PORTOFOLIO RAWAT INAP Diabetic Foot
Disusun oleh: dr. Rini Resmina
Pendamping: dr. dr. Hesti Sasmila W
Pembimbing: dr. Eko, SpB
PROGR! "#S$ER#S"P DO%$ER "#DO#ES" %&"!#$# SE&$# RS'D B#(RBR' )*+-)*+
+
KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
Pu/i Pu/i dan s0ukur s0ukur kehadi kehadirat rat $uhan uhan 1ang !aha !aha Esa, 0ang 0ang telah telah member memberikan ikan berkat berkat dan karunia-#0a sehingga penulis dapat men0elesaikan laporan kasus ini dengan /udul “Diabetic Foot” Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu s0arat dalam pelaksanaan kegiatan dokter internsip 0ang sedang bertugas di RSD "D!# B#(RBR' %&"!#$# SE&$#. Pada kesempatan ini penulis mengu2apkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. Eko, SpB, SpB, 0ang 0ang telah telah meluan meluangka gkan n 3aktun 3aktun0a 0a dan member memberika ikan n ban0ak ban0ak masuka masukan n dalam dalam pen0us pen0usuna unan n laporan kasus ini sehingga penulis dapat men0elesaikan tepat pada 3aktun0a. Penulis men0adari bah3a penulisan laporan kasus ini masih /auh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasan0a, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pemba2a sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selan/utn0a. Semoga makalah laporan kasus ini berman4aat, akhir kata penulis mengu2apkan terima kasih.
Ban/arbaru, (uni )*+
Penulis
)
TINJAUAN PUSTAKA
I.
PENDAHULUAN Diabetes !elitus tipe ) dide4inisikan sebagai suatu gangguan metabolisme kronis dengan
multietiolo multietiologi gi 0ang ditandai dengan tinggin0a tinggin0a kadar glukosa darah disertai disertai gangguan gangguan metabolisme metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein 0ang ter/adi karena resistensi insulin dimana sel-sel tubuh tidak memberikan respon terhadap insulin atau karena kurangn0a produksi insulin oleh pankreas akibat dis4ungsi sel 5 pankreas Etiologi D! tipe ) merupakan multi 4aktor 0ang belum sepenuhn0a diketahui dengan /elas. 6aktor genetik dan pengaruh lingkungan0ang berperan men0ebabkan ter/adin0a D! tipe ), antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang akti7itas 4isik. %omplikasi Diabetes !elitus $ipe ) terbagi men/adi dua, 0aitu komplikasi akut dan kronik. %omplikasi akut meliputi %etoasidosis Diabetik, Hiperosmolar non %etotik, Hipoglikemia. dapun komplikasi kronik terbagi men/adi dua 0aitu makroangiopati 8 Pen0akit (antung %oroner, Pen0akit PembuluhDarah Peri4er, dan Pen0akit Serebro7askuler9 dan mikroangiopati 8Retinopati Diabetik dan #e4ropati Diabetik9. Se2ara global, dari sisi ekonomi, D! menelan bia0a sebesar ++, ++, dari anggaran kesehatan di selur seluruh uh duni dunia, a, atau atau men2 men2ap apai ai ; ; 'SD 'SD pada pada tahu tahun n )*+* )*+*.. Seba Sebagi gian an besar besar bia0 bia0aa terseb tersebut ut diakibatkan oleh pengobatan /angka pan/ang dari komplikasi D!. dari data P$ S%ES S%ES tahun )*++, untuk satu pasien D! tanpa komplikasi, bia0a 0ang diperlukan sebear <* 'SD per tahun. kan tetapi, satu pasien D! dengan komplikasi akan menghabiskan =** 'SD per tahun. 8 Sementara itu, hasil penelitian penelitian menun/u menun/ukkan kkan pasien pasien D! tipe ) 0ang mengalami mengalami komplika komplikasi si memiliki risiko risiko ++ ++ kali kali lebih lebih besar besar memili memiliki ki kualit kualitas as hidup hidup 0ang 0ang lebih lebih rendah rendah 8tidak 8tidak puas9 puas9 daripa daripada da 0ang 0ang tidak tidak mengalami komplikasi.= %ompli %omplikas kasii kaki kaki diabet diabetik ik merupa merupakan kan pen0eb pen0ebab ab terserin tersering g dilaku dilakukan kann0a n0a amputa amputasi si non traumatik. traumatik. Risiko amputasi +>-<* kali lebih sering pada penderita penderita D! dibanding dibandingkan kan dengan nonD!.1%asus ulkus dan gangren diabetik merupakan kasus 0ang paling ban0ak dira3at di rumah sakit. &ebih dari +> penderita D! 0ang dira3at merupakan penderita komplikasi kaki diabetik ++ "stilah %aki Diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren 0ang ter/adi ter/adi pada pada pender penderita ita Diabet Diabetes es !elitu !elitus. s.1!%aki %aki diabet diabetik ik merupa merupakan kan hasil hasil interak interaksi si beberap beberapaa patomekanisme, antara lain gangguan sara4 peri4er 8neuropati9, gangguan pembuluh darah peri4er 87asku 87askulop lopati9 ati9,, ganggu gangguan an biomek biomekani anik k kaki, kaki, dan ganggu gangguan an pen0em pen0embuh buhan an luka. luka. Ganggu Gangguan an pada pada
;
pembuluh darah dan sara4 peri4er men0ebabkan ulserasi 0ang beru/ung pada amputasi. %aki diabetik merupakan salah satu komplikasi tersering Diabetes !elitus, khususn0a dialami oleh penderita Diabetes !elitus dengan kebiasaan /arang mengenakan alas kaki.+; II. EPIDE"IOLOGI Diabetes !elitus $ipe ) merupakan pen0akit kronis dengan angka morbiditas dan mortalitas 0ang meningkat setiap tahunn0a. Pada tahun )*+<, = usia +? tahun ke atas di dunia menderita Diabetes !elitus tipe ). Pada tahun )*+), Diabetes !elitus merupakan pen0ebab dari +,> /uta kematian di seluruh dunia. &ebih dari ?* kematian akibat Diabetes !elitus ter/adi di negara berpendapatan menengah ke ba3ah.1# "ndonesia menduduki rangking keempat /umlah pen0andang diabetes terban0ak setelah merika Serikat, @hina dan "ndia. !enurut Riset %esehatan Dasar tahun )*+; ter/adi peningkatan angka pre7alensi Diabetes !elitus dari +,+ persen tahun )** men/adi ),+ persen tahun )*+;.+< dapun data dari Badan Pusat Statistik 8BPS9 menun/ukkan /umlah pen0andang diabetes pada tahun )**; seban0ak +;, /uta orang dan berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada )*;* akan ada )*,+ /uta pen0andang diabetes dengan tingkat pre7alensi +<, persen untuk daerah urban dan ,) persen di rural. +> Sekitar >) Diabetes !elitus mengalami progresi4itas men/adi komplikasi kronik, dengan ;;,< komplikasi makro7askular dan ;<, komplikasi mikro7askular. %omplikasi makro7askular meliputi kardio7askular seban0ak ;*,+, serebro7askular ,?, neuropati +,?, dan ne4ropati +*,.+ %omplikasi 7askulopati 8mikro7askular dan mikro7askular9 dan neuropati pada penderita Diabetes !elitus dapat mengakibatkan trauma ringan berkembang men/adi ulkus. &ebih dari +> penderita D! 0ang dira3at merupakan penderita komplikasi ulkus diabetik. Data di Ruang Pera3atan Pen0akit Dalam RS @ipto !angunkusumo tahun )** menun/ukan, dari +++ pasien diabetes 0ang dira3at dengan masalah kaki diabetik, angka amputasi men2apai ;>, terdiri atas ;* amputasi ma0or dan * amputasi minor. (umlah angka kematian akibat amputasi tersebut sekitar +>. Sa0angn0a, data )*+*-)*++ /ustru memperlihatkan peningkatan angka amputasi men/adi ><. Sebagian besar merupakan amputasi minor, 0akni bagian ba3ah pergelangan kaki seban0ak <,, dan amputasi ma0or se/umlah ;>,;. Berdasarkan data berbagai penelitian, angka amputasi pada penderita Diabetes !elitus +> kali lebih besar dibanding orang 0ang tidak menderita Diabetes !ellitus. ngka kematian atau mortalitas pas2a ma0or amputasi dari +.*** pasien diabetes per tahun men2apai );,=, sedangkan
<
orang 0ang tidak ter/angkit diabetes sekitar ;,<. Selain itu, ngka kematian atau mortalitas pas2a minor amputasi dari +.*** pasien diabetes per tahun se/umlah ++;,<, lebih ban0ak dari mereka 0ang tidak mengidap diabetes sebesar ;,<. +> III.
