menit), napas cuping hidung, tampak pucat, konungtiva anemis, tampak retraksi dinding dada, perkusi pekak, rhonki di seluruh lapangan paru. Secara klinis, pada anak dengan bronkopneumonia dapat ditemukan takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing ), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea
merupakan
tanda
klinis
yang
bermakna
untuk
diagnosis
bronkopneumonia. 3emeriksaan penunang yang dilakukan menunukkan adanya leukositosis (*B%@ = 7 16mm) dan anemia sedang (+B
@
1,=
g6d7).
9danya
leukositosis membuktikan infeksi merupakan suatu infeksi bakteri. 3ada hari ke20 perawatan, pkl. 1.> anak mengalami keang tonik2klonik yang berlangsung 5> menit, takikardia (+R 001 ?6menit) kuat angkat, napas cepat (RR C ?6menit) dan dalam, napas bau aseton, retraksi dinding dada, dan sianosis. %S <. Keang pada anak dapat teradi akibat ketidakseimbangan muatan listrik dan potensial aksi dalam sel otak akibat demam yang tinggi 5= %). +al ini bisa adi merupakan suatu keang demam kompleks. $nfeksi pneumonia yang teradi dalam waktu yang lama tanpa pengobatan yang adekuat dapat menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru. Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya geala klinis akibat suatu infeksi berat disertai sindrom respon inflamasi sistemik (S$RS2 systemic inflammatory response syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi.
11
9sidosis metabolik yang teradi akibat penumpukan laktat menimbulkan geala napas cepat dan dalam, serta napas bau aceton yang disebut Kussmaul yang ditemukan pada anak. Seiring dengan meningkatnya infeksi atau produk bakteri dalam darah, teradi peningkatan umlah sitokin yang berlebihan yang menyebabkan pelepasan 39' ( platelet activating factor ), 99 (arachidonic acid ), aktivasi faktor koagulasi, dan produk toksik lain.
Selanutnya, substansi ini akan memperparah teradinya hipotensi dengan induksi nitrit oksida yang merupakan subtansi utama yang berperan dalam gangguan hemodinamik. +al ini dapat dibuktikan dengan nadi yang melemah sampai tidak teraba pada anak yang ditemukan beberapa am berikutnya. 3ada pkl. 4.11 frekuensi napas menurun hingga 0C ?6menit. #adi tidak teraba. 9kral dingin. %S . +al ini menandakan ter adinya syok pada anak. Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi arteri persisten atau hipoperfusi aringan
12
(dapat dibuktikan dengan konsentrasi laktat 54 mg6d7) yang tidak dapat dielaskan dengan penyebab yang lain. 3ada kasus syok septik seperti yang teradi pada anak, perlu dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. /alam keadaan vena perifer mengalami kolaps akibat hipotensi, akses intra2osseous (gambar ) merupakan pilihan utama.
ambar . /aerah penusukan untuk akses $ > 9kses $ dapat dilakukan di lokasi berikut@
-
8ibialis pro?imal@
permukaan anteromedial, 02 cm di bawah
-
tuberositas tibia 8ibialis distal@ pro?imal sampai medial malleolus 'emur distal@ garis tengah, 02 cm di atas condylus lateral
Setelah pemasanga akses $, nadi mulai teraba kembali. Sayangnya akses $ merupakan prosedur sementara yang hanya dapat dipertahankan dalam :02
ditemukan nadi kembali tidak teraba. 9kral dingin. %S . %R8 lambat 50 detik. Gurgling . Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut. 3erdarahan di bekas tusukan. +al ini merupakan indikasi teradinya /$% ( disseminated intravascular coagulation). Keadaan ini dipicu oleh sitokin2sitokin proinflamasi yang merusak sel endotel vaskular. Kerusakan sel endotel menyebabkan aktivasi sistem koagulasi secara berlebihan sehingga terbentuk bekuan darah abnormal di seluruh tubuh. 3enggunaan faktor koagulasi yang berlebihan menyebabkan perdarahan tidak dapat diatasi.
13
Keadaan ini lama kelamaan tidak dapat dikompensasi oleh tubuh ang diperparah oleh subtansi toksik yang menyebar ke organ2organ vital melalui pembuluh darah sehingga teradi gagal organ berganda (multi organ damage2 !/s).
DA.AR PUS.AKA
. Rahaoe #, Supriyanto B, et al. Buku aar respirologi anak. st ed. $/9$@ akarta 011. 3>C.
14
0. Bennett #. 3ediatric penumonia Gserial onlineH. !edscape@ #7!2#$+ 01. 9vailable from@ [email protected]=2C. >. Kalil 9. Septic shock Gserial onlineH. !edscape@ #7!2#$+ 01. 9vailable from@ [email protected]C=4102overview C. &slami 3. 3ediatric intraosseous acces Gserial onlineH. 01. 9vailable from@ [email protected]<41<<2overviewLshowall
15
