LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER SEORANG LAKI-LAKI UMUR 41 TAHUN DENGAN CLOSED HEMATOPNEUMOTHORAX DEXTRA, FRAKTUR COSTA 3,8,9,10 POSTERIOR DEXTRA, FRAKTUR SEGMENTAL COSTA 4,5,6,7 POSTERIOR DEXTRA, FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH OBLIQ DISPLACED TERTUTUP NONKOMPLIKATA DAN FRAKTUR SCAPULA DEXTRA MARGO LATERAL
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Tn. S
Umur
: 38 tahun
JenisKelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pati, Jawa Tengah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No. CM
: C593170
Dirawat di ruang
: Rajawali 2B
Tanggal Masuk
: 12 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2016 DAFTAR MASALAH NO
MASALAH AKTIF
TANGGAL
. 1
Sesak nafas
12-07-2016
2
Nyeri bahu kanan
12-07-2016
NO. MASALAH PASIF
PRIMARY SURVEY Airway and C spine control Bicara jelas (+) Kesan : Airway paten Breathing & ventilation RR= 30x/menit reguler, retraksi dinding dada (+), trakea di tengah SpO2 : 97% Paru: I
: Statis: hemithorax dextra lebih cembung Dinamis: hemithorax dextra tertinggal
Pa
: stem fremitus hemithoraks dextra menurun
TANGGAL
Pe
: hemithorax dextra lebih redup disbanding hemithorax sinistra
A
: suara dasar vesikuler (↓/+), suara tambahan (-/-)
Kesan : Breathing tidak adekuat Circulation & Hemorrage control: Nadi: 108 x/menit, irregular, isi & tegangan cukup T: 120/80 mmHg Perdarahan aktif (-) Akral dingin (-) JVP tidak meningkat Kesan : sirkulasi stabil Disability: GCS E4M6V5: 15 Pupil isokor: 3mm Reflek cahaya +/+ Eksposure: -
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa
X-Foto Thorax AP : Gambaran Pneumothorax dextra Fraktur clavicula dextra 1/3 lateral komplit
Diagnosis
: Simple Pneumothorax dextra
Manajemen
: Informed Consent Pemasangan WSD Informed Consent untuk X-Foto Thorax PA post pemasangan WSD O2 masker 10 lpm
SECONDARY SURVEY ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 12 Juli 2016 pukul 21.00 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi KeluhanUtama Sesak nafas Kronologi + 10 jam SMRS pasien terjatuh dari pohon dengan ketinggian 10 m, mekanisme kejadian tidak diketahui. Pasien merasakan sesak dan nyeri di daerah bahu kanan. Sesak dirasakan terusmenerus dan tidak membaik dengan posisi apapun. Nyeri membuat pasien tidak dapat menggerakkan bahu kanan. Setelah jatuh pasien tidak sadar (+), mual (-), muntah (-), pusing (-) lalu pasien dibawa ke RS Pati lalu dilakukan foto thoraks dan didapatkan adanya patah tulang rusuk, karena keterbatasan fasilitas pasien dirujuk ke RSDK. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Juli 2016 pukul 21.00 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi Keadaan Umum : Sesak, terpasang figure of X Tanda Vital
:
Frekuensi Nafas
: 30x/menit, retraksi dinding dada (+), trakea di tengah
Frekuensi Nadi
: 108x/menit irreguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu
: 36,8oC (aksiler)
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Skala Nyeri
: 4-5 VAS
Kulit
: turgor kulit baik
Kepala
: mesosefal
Mata
: ptosis (-/-),conjungtiva palpebra pucat (-/-),sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm
Hidung
: napas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Telinga: discharge (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher
: Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat
Thorax
: perdarahan aktif (-) jejas (-)
Cor I
: ictus cordis tidak tampak
Pa
: ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Pe
: batas atas : SIC II linea parasternal sinistra batas kanan : linea para sterna dextra batas kiri : 2 cm medial linea midclavicula sinistra
Aus
: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
I
: Statis: hemithorax dextra sedikit lebih cembung
Pulmo Dinamis: hemithorax dextra sedikit tertinggal Pa
: stem fremitus hemithorax dextra sedikit menurun
Pe
: Hemithorax dextra lebih redup daripada hemithorax sinistra
Aus
: suara dasar vesikuler (↓/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
: inspeksi
: jejas (-), membuncit (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi
: timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (-)
Palpasi
: supel,nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Genitalia
: perbesaran skrotum ( - ), kemerahan pada kulit daerah inguinal ( - ).
Ekstremitas
: superior
inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
Capp. Refill
<2’’/<2’’
<2’’/<2’’
Motorik
sulit dinilai/555
Sensorik
+/+
555/555 +/+
Status Lokalis Regio Hemithorax Dextra I
: Statis: hemithorax dextra sedikit lebih cembung Dinamis: hemithorax dextra sedikit tertinggal
Pa
: stem fremitus hemithorax dextra sedikit menurun
Pe
: Hemithorax dextra lebih redup daripada hemithorax sinistra
Aus
: suara dasar vesikuler (↓/+), suara tambahan (-/-)
DIAGNOSIS
Closed hematopneumothorax dextra
Fraktur costa 3,8,9, 10 posterior dextra
Fraktur segmental costa 4,5,6,7 posterior dextra
Fraktur Clavicula dextra 1/3 tengah obliq displaced tertutup nonkomplikata
Fraktur scapula dextra margo lateral
RENCANA AWAL Dx :
S:O:-
Rx
: Informed Consent O2 3 lt/menit nasal kanul Infus RL 20tpm inj ketorolac 30 mg/ 8 jam iv Pemasangan WSD
Mx
: Keadaan umum, tanda vital, klinis sesak
Ex
: -
Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami patah tulang rusuk dan sesak yang disebabkan adanya udara dan cairan didalam selaput pelindung paru
-
Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan yaitu memasukkan selang ke paru untuk mengeluarkan cairan didalamnya, sehingga sesak pasien dapat berkurang
Evaluasi 30 menit setelah pemasangan WSD (13 Juli 2016 pk 05.00) S
: sesak berkurang
RR
: 23x/menit
Paru: I
: Statis: hemithorax dextra lebih cembung (perbaikan) Dinamis: hemithorax dextra tertinggal (perbaikan)
Pa
: stem fremitus dextra menurun (perbaikan)
Pe
: hemithorax dextra hipersonor (perbaikan)
A
: suara dasar vesikuler (↓/+) (perbaikan), suara tambahan (-/-)