PATOFISIOLOGI
$erbentukn0a ulkus pada kaki diabetik merupakan akibat dari neuropati peri4er dan 7askulopati peri4er.+ A.
Ne$%o&ati Pe%i'e%
%ondisi hiperglikemia memi2u peningkatan akti7itas enAim aldose reduktase dan sorbitol deh0drogenase, dimana kedua enAim ini kemudian mengon7ersi glukosa intraselular men/adi sorbitol dan 4ruktosa. kumulasi kedua produk ini berakibat pada penurunan sintesis m0oinositol sel sara4, suatu prekursor sintesis 4os4atidilinositol untuk modulasi #a-%-$Pase 0ang mengatur konduksi sara4. Penimbunan sorbitol dan penurunan mioinositol men0ebabkan gangguan pada sel s2h3ann dan akson. Proses ini men0ebabkan demielinisasi dan degenerasi akson. kon7ersi glukosa men/adi sorbitol
Selain itu,
men0ebabkan penurunan simpanan nikotinamid adenine
dinu2leotida 4os4at, 0ang berperan dalam proses detoksi4ikasi oksigen radikal bebas dan sintesis 7asodilator oksida nitrit, sehingga men0ebabkan peningkatan stress oksidati4 pada sel sara4 dan 7asonkonstriksi 0ang beru/ung pada iskemia, kerusakan, hingga kematian sel. %ondisi hiperglikemia /uga mengakibatkan peningkatan sintesis protein kinase @ dan pengikatan
gugus amino protein
sel
sara4
oleh glukosa 0ang disebut
proses
glikasi
0angmenghasilkan GE 8d7an2ed Gl02ation End Produ2t9. GE dan Protein %inase @, se2ara sinergis memi2u agregasi trombosit dan 7asokonstriksi, sehingga berakibat dis4ungsi sara4 dan iskemia. #europati pada pasien Diabetes !elitus bermani4estasi pada gangguan sara4 motorik, sensorik, dan
otonom.
Gangguan
pada
persara4an
motorik
otot
intrinsik
kaki
men0ebabkan
ketidakseimbangan antara gerakan 4leksi dan ekstensi 0ang kemudian men0ebabkan de4ormitas pada kaki. De4ormitas tersebut mengakibatkan perubahan pada tulang dan titik tumpu kaki 0ang meningkatkan risiko ter/adin0a luka. Gangguan persara4an otonom berdampak pada gangguan 4ungsi kelen/ar min0ak dan keringat, sehingga
men0ebabkan kulit kering dan mudah terkena
>
in4eksi. Gangguan persara4an sensorik men0ebabkan hilangn0a sensasi perabaan dan n0eri pada kaki sehingga meningkatkan risiko terpapar trauma dan berakibat mun2uln0a luka 0ang tidak diperhatikan. (.
)a*+$,o&ati Pe%i'e%
Pen0akit pembuluh darah peri4er merupakan salah satu 4aktor 0ang berkontribusi pada perkembangan ulkus diabetik dan biasan0a mengenai arteri peroneal dan tibial. %ondisi hiperglikemia men0ebabkan penurunan 7asodilator endotel dan peningkatan tromboksan ) 8 agonis agregasi platelet dan 7asokonstriktor9 0ang mengakibatkan mudahn0a ter/adi 7asokonstriksi dan hiperkoagulabilitas 7as2ular. Selain itu, ter/adi perubahan matriks ekstraseluler pembuluh darah 0ang dapat menimbulkan stenosis lumen pembuluh darah. palagi ditambah dengan 4a2tor risiko 0ang telah ada seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan dislipidemia, maka dapat berakibat iskemia ekstremitas ba3ah dan peningkatan risiko ulserasi pada pasien Diabetes !elitus. 'ntuk tu/uan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi men/adi ; katagori, 0aitu kaki diabetika neuropati, iskemia, dan neuroiskemia. Pada umumn0a kaki diabetika disebabkan oleh 4aktor neuropati 8?)9 sisan0a adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia. Tabel 1. Perbedaan Ulkus neuropat dan Vaskular
Pe-e%i+*aa %ulit
Pulsus di tungkai 8arteri dorsalis pedis, tibialis posterior9 Refleks ankle Sensiti7itas lo2al De4ormitas kaki
&okalisasi ulkus %arakter ulkus
Ankle
Brachial
Ne$%o&ati %ulit hangat, kering, 3arna kulit normal $eraba normal
)a*+$,a% %ulit dingin, sianotik, hitam 8gangren9 $idak teraba atau teraba lemah
Re4le menurunCtak ada !enurun Clawed toe Otot kaki atro4i @alus Sisi plantar kaki &uka pun2hed out di area 0ang mengalami hiperkeratotik #ormal 8+9
#ormal #orma l Biasan0a tidak ada
(ari kaki #0eri, dengan area nekrotik *,-*,=
8iskemia
Index (ABI) Transcutaneus oxygen tension 8$2PO)9
#ormal 8<* mmHg9
ringan9 *,< 8iskemia berat9 *,< mmHg
$rauma
me
!O$OR"%
SE#SOR"%
O$O#O!
!%ROFS%'&R
%elemahanC atro4i
Hilang dari sensasi untuk perlindungan
nhidrosis kulit kering
Penebalan struktur kapiler
De4ormitas Stress berlebihan
$onus simpatik menurun
$ekanan plantar meningkat /0a%cot
liran darah menurun
I*+e-ia
De'o%-ita* *t%$+t
%$Gambar +. Patomekanisme ter/adin0a ulkus diabetik. I).
ULKUS KAKI DIA(ETIK
PENILAIAN ULKUS KAKI DIA(ETIK
!elakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal 0ang sangatpenting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi.Penilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan4isik dan pemeriksaan penun/ang. namnesis akti7itasharian, sepatu 0ang digunakan, pembentukan kalus,de4ormitas kaki, keluhan neuropati, n0eri tungkai saatberakti7itas, durasi menderita D!, pen0akit komorbid,kebiasaan 8merokok, alkohol9, obat-obat 0ang sedangdikonsumsi, ri3a0at menderita ulkusCamputasisebelumn0a. Pemeriksaan 4isik diarahkan untukmendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan adatidakn0a in4eksi, menentukan hal 0ang melatarbelakangiter/adin0a ulkus 8neuropati, obstruksi 7askuler peri4er,trauma atau de4ormitas9, klasi4ikasi ulkus dan melakukanpemeriksaan neuromuskular untuk menentukan adaCtidakn0a de4ormitas. +?
Deskripsi ulkus D! paling tidak harus meliputi ukuran,kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakanuntuk menilai kema/uan terapi. Pada ulkus 0angdilatarbelakngi neuropati ulkus biasan0a bersi4at kering,4isura, kulit hangat, kalus, 3arna kulit normal dan lokasibiasan0a di plantar, lesi sering berupa pun2h out. Sedangkanlesi akibat iskemia bersi4at sianotik, gangren, kulit dingindan lokasi tersering adalah di /ari. Bentuk ulkus perludigambarkan seperti tepi, dasar, adaCtidak pus, eksudat,edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai denganbantuan probe steril. Probe dapat membantu untukmenentukan adan0a sinus, mengetahui ulkus melibatkantendon, tulang atau sendi.) Berdasarkan penelitian Reiber,lokasi ulkus tersering adalah dipermukaan /ari dorsal danplantar 8>)9, daerah plantar 8metatarsal dan tumit: ;9 dan daerah dorsum 8++9. $abel ). Penilaian ulkus diabetik Fariabel Pen/elasan Pemeriksaan dermatologi %eadaan kulit %eadaan
ulkus,
gangrene,
in4eksi
kedalaman, lokasi, tepi, eksudat Etiologi ulkus
da tidakn0a 4isura dan kalus #europatik "skemik
Pemeriksaan neuromuskular
#euroiskemik De4ormitas stru2tural - Hammertoe, union - !eformitas charcot - Hallux "algus# rigiditas Ri3a0at amputasi sebelumn0a %eterbatasan gerak sendi Gangguan ber/alan %eadaan otot - tro4i - $oot dro% - %ontraktur
?
:
ukuran,
da
tidakn0a
in4eksi
Osteomielitis
Eritema, edema, bau, pus %ultur dan sensiti7itas pus @urigai bila ulkus besar dan dalam 'i %roe to one 6oto radiologi tulang %ultur dan sensiti7itas tulang @$ s2anC!R" "n4eksi ringan : di/umpai lebih dari ) tanda
Dera/at "n4eksi
in4lamasi 8pus, eritema, n0eri, n0eri tekan, hangat pada perabaan dan indurasi9, luas selulitisCeritema ) 2m sekitar ulkus, dan in4eksi terbatas di kulitC/aringan subkutan super4i2ial, tidak di/umpai komplikasi lo2alCsistemik. "n4eksi sedang : 2riteria in4eksi ringan keadaan sistemik dan metaboli2 stabil, ditambah dengan adan0a + keadaan 8selulitis ) 2m sekitar ulkus, abses
di
/aringan
dalam,
kebo2oran
sistem
lim4atika, gangrene, dengan melibatkan /aringan otot, tulang, dan tendon9 "n4eksi berat : pasien mengalami in4eksi dengan gangguan sistemik atau metaboli2 0ang tidak stabil 8demam, takikardi, hipotensi, bingung, muntah, lekositosis, asidosis, hiperglikemia berat, aAotemia9 Pemeriksaaan 4isik :
Pemeriksaan 7as2ular -
Palpasi8a.4emoralisCpopliteal.CdorsalisCpedisCtib alis
posterior9 - %ulit 8sianotik, eritema, dingin9 Transcutaneus oxygen tension 8$2PO)9 Pemeriksaan Ankle Brachial Index 8B"9 &' colour !o%%ler Pemeriksaan neurologi
ngiogra4i Persepsi 7ibrasi 8garpu tala +)? 2ps9
=
$es mono4ilament Semmes-Weinstein Pemeriksaan re4le tendon patellaC2hilles %lasi4ikasi 3agner 8di/elaskan berikutn0a9
%lasi4ikasi ulkus
).
KLASIFIKASI KAKI DIA(ETIK
da ban0ak sistem klasi4ikasi 0ang digunakan untuk mendeskripsikan dera/at ulkus. Salah satun0a adalah klasi4ikasi Wagner. %lasi4ikasi %aki Diabetik menurut %lasi4ikasi Wagner didasarkan pada kedalaman luka dan luas /aringan nekrotik. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan 4isik, lesi pada kaki harus dinilai berdasarkan sistem klasi4ikasi 0ang dapat membantu dalam keputusan terapi dan menentukan prognosis pen0embuhan atau risiko amputasi. $abel ;. %lasi4ikasi kaki diabetik berdasarkan Wagner
5
$ingkat *
%arakteristik %aki $idak ada ulserasi tetapi beresiko tinggi untuk men/adi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian khusus, pengamatan berkala, dan pera3atan kaki 0ang baik serta pen0uluhan penting untuk
+
men2egah ulserasi. 'lkus super4i2ial tan4a in4eksi disebut /uga ulkus neuropatik. Oleh karena itu lebih sering ditemukan pada daerah kaki 0ang ban0ak mengalami tekanan berat badan 0aitu di daerah ibu /ari kaki dan plantar. Sering terlihat
)
adan0a kallus. 'lkus dalam, disertai selulitis tanpa abses atau kelainan tulang. dan0a ulkus dalam sering disertai in4eksi tetapi
;
tanpa adan0a kelainan tulang. 'lkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas 0ang
<
dalam Gangrene terbatas, 0aitu han0a pada ibu /ari kaki, tumit. Pen0ebab utama adalah iskemik. Oleh karena itu ulkus
>
iskemi 0ang terbatas pada daerah tertentu. Gangrene seluruh kaki. Biasan0a oleh karena sumbatan
+*
arteri besar tetapi /uga ada kelainan neuropati dan in4eksi.
)I. A.
DIAGNOSIS Aa-e*i*
namnesis dilakukan dengan menggali ge/ala neuropati peri4er dan 7askulopati peri4er.Ge/ala neuropati peri4er 0aitu, hipestesia, h0perestesia, parestesia, d0sesthesia, n0eri radikular, dan anhidrosis. Ge/ala 7askulopati peri4er0aitu n0eri saat istirahat, ri3a0at n0eri saat ber/alan dan berkurang saat istirahat ( klaudikasio intermiten9, ri3a0at luka di kaki 0ang sulit sembuh.+= (.
Pe-e%i+*aa Fi*i+
Pemeriksaan 4isik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi men/adi ; bagian 0aitu: )*
Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas Penilaian kemungkinan isu4isiensi 7askuler Penilaian kemungkinan neuropati peri4er
Pe-e%i+*aa E+*t%e-ita*
'lkus diabetes mempun0ai ke2enderungan ter/adi pada beberapa daerah 0ang men/adi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, u/ung /ari 0ang menon/ol 8pada /ari pertama dan kedua9. 'lkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma. %elainan-kelainan lain 0ang ditemukan pada pemeriksaa 4isik: oCallus hi%ertro%ik o %uku 0ang rapuhCpe2ah o Hammer toes o $issure Pe-e%i+*aa I*$'i*ie*i a%te%i &e%i'e%
Pemeriksaan 4isik rnemperlihatkan hilangn0a atau menurunn0a nadi peri4er diba3ah le7el tertentu. Penemuan lain 0ang berhubungan dengan pen0akit aterosklerosis meliputi adan0a bun0i bising 8bruit9 pada arteri iliaka dan 4emoralis, atro4i kulit, hilangn0a rambut pada kaki,
++
sianosis /ari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pu2at pada saat kaki diangkat setinggi /antung selama +-) menit.
Gambar ) Pengukuran Ankle Brachial Index (ABI)
Pemeriksaan
7askuler
nonin7asi4
meliputi
pengukuran
oksigen
transkutan,
anklerachialindex 8B"9, tekanan sistolik /ari kaki. B" merupakan pemeriksaan nonin7asi4 0ang dengan mudah dilakukan dengan menggunakan alat Doppler. @u44 tekanan dipasang pada lengan atas dan dipompa sampai nadi pada bra2hialis tidak dapat dideteksi Doppler. @u44 kemudian dilepaskan perlahan sampai Doppler dapat mendeteksi kembali nadi bra2hialis. $indakan 0ang sama dilakukan pada tungkai, dimana 2u44 dipasang pada calf distal dan Doppler dipasang pada arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. B" didapatkan dari tekanan sistolik ankle dibagi te kanan sistolik bra2hialis. Pe-e%i+*aa Ne$%o&ati Pe%i'e%
$anda neuropati peri4er meliputi hilangn0a sensasi rasa getar dan posisi, hilangn0a re4lek tendon dalam, ulserasi tropik, 4oot drop, atro4i otot, dan pemembentukan 2alus hipertropik khususn0a pada daerah penekanan misaln0a pada tumit. Status neurologis dapat diperiksa dengan menggunakan mono4ilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah penderita masih memiliki Isensasi protekti4JK. Pemeriksaan menun/ukkan hasil abnormal /ika penderita tidak dapat merasakan sentuhan mono4ilamen ketika ditekankan pada kaki dengan tekanan 0ang 2ukup sampai mono4ilamen bengkok.
+)
Gambar ;. Pemeriksaan !ono4ilamen
lat pemeriksaan lain adalah garputala +)?@, dimana dapat digunakan untukrnengetahui sensasi getar penderita dengan memeriksan0a pada pergelangan kaki dansendi metatarsophalangeal pertama. Pada neuropati metabolik terdapat gradien intensitasdan paling parah pada daerah distal. (adi pada pasien 0ang tidak dapat merasakan getaranpada pergelangan ketika garputala dipindahkan dari ibu /ari kaki ke pergelanganmenun/ukkan gardien intensitas karena neuropati metabolik. Pada umumn0a, seseorangtidak dapat merasakan getaran garputala pada /ari tangan lebih dari +* detik setelah pasientidak dapat merasakan getaran pada ibu /ari kaki. Beberapa penderita dengan sensasinormal han0a menun/ukkan perbedaan antara sensasi pada /ari kaki dengan tanganpemeriksa kurang dari ; detik.
Pe-e%i+*aa Labo%ato%i$
Pemeriksaan darah : lekositosis mungkin menandakan adan0a abses atau in4eksilainn0a
pada kaki. Pen0embuhan luka dihambat oleh adan0a anemia. dan0ainsu4isiensi arterial 0ang telah ada, keadaan anemia menimbulkan n0eri saatistirahat. Pro4il metabolik : pengukuran kadar
glukosa
darah,
glikohemoglobin
dan
kreatininserum membantu untuk menentukan ke2ukupan regulasi glukosa dan 4ungsi gin/al Pemeriksaan laboratorium 7askuler nonin7asi4 : Pulse Folume Re2ording 8PFR9,atau
pleth0mosgra4i.
Pe-e%i+*aa Raio,o2i*
+;
Pemeriksaan 4oto polos pada kaki diabetik dapat menun/ukkan demineralisasi dansendi
@har2ot serta adan0a ostomielitis. @omputed $omographi2 8@$9 s2an dan !agneti2 Resonan2e "manging 8!R"9:meskipun
pemeriksa 0ang berpengalaman dapat mendiagnosis abses denganpemeriksaan 4isik, @$ s2an atau !R" dapat digunakan untuk membantu diagnosisabses apabila pada pemeriksaan 4isik tidak /elas. Bone s2aning masih dipertan0akan kegunaann0a karena besarn0a hasil 4alse positi4dan
4alse negati4. Penelitian mutakhir men0ebutkan ==m$2-"abe"ed 2ipro4loa2in sebagai penanda 8marker9 untuk osteomielitis. rteriogra4i kon7ensional:
atauendo7askuler,
arteriogra4i
apabila
diperlukan
untuk
diren2anakan
pembedahan
memperlihatkan
luas
dan
7askuler makna
pen0akitatherosklerosis. lternati4 selain angiogra4i kon7ensional !agneti2 Resonan2e ngiograph0 8!R9: !R merupakan alternati4 0angdapat
digunakan pada penderita resiko tinggi atau penderita 0ang alergibahan kontras. %ontras 0ang digunakan adalah Gadolinum 2helates,berpotensi menimbulkan ; e4ek samping pada penderita dengan insu4isiensirenal: a2ute renal in/ur0, pseudohipokalemia, dan 4ibrosis ne4rogeni2 sistemik. !ultidete2tor @omputed $omographi2 ngiograph0 8!D@$9 menghindaripenusukan
arteri. Dengan menggunakan in/eksi kontras intra7enous, @$ s2anmultidetektor 8+ atau < 2hannel9 dapat meningkatkan resolusi gambarangiogra4i dan dengan ke2epatan relati4 tinggi. @arbondioide ngiograph0 merupakan salah satu alternati4 pada penderitadengan
insu4isiensi renal, tetapi tidak se2ara luas dapat digunakan dan masihmembutuhkan bahan kontras iodium sebagai tambahan gas karbondioksidauntuk mendapatkan gambar 0ang baik. )II. KO"PLIKASI "n4eksi merupakan komplikasi dan an2aman utama amputasi pada penderitakaki diabetik. "n4eksi super4isial di kulit apabila tidak segeradi atas dapat berkembang menembus /aringan di ba3ah kulit,seperti otot, tendon, sendi dan tulang, atau bahkan men/adiin4eksi sistemik. $idak semua ulkus mengalami in4eksi. dan0ain4eksi perlu di2urigai apabila di/umpai peradangan lokal, 2airan purulen, sinus atau krepitasi. !enegakkan adan0a in4eksi padapenderita D! tidaklah mudah. Respons in4lamasi pada penderitaD! menurun karena adan0a penurunan 4ungsi lekosit, gangguanneuropati dan 7askular. Demam, menggigil dan lekositosis tidakdi/umpai pada )C; pasien dengan in4eksi 0ang mengan2am tungkai. +? !enentukan adaCtidak in4eksi dan dera/at in4eksimerupakan hal penting dalam mana/emen ulkus D!. Elemen kun2i dalam klasi4ikasi klinis in4eksi ulkus D! disingkatmen/ami PED"S
+<
8 %erfusion, extent#sie, de%th#tissue loss, infection,and sensation9. "n4eksi dikatagorikan sebagai dera/at + 8tanpain4eksi9, dera/at ) 8in4eksi ringan: melibatkan /aringan kulit dansubkutis9, dera/at ; 8in4eksi sedang: ter/adi selulitis luas atauin4eksi lebih dalam9 dan dera/at < 8in4eksi berat: di/umpaiadan0a sepsis9. Se2ara praktis dera/at in4eksi dapat dibagimen/adi dua, 0aitu in4eksi 0ang tidak
mengan2am
kakiCnon*lim+threatening
infections
8dera/at
+
dan
)9,
dan
in4eksi
0angmengan2am kakiClim+threatening infections 8dera/at ; dan <9. Pada ulkus kaki terin4eksi dan kaki diabetik terin4eksi 8tanpaulkus9 harus dilakukan kultur dan
sensiti4itas
kuman.
!etode0ang
dipilih
dalam
melakukan
kultur
adalah
aspirasi
pusC2airan.#amun standar kultur adalah dari debridemen /aringan nekrotik.%uman pada in4eksi kaki diabetik bersi4at polimikrobial.Staph0lo2o22us dan Strepto2o22us merupakan patogen dominan. Hampir )C; pasien dengan ulkus kaki diabetik memberikankomplikasi osteomielitis. Osteomielitis 0ang tidak terdeteksi akanmempersulit pen0embuhan ulkus. Oleh sebab itu setiap ter/adiulkus perlu dipikirkan kemungkinan adan0a osteomielitis. Diagnosis osteomielitis tidak mudah ditegakkan. Se2ara klinisbila ulkus sudah berlangsung ) minggu, ulkus luas dan dalamserta lokasi ulkus pada tulang 0ang menon/ol harus di2urigaiadan0a osteomielitis. Spesi4isitas dan sensiti7itas pemeriksaanrontgen tulang han0a dan *, terlebih bila pemeriksaandilakukan sebelum +*L)+ hari gambaran kelainan tulang belum/elas. Seandain0a ter/adi gangguan tulang hal ini masih seringsulit dibedakan antara gambaran osteomielitis atau artropatineuropati. Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan karena disamping dapat mendeteksi adan0a osteomielitis /uga dapatmemberikan in4ormasi adan0a osteolisis, 4raktur dan dislokasi,gas gangren, de4ormitas kaki. 'ntuk lebihmemastikan osteomielitis pemeriksaan !R" sangat membantukarena memiliki sensiti7itas dan spesi4isitas lebih dari =*.#amun diagnosis pasti osteomielitis tetap didasarkan padapemeriksaan kultur tulang
)III.
PENATALAKSANAAN
!ana/emen ulkus diabetik dilakukan se2ara komprehensi4 melalui upa0a penangangan Diabetes !elitus dan penanganan kaki. A.
Pea2aa Diabete* "e,,it$*
+>
%eadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. %onsentrasi glukosa darah diusahakan agara selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai 4a2tor terkait hiperglikemia 0ang dapat menghambat pen0embuhan luka, dalam hal ini diperlukan pengendalian kondisi Diabetes !elitus pada pasien kaki diabetik. > $erdapat empat pilar penatalaksanaan Diabetes !elitus, antara lain :)+ +. Edukasi ). $erapi giAi medis ;. &atihan /asmani <. "nter7ensi 4armakologis Pengelolaan D! dimulai dengan pengaturan makan dan latihan/asmani selama beberapa 3aktu 8)-< minggu9. pabila kadar glukosadarah belum men2apai sasaran, dilakukan inter7ensi 4armakologisdengan obat hipoglikemik oral 8OHO9 dan atau suntikan insulin. Padakeadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan se2ara tunggal ataulangsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasimetabolik berat, misaln0a ketoasidosis, stres berat, berat badan0ang menurun dengan 2epat, adan0a ketonuria, insulin dapat segeradiberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan ge/alahipoglikemia dan 2ara mengatasin0a harus
diberikan kepada
pasien,sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan se2aramandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
E$+a*i
Diabetes tipe ) umumn0a ter/adi pada saat pola ga0a hidup danperilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberda0aan pen0andangdiabetes memerlukan partisipasi akti4 pasien, keluarga dan mas0arakat. Te%a&i Gi3i "ei*
$erapi GiAi !edis 8$G!9 merupakan bagian dari penatalaksanaandiabetes se2ara total. %un2i keberhasilan $G! adalah keterlibatanse2ara men0eluruh dari anggota tim 8dokter, ahli giAi, petugaskesehatan 0ang lain dan pasien itu sendiri9.Setiap pen0andang diabetes sebaikn0a mendapat $G! sesuaidengan kebutuhann0a guna men2apai sasaran terapi.Prinsip pengaturan makan pada pen0andang diabetes hampir samadengan an/uran makan untuk mas0arakat umum 0aitu makanan0ang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing-masing indi7idu.
+
Pada pen0andang diabetes perlu ditekankanpentingn0a keteraturan makan dalam hal /ad3al makan, /enis dan/umlah makanan, terutama pada mereka 0ang menggunakan obatpenurun glukosa darah atau insulin. #utrisi 0ang baik /elas membantu kesembuhan luka. Lati0a 4a*-ai
%egiatan /asmani sehari-hari dan latihan /asmani se2ara teratur8;-< kali seminggu selama kurang lebih ;* menit9, merupakan salah satupilar dalam pengelolaan D! tipe ). %egiatan sehari-hari seperti ber/alankaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. &atihan /asmani selain untuk men/aga kebugaran /ugadapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensiti7itas insulin,sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. &atihan /asmani0ang dian/urkan berupa latihan /asmani 0ang bersi4at aerobik seperti:/alan kaki, bersepeda santai, ogging , dan berenang. &atihan /asmanisebaikn0a disesuaikan dengan umur dan status kesegaran /asmani.'ntuk mereka 0ang relati4 sehat, intensitas latihan /asmani bisaditingkatkan, sementara 0ang sudah mendapat komplikasi D! dapatdikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup 0ang kurang gerak atau bermalas-malasan. Ite%5e*i Fa%-a+o,o2i*
"nter7ensi 4armakologis ditambahkan /ika sasaran glukosa darahbelum ter2apai dengan pengaturan makan dan latihan /asmani. 1.
Obat 0i&o2,i+e-i+ o%a, 6OHO7
Berdasarkan 2ara ker/an0a, OHO dibagi men/adi < golongan: . pemi2u sekresi insulin 8insulin secretagogue9:sul4onilurea dan glinid B. penambah sensiti7itas terhadap insulin: met4ormin,$iaAolidindion @. penghambat glukoneogenesis 8met4ormin9 D. penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidaseal4a. A. Pe-ic$ Se+%e*i I*$,i
+. Sul4onilurea Obat golongan ini mempun0ai e4ek utama meningkatkansekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakanpilihan utama untuk pasien dengan berat badan normaldan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasiendengan berat badan lebih. 'ntuk menghindari hipoglikemia berkepan/angan padaberbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan 4aal gin/aldan hati, kurang nutrisi serta pen0akit kardio7askular, tidakdian/urkan penggunaan sul4onilurea ker/a pan/ang.
+
). Glinid Glinid merupakan obat 0ang 2ara ker/an0a sama dengansul4onilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresiinsulin 4ase pertama. Golongan ini terdiri dari ) ma2am obat0aitu: Repaglinid 8deri7at asam benAoat9 dan #ateglinid8deri7at 4enilalanin9. Obat ini diabsorpsi dengan 2epatsetelah pemberian se2ara oral dan diekskresi se2ara 2epatmelalui hati. (. Pea-ba0 *e*iti5ita* te%0aa& i*$,i
$iaAolidindion $iaAolidindion 8rosiglitaAon dan pioglitaAon9 berikatan pada -eroxisome-roliferator Acti"ated Rece%tor amma8PPRmempun0ai
e4ek
menurunkan
9, suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.Golongan ini
resistensiinsulin
dengan
meningkatkan
/umlah
protein
pengangkutglukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di peri4er. $iaAolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal/antung klas "-"F karena dapat memperberat edemaCretensi2airan dan /uga pada gangguan 4aal hati. Pada pasien 0angmenggunakan tiaAolidindion perlu dilakukan pemantauan4aal hati se2ara berkala. /. Pe20a-bat 2,$+oeo2ee*i*
!et4ormin Obat ini mempun0ai e4ek utama mengurangi produksiglukosa hati 8glukoneogenesis9, di samping /uga memperbaikiambilan glukosa peri4er. $erutama dipakai pada pen0andangdiabetes gemuk. !et4ormin dikontraindikasikan pada pasiendengan gangguan 4ungsi gin/al 8serum kreatinin +,> mgCd&9dan hati, serta pasien-pasien dengan ke2enderunganhipoksemia 8misaln0a pen0akit serebro- 7askular, sepsis,ren/atan, gagal /antung9. !et4ormin dapat memberikan e4eksamping mual. 'ntuk mengurangi keluhan tersebut dapatdiberikan pada saat atau sesudah makan. D. Pe20a-bat G,$+o*ia*e A,'a 6Aca%bo*e7
Obat ini beker/a dengan mengurangi absorpsi glukosadi usus halus, sehingga mempun0ai e4ek menurunkankadar glukosa darah sesudah makan. Acarose tidakmenimbulkan e4ek samping hipoglikemia. E4ek samping 0angpaling sering ditemukan ialah kembung dan 4latulens. !. I*$,i
"nsulin diperlukan pada keadaan:
Penurunan berat badan 0ang 2epat Hiperglikemia berat 0ang disertai ketosis
+?
%etoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat 8in4eksi sistemik, operasi besar, "!,stroke9 %ehamilan dengan D!Cdiabetes melitus gestasional0ang tidak terkendali dengan
peren2anaan makan Gangguan 4ungsi gin/al atau hati 0ang berat %ontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Berdasar lama ker/a, insulin terbagi men/adi empat/enis, 0akni:
(.
insulin ker/a 2epat 8ra%id acting insulin9 insulin ker/a pendek 8 short acting insulin9 insulin ker/a menengah 8intermediate actinginsulin9 insulin ker/a pan/ang 8long acting insulin9 Pea2aa +a+i
Penanganan kaki meliputi penanganan dan pen2egahan in4eksi dan pengurangan beban tekanan 8o44loading9.
Pea2aa a Pece2a0a I'e+*i
"n4eksi pada ulkus diabetik sulit untuk disembuhkan mengingat pada kondisi Diabetes !elitus, ter/adi gangguan sirkulasi mikro7askular sehingga kadar antibioti2 pada area in4eksi men/adi rendah. Selain itu, kondisi tersebut turut menghalagi akses sel 4agosit ke area in4eksi. pabila di2urigai mun2uln0a in4eksi, maka pilihan antibiotik sebaikn0a berdasarkan tingkat keparahan in4eksi dan ke2enderungan keterlibatan kuman resisten. )) Pasien 0ang dikategorikan in4eksi ringan dapat dira3at /alan dengan pemberian antibioti2 oral untuk 4lora normal kulit seperti 'tre%tococcus dan 'ta%hylococcus aureus. ntibioti2 seperti 2ephalein, di2loa2illin, amoi2illin-2la7unate, atau klindamisin merupakan pilihan e4ekti4. pabila di2urigai ter/adi in4eksi 0ang resisten terhadap metisilin 8!RS9. !aka klindamisisn, kotrimoaAole, minosiklin, atau lineAoid dapat digunakan. pabila di2urigai keterlibatan bakteri gram negati7e danCatau anaerob, terapi kombinasi dapat diberikan, misaln0a kotrimoaAole amoi2illin-2la7ulanate atau klindamisin 4lorokuinolon.
+=
'ntuk in4eksi sedang hingga berat, pasien harus dira3at inap dan mendapat antibioti2 parenteral. $erapi empiri2 dapat diberikan untuk 4lora normal, !RS, gram negati7e aerob, dan anerob. 'ntuk !RS, dapat diberikan 7an2om02in, lineAolid, atau daptom02in. 'ntuk gram negati7e aerob dan anaerob, dapat diberikan
ampi2illin-sulba2tam, pipera2illin-taAoba2tam,
meropenem, atau ertapenem. lternati4 antibiotik antara lain 2e4triaone, 2e4epime, le7o4loa2in, moi4loa2in, atau aAtreonam metronidaAol. &aman0a terapi berbeda tiap indi7idu. &ama terapi antibioti2 pera3atan /alan kurang lebih -+< hari dan pera3atan inap tanpa osteomielitis kurang lebih )-< minggu. +?,)) Bila ulkus disertai osteomielitis pen0embuhann0a men/adi lebih lama dan sering kambuh. !aka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika /uga harus dilakukan reseksi bedah 8debridement9. ntibiotika diberikan se2ara empiris, melalui parenteral selama minggu dan kemudain die7aluasi kembali melalui 4oto radiologi. pabila /aringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasan0a memerlukan 3aktu ) minggu.
Pe2$%a2a beba te+aa 6o'' ,oai27
Pada saat seseorang ber/alan maka kaki mendapatkan beban0ang besar. Pada penderita D! 0ang mengalami neuropatipermukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau lukamen/adi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupuniritasi kronis sepatu 0ang digunakan. Salah satu hal 0ang sangat penting namun sampai kini tidakmendapatkan perhatian dalam pera3atan kaki diabetik adalahmengurangi atau menghilangkan beban pada kaki 8o44 loading9.'pa0a o44 loading berdasarkan penelitian terbukti dapatmemper2epat kesembuhan ulkus. !etode o44 loading 0ang sering digunakan adalah: mengurangi ke2epatan saat ber/alankaki, istirahat 8bed rest9, kursi roda, alas kaki, remo7able 2ast3alker, total 2onta2t 2ast, 3alker, sepatu boot ambulator0. $otal 2onta2t 2ast merupakan metode o44 loading 0ang palinge4ekti4 dibandingkan metode 0ang lain. Berdasarkan penelitianmstrong $@@ dapat mengurangi tekanan pada luka se2arasigni4ikan dan memberikian kesembuhan antara ;-+**.$@@ diran2ang mengikuti bentuk
)*
kaki dan tungkai, dandiran2ang agar tekanan plantar kaki terdistribusi se2aramerata. $elapak kaki bagian tengah digan/al dengan karetsehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kakisisi depan dan belakang 8tumit9.+?,)* I.
PEN/EGAHAN
Edukasi pera3atan kaki harus diberikan kepada semua orang dengan ulkus maupun neuropati peri4er atau %eri%heral arterial disease.+? +. ).
$idak boleh ber/alan tanpa alas kaki, termasuk di pasar dan di air Periksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila ada kulit terkelupas atau
daerah kemerahan atau luka ;. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakain0a <. Selalu men/aga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoleskan krim pelembab ke kulit 0ang kering. . PROGNOSIS Pada penderita diabetes, + diantara )* penderita akan menderita ulkus pada kaki dan + diantara +** penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan 4aktor pen0ebab utama amputasi non trauma ekstremitas ba3ah di merika Serikat. mputasi kontralateral akan dilakukan pada >* penderita ini selama rentang > tahun ke depan. #europati peri4er 0ang ter/adi pada * penderita diabetes merupakan resiko terbesar ter/adin0a ulkus pada kaki, diikuti dengan pen0akit mikro7askuler dan regulasi glukosa darah 0ang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil pen0embuhan ulkus ters ebut baik, angka kekambuhanrr0a dan angka amputasi meningkat men/adi +). ++
)+
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN9
#ama
: $n.
$gl &ahirC'mur
: +-*>-+=* C << $ahun
Peker/aan
: Wiras3asta
lamat
: (l. Pu0au #o ); Ban/arbaru
Status Perka3inan
: !enikah
HariCtgl masuk
: (umat C )*-*+-)*+
ANA"NESIS
%E&'H# '$!: Demam
))
#!#ES"S $ERP"!P"#: Pasien datang ke "GD RSD "daman Ban/arbaru dengan keluhan demam se/ak > hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun, demam turun bila os minum para2etamol. + bulan S!RS, os mengeluh terdapat luka pada kaki kiri 0ang tidak sembuh. &uka a3aln0a berupa le2et 0ang dikarenakan oleh penggunaan alas kaki 0ang sempit. &uka semakin lama semakin meluas hampir ke seluruh punggung kaki kiri disertai tampak luka le2et 0ang lambat laun men/adi kehitaman dan menimbulkan bau 0ang tidak n0aman disertai dengan rasa baal pada daerah tesebut. Sebelumn0a pasien han0a mera3at lukan0a dengan salep 0ang dibelikan diapotik. Ri3a0at n0erin0eri sendi disertai bengkak dan kemerahan pada tungkai ba3ah disangkal oleh pasien. Ri3a0at alergi obat dan gigitan serangga sebelumn0a disangkal oleh pasien. Ri3a0at Pen0akit Sebelumn0a: +.
Ri3a0at Diabetes !elitus ada se/ak > tahun sebelum masuk rumah sakit, rutin suntik insulin
no7orapuid + "'CS@ ; kali sehari, dan le7emir +? "'CS@. ).
Ri3a0at hipertensi ada se/ak tahun lalu, berobat tidak teratur.
Ri3a0at %eluarga : +.
Ri3a0at D! dalam keluarga disangkal
).
Pen0akit /antung, hipertensi atau pen0akit gin/al pada keluarga pasien /uga disangkal
Ri3a0at Pribadi dan Sosial : +. ). ;. <.
Pasien seorang kar0a3an s3asta Sebelum sakit pasien beker/a setiap hari namun sekarang sudah tidak beker/a lagi !erokok 8-9 minum al2ohol 8-9 (arang olahraga
PE"ERIKSAAN FISIK9
%eadaan 'mum: Sakit SedangC GiAi @ukupC @ompos !entis
);
$ekanan Darah: +<*C* mmHg
#adi
: ?* kaliC menit
Pernapasan : )* kaliC menit
Suhu
: ;.= M@
$inggi Badan : +> 2m
"!$
: )=,< kgCm )
Berat Badan
Status GiAi: Obese +
: ?* kg
Ke&a,a9
De4ormitas
: $idak ada
Simetris muka
: Simetris kiri sama dengan kanan
Rambut
: Hitam, sukar di2abut
'kuran
: #ormo2ephal
Bentuk
: !eso2ephal
"ata9
Ekso4talmus
: $idak ada
%on/ungti7a
: nemis 89
%ornea
: (ernih, Re4leks kornea 89
Enoptalmus
: $idak ada
Sklera
: "kterus 8-9
Pupil
: "sokor ).> mmC).> mm
Gerakan
: #ormal, ke segala arah
%elopak mata
: Ptosis 8-9, edema 8-9
Te,i2a9
Pendengaran
: Dalam batas normal
)<
Otorrhea
: $idak ada
#0eri tekan di pro2essus mastoideus : 8-9 Hi$29
Epistaksis : $idak ada Rhinorrhea
: $idak ada
"$,$t9
Bibir
: %ering 8-9
&idah : %otor 8-9
$onsil
: $+-$+ $idak Hiperemis
6aring : $idak Hiperemis
: $idak ada pembesaran
DFS
Le0e%9
%GB
%elen/ar Gondok: $idak ada pembesaran
: R+ 2mH)O %aku kuduk
Daa9
Bentuk Pa0udara Sela iga
: Simetris kiri sama dengan kanan : $idak ada kelainan : Simetris kiri sama dengan kanan
P$,-o9
"nspeksi
: Pergerakan simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi
: Fo2al 6remitus kiri sama dengan kanan
#0eri tekan tidak ada Perkusis
: Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
)>
: $idak da
Batas paru hepar "@S F" dekstra Batas paru belakang kanan "@S "N Batas paru belakang kiri "@S N uskultasi
: Bun0i Pernapasan
Bun0i $ambahan
: Fesikuler
: Ronkhi 8-C-9, WheeAing 8-C-9
Jat$29
"nspeksi
: "2tus 2ordis tidak tampak
Palpasi
: $hrill tidak teraba
Perkusi
: Batas atas "@S """ sinistra
Batas kanan linea parasternalis dekstra Batas kiri linea mid2la7i2ularis sinistra ukultasi
: B( "C"" murni reguler
Bising /antung 8-9 Abo-e9
"nspeksi
: @embung, ikut gerak napas
Palpasi
: Hepar tidak teraba, &ien tidak teraba, Gin/al Ballotement 8-9
Perkusi
: $impani 89
uskultasi
: Peristaltik 89 kesan normal
A,at Ke,a-i 9
$idak ada kelainan P$22$2 9
)
"nspeksi
: simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi
: massa tumor 8-9, 7o2al 4remitus kiri sama dengan kanan
#0eri ketok
: tidak ada
uskultasi : sonor Gerakan
: simetris kiri sama dengan kanan
E+*t%e-ita*9
Status lokalis Regio Pedis sinistra : $ampak ulkus pada seluruh telapak kaki kiri, /aringan nekrotik 89 di sekitar ulkus, pus 89, perdarahan 8-9, edema 89, kemerahan 89. rteri dorsalis pedis teraba lemah.
PE"ERIKSAAN PENUNJANG9 Labo%ato%i$-9
WB@
: ).) +* ; Cul
HGB
: . grCdl
H@$
: );.)
P&$
: >** +* ; Cul
GDS
: )< mgCdl
GDP GD)PP 'reum %reatinin
: ?) mgCd& : +=* mgCd& : ;> mgCd& : *,+ mgCd&
)
lbumin
: ).* grCd&
RESU"E9
Pasien masuk dengan demam se/ak > hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, menurun dengan obat para2etamol. Sakit kepala kadang ada. Buang ir Besar biasa, kuning. Buang ir %e2il lan2ar, kuning. da luka di kaki kiri 0ang tidak sembuh se/ak kurang lebih + minggu 0ang lalu, a3aln0a berupa bisul kemudian bertambah bengkak, bernanah, dan meluas ke hampur seluruh punggung kaki kiri. Ri3a0at trauma pada kaki kiri disangkal. Ri3a0at rasa tebal dan kesemutan, serta tertusuk tusuk di kedua kaki se/ak ; bulan 0ang lalu. Ri3a0at amputasi /ari kaki kiri bulan oktober tahun )*+<. Pasien pernah diopname bulan oktober tahun )*+< dengan ulkus diabetik pada kaki kiri dan mendapat tindakan amputasi. Pasien memiliki ri3a0at Diabetes !elitus se/ak > tahun sebelum masuk rumah sakit, rutin suntik insulin no7orapid + "'CS@ ; kali sehari, dan le7emir +? "'CS@. Pasien memiliki ri3a0at hipertensi se/ak tahun lalu, tetapi berobat tidak teratur. Pada pemeriksaan region pedis sinistra $ampak ulkus pada seluruh telapak kaki kiri, /aringan nekrotik 89 di sekitar ulkus, pus 89, perdarahan 8-9, edema 89, kemerahan 89. rteri dorsalis pedis teraba lemah. Hasil lab menun/ukkan leukositosis dengan WB@ : ).) +*; Cul, Prokalsitonin : ).) ngCml, Hemoglobin : . grCdl, lbumin: ).* grCd&. #a ++ mmolC&, % >,< mmolC&, @l +** mmolC&. 6oto Pedis Detra et Sinistra pC&ateral menun/ukkan em4isema subkutis. Hasil kultur menun/ukkan sensiti4 untuk antibiotik 2e4oitin, 2e4otaim, doripenem, imipenem, dan meropenem.
ASSESS"ENT9
+.
%aki Diabetik Wagner F
).
D! $ipe ) Obese
)?
;.
#europati D!
<.
nemia #ormositik #ormokrom
>.
Hipoalbuminemia
PLANNING9
Pengobatan: +. %aki Diabetik Wagner F ). "n4us #a@l *,= tetes per menit ;. ntibiotik : !etronidaAole >** mgC? /amCintra7ena @ipro4loa2in )** mgC )< /amC intra7ena <. ntipiretik : Para2etamol + grC ? /amC drips >. Debridement : %onsul Bedah . "nsulin
:
%ebutuhan "nsulin 8*,> BB9 *,> ?* <* "' >* Prandial )* "'C; -- "'CS@ >* Basal )* "'C; *-*-)* "'CS@ Periksa 'rinalisis, Pro4il &ipid, GDS pre meal pagi siang malam. .#europati D! nti neuropati Gabapentin ;** mgC )< /amC oral #euroboransia #eurode + tabC )< /amC oral ?.nemia #ormositik #ormokrom $rans4usi PR@
)=
Hb BB < ml 8+*-,9 ?* < ml ; ml ) unit Periksa 6e, $"B@, D$ =.Hipertensi Grade + : @aptopril )> mgC)< /amCoral, 6oto $hora P, E%G PROGNOSIS9
Quo ad 6un2tionam
: Dubia ad !alam
Quo ad Sanationam
: Dubia ad !alam
Quo ad Fitam
: Dubia ad Bonam
FOLLOW UP9
Ta22a,
S 6S$b4ecti5e7 O 6Ob4ecti5e7 A
I*t%$+*i Do+te%
6A**e**-et7 P 6P,ai27
))C*+C)*+
Pera3atan Hari ke-+ : Da4tar !asalah : +.
%aki Diabetik "n4eksi Sekunder
). ;. <.
D! tipe ) obese Hipoalbuminemia nemia mikrositik hipokrom @atatan &an/utan :
+.
Sub/ekti4 : luka di kaki kiri dialami se/ak + minggu,
RCin4us #a@l *,= )? tetes
luka di kaki 0ang telah diamputasi per menit tahun lalu, ada keluhan demam, kaki
@e4triaone ) grC )< /amC "F
kiri n0eri, tidak berbau.
@ipro4loa2in *,) grC+) /amC
;*
"F !etronidaAole *,> grC? /amC "F ).
Sub/ekti4
:
%eluhan lemah ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. "ntake oral baik.
RC Diet D! +** kkal
&e7emir *-*-+? "'CS@ Ri3a0at D! se/ak > tahun 0ang lalu. Ob/ekti4 : Planning : BP : +**C* mmHgRR : )* Cmenit GDS pre meal pagi-siangHR : ?? Cmenit$ : ;, *@ ssessment : D! $ipe ) Obese malam ;. Sub/ekti4 : #o7orapid +?-+?-+? "'CS@ Ob/ekti4 : albumin ),* grCd& ssessment : Hipoalbuminemia <. Sub/ekti4 : pu2at, lemah Ob/ekti4 : Hb ,) grCd& !@F !@H )>,) !@H@ ;;, ssessment : nemia
RC
"F6D
#a@l
;
+
kol4Chari +* tetesCmenit
!ikrositik
Hipokrom
RC $rans4usi albumin )> + botolChari
RC $rans4usi PR@ ) unit, + unitChari Premedikasi : di4enh0dramin + ampulC"! Planning: %ontrol D$, 6e, $"B@
;+
DISKUSI
Pasien didiagnosis dengan Diabetes !elitus $ipe ) tipe obese dengan %aki Diabetik Wagner F, berdasarkan atas adan0a ri3a0at D! se/ak > tahun dengan pengobatan insulin 8no7orapid dan le7emir9, "!$ )=,< kgCm ) 8obese +9, dan adan0a luka pada kaki kiri 0ang tidak sembuh. dan0a tanda in4lamasi berupa edema, demam, merah pada kulit luka, serta ulkus 0ang berbau sehingga di2urigai mengalami in4eksi. "n4eksi pada kaki diabetik harus die7aluasi. Pemeriksaan laboratorium 8mikrobiologi9 dapat dilakukan seperti pemeriksaan kultur pus luka dan /aringan untuk men2ari etiologi kuman pen0ebab in4eksi dan pemilihan antibiotik 0ang sesuai. Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik dan dilakukan pemeriksaan kultur. #amun, sebelum hasil kultur ada, dapat diberikan terapi antibiotik se2ara empirik 8Tri%le Blind Thera%y9, 0aitu golongan uinolon 8@ipro4loa2in9 untuk bakteri gram negati4, golongan 2ephalosporin 8@e4triaone9 untuk bakteri gram positi4, dan !etronidaAole untuk bakteri anaerob. Setelah hasil kultur ada, pasien selan/utn0a diberikan antibiotik 0ang sesuai dengan hasil kultur 0aitu meropenem. dan0a neuropati diabetik dapat ditegakkan dari anamnesis ri3a0at medis dan pemeriksaan 4isik. Ge/ala-ge/ala meliputi sensasi terbakar, tertusuk /arum, dan kram otot 0ang terdistribusi se2ara simetris pada kedua kaki dan memberat pada malam hari sering ter/adi pada neuropati peri4er. Pemeriksaan 4isik pada kaki untuk menilai persepsi n0eri super4isial 8/arum9, ;)
sensasi temperatur 8logam panas dan dingin9, sensasi sentuhan lembut82otton-3ool9, dan tekanan8Semmes-Weinstein >.* mono4ilament9.Etiologi pada kasus ini di2urigai neuropati diabetik dan 7askulopati peri4er berdasarkan anamnesis adan0a rasa tebal dan kesemutan pada ekstremitas 0ang terlibat serta hasil pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan sensasi sentuhan ringan dan n0eri pada kaki. Diperlukan /uga e7aluasi dan pemeriksaan rutin untuk menilai keadaan 7askular pada ekstrimitas ba3ah. Pemeriksaan rutin 0ang harus dilakukan adalah palpasi den0ut se2ara bilateral dari arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri 4emoral untuk menilai sirkulasi darah pada ekstrimitas ba3ah. Dari hasil pemeriksaan 4isik didapatkan pulsasi pada arteri tibialis posterior lemah serta hasil pemeriksaan Doppler 7as2ular ekstremitas in4erior sinistra didapatkan aliran darah arteri ekstremitas in4erior kiri 0ang menurun 0ang membuktikan adan0a pen0akit pembuluh darah peri4er 0ang berat. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar albumin ).* grCd& 0ang menun/ukkan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia pada in4eksi kaki diabetik bisa disebabkan oleh ne4ropati diabetik dimana ter/adi hilangn0a protein akibat gangguan 4iltrasi pada gin/al. + #amun, pada pasien ini tidak terdapat gangguan 4ungsi gin/al, terbukti oleh kadar ureum dan kreatinin 0ang masih dalam batas normal. %ondisi hipoalbuminemia pada pasien ini kemungkinan diakibatkan oleh kurangn0a asupan nutrisi akibat in4eksi itu sendiri.)(umlahleukosit 0ang tinggi 8WB@ ).) +*; Cmm;9 biasan0a berkaitan dengan proses in4lamasi atau in4eksi dimana pada pemeriksaan 4isik didapatkan peningkatan suhu tubuh 0ang merupakan respon tubuh terhadap in4eksi. Di samping itu, terdapat anemia mikrositik hipokrom, dengan nilai Hb , grCd& 6erritin +>* gCd& $"B@ +** mgCd& 0ang menun/ukkan /enis anemia adalah anemia pen0akit kronik. Hal ini disebabkan oleh pen0akit kronis dan in4lamasi berkaitan dengan peningkatan 4erritin sebagai respon 4ase akut. Sehingga sekarang lebih dikenal sebagai de4isiensi besi 4ungsional dimana sitokin proin4lamasi men2etuskan terbentukn0a hepsidin 0ang akan mengikat 4erroportin, protein 0ang bertanggung/a3ab atas transportasi besi ke sumsum tulang, sehingga besi terperangkap di dalam makro4ag dan disimpan sebagai 4erritin dan ter/adi kegagalan transportasi besi dari sistem retikuloendotelial menu/u sumsum tulang. Selain itu, sitokin pro in4lamasi akan mengakibatkan ter/adin0a peningkatan destruksi eritrosit di limpa sehingga pemendekan masa hidup eritrosit. ;,<,>
;;
Pada pasien ini diberikan penanganan D! dengan memperhatikan empat pilar, 0akni edukasi, terapi giAi medis dengan diet D! +>** kkal, latihan /asmani, dan pemberian insulin subkutan. Penanganan ulkus diabetik pada pasien ini adalah pera3atan luka, antibiotik, antiplatelet, ad/u7ant neuropati diabetikum, dan terapi insulin intensi4 untuk mengontrol gula darah. Penatalaksanaan ra3at luka oleh Sp,B penting untuk men2egah ter/adin0a in4eksi 0ang lebih berat. "nsulin basal dan prandial diberikan sebagai terapi intensi4 untuk mengontrol gula darah. "n4eksi pada pasien ini merupakan indikasi untuk pemberian terapi insulin intensi4. gar target glikemik ter2apai, dilakukan pemeriksaan kontrol gula darah preprandial dan gula darah puasa setiap hari selama pera3atan. Dosis insulin baik insulin basal maupun insulin prandial dapat ditingkatkan bertahap setiap hari selama target gula darah 0ang terkontrol belum ter2apai. Selama pera3atan, harus tetap dilakukan e7aluasi berkala 4ungsi hati, 4ungsi gin/al, dan status elektrolit. "ni berman4aat untuk mendeteksi ada tidakn0a e4ek samping obat, komplikasi akibat in4eksi, maupun komplikasi akibat hiperglikemia.
;<
DAFTAR PUSTAKA
+.
Supandiman "man 6H, Sukrisman &ug0anti. Buku /ar "lmu Pen0akit Dalam. Sudo0o ru W SB, l3i "drus, !ar2ellus Simadibrata %, editor. (akarta: "nterna Publishing )*+*.
).
Haue H6 !, 'ddin %#, hmed ('. Pattern o4 Ele2trol0te "mbalan2e in HospitaliAed Diabeti2 Patients : Eperien2e in a $ertiar0 @are Hospital.Birdem !edi2al (ournal. )*+))8+9:+<-?
;.
WHO. De4inition, Diagnosis, and @lassi4i2ation o4 Diabetes !ellitus and it @ompli2ations. Gene7a: WHO, +===.
<.
Wah0u #D. nalisis %ualitas Hidup Pasien Diabetes !elitus $ipe "")*+; +> mar2h )*+>
>.
Singh #alini D, &ipsk0 Ben/amin. Pre7enting 6oot 'l2ers in Patients With Diabetes. (ournal o4 meri2an !edi2al sso2iation. )**>)=;8)9:)+-?.
.
HarrisonJs Prin2iples o4 "nternal !edi2ine. 'S: !2GRa3 Hill @ompan0.
.
Gra2e Pier2e B#R. t a Glan2e "lmu Bedah. (akarta: P$ Gelora ksara Pratama )**.
?.
WHO. Diabetes)*+> mar2h +>, )*+>.
=.
@la0ton Warren E$. Re7ie3 o4 $he Pathoph0siolog0, @lassi4i2ation, and $reatment o4 6oot 'l2ers in Diabeti2 Patients. @lini2al Diabetes.)**=)8)9:>)-?.
+*.
Suhar/o @(. !ana/emen 'lkus %aki Diabetik. (urnal %edokteran dan 6armasi Dea !edi2a )**)*8;9:+*;-?.
;>