Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
1.1 Riwayat keperawatan Keluhan Utama
BrPn, 1.1.1
: Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis,
Hipertesi, Ca Recti, Prolap recti, Prolap uteri, hiperlipodemi
Riwayat Perawatan sekarang
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan pasien sesak, perut sebelah kiri sakit seperti ditusuktusuk, BAK tidak ada keluhan, BAB cair berwarna merah, Nyeri (+). Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSDK 1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu 1.1.3
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula Riwayat kesehatan keluarga Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat darah tinggi disangkal
GENOGRAM
Keterangan
: Laki- laki
Pasien
Meninggal
Perempuan
Tinggal serumah
POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. 3.
Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari. 4. Pola aktivitas dan latihan Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan rumah. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan
sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen BAB.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
E4 (respon membuka mata)
: Spontan
–
–
M6 (respon motorik)
: Mampu mengikuti perintah
V5 (respon Verbal)
: Orientasi penuh
Tek. Darah
: 160/90 mmHg
Nadi
: 88x/ menit
Pernafasan
: 20x/ menit
Suhu tubuh
: 36,5 C
0
Kulit : Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih, sianosis (-) Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang. Dada : Paru- paru
Inspeksi
: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan frekuensi pernafasan.
Palpasi
: tactil fremitus normal. Perkusi
: terdengar suara tympani.
Auskultasi : suara nafas vesikuler Jantung : I
: IC tak tampak
Pa
: IC teraba di IC VI
Perkusi
: batas jantung normal.
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal) Perut : Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal. Ekstrimitas : Seluruhnya tidak terjadi oedema
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 9 Mei 2005 Pemeriksaan laboratorium Kimia klinik ▪
Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl
▪
Urea
: 20 mg/dl
▪
Cholesterol
: 216 mg/ dl
▪
Trigliserida
: 103 mg/ dl
▪
HDL cholesterol : 33 mg/ dl
▪
LDL cholesterol
: 155 mg/ dl
▪
Protein total
: 6,1 mg/ dl
▪
Albumine
: 1,9 mg/ dl
Hematologi ▪
Hemoglobin
: 11 gr/ %
▪
Hematokrit
: 35,2 gr/ %
▪
Erytrosit
: 4,55 juta/ mmk
▪
Lekosit
: 5,42 ribu/ mmk
▪
MCV
: 77,20 fl
▪
MCHC
: 34.00 g/dl
Program terapi :
Infus
: D5% 20 tetes/menit
Digoxin
: 2 x 0,5 tab
ISDN
: 3 x 5 mg
Diltiazen
: 3 x 60 mg
Diet lunak
: 1700 Kkal
Aspilet
: 1 x 80 mg
Ciprofioxacin
: 2 x 500 mg
N aselye sistein
: 3 x 1 tab
Captopril
: 3 x 12,5 mg
Carvediloli
: 1 x 3,25 mg
LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada : Hari, tanggal :
N O
Mengetahui, Pembimbing klinik/ CI TGL/ JAM DATA FOKUS
Susmiati Bsc NIP.
ETIOLOGI
Mahasiswa MASALAH
Kunnika Mujhana NIM. 1.1.20277
TTD
1.
17-5-2005 21.00 WIB
DS : pasien mengatakan sering merasa ingin BAK. : Pasien sering BAK.
DS : pasien merasa tubuhnya lemah. : pasien nafsu makannya kurang 2.
produksi ADH meningkat
terasa ingin BAK
18-5-2005
nutrisi dengan
gangguan keseimbangan
: pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan
Resiko defisit cairan
makanan dan aktifitas jasmani
kurang aktifitas
penyakitnya. 18-5-2005
Gangguan berhubungan
07.00 WIB
3.
Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi
Cemas
berhubungan
: pasien terus menyakan hal yang
dengan
kurannya
sama, wajah gelisah.
pengetahuan
09.00 WIB
tubuh lemah
informasi/keterampilan perawatan diabetes
tidak nafsu makan
Kurang informasi tentang penyakitnya
Cemas
DAFTAR MASALAH
tentang
mandiri
RENCANA PERAWATAN No
TGL/JAM
DP
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
1.
17-5-2005
Resiko defisit
Resiko defisit cairan berkurang
21.00 WIB
cairan berhubungan
setelah dilakukan tindakan
masuk dan yang keluar
dengan gejala
keperawatan selama 2 x 24 jam
Periksa TTV pasien
poliuri dan
dengan KH :
Anjurkan asupanm cairan
dehidrasi
Rasa ingin BAK berkurang.
Monitor
cairan
yang
per oral
Tidak ada gangguan mengenai BAK
2.
18-5-2005
Gangguan
07.00 WIB
berhubungan dengan
nutrisi Nutrisi tercukupi setelah dilakukan tindakan
gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam
keseimbangan makanan
dengan KH : dan Pasien dapat beraktifitas
aktifitas jasmani
Mempunyai nafsu makan
Berikan
macam-macam
posisi Anjurkan untuk makan banyak Berikan pendkes tentang pola
aktifitas
dan
pola
makan 3.
03-5-2005
Cemas
Rasa cemas berkurang setelah
09.50 WIB
berhubungan
dilakukan tindakan
dengan kurannya
keperawatan selama 2 x 24 jam
pengetahuan
dengan KH :
tentang
Pasien mengerti akan
informasi/keteramp penyakitnya ilan perawatan
Mampu melakukan perawatan
mandiri diabetes
mandiri
Berikan pendkes tentang penyakit DM Jelaskan
cara-cara
melakukan perawatan DM secara mandiri
TINDAKAN KEPERAWATAN
No
TGL/ JAM
DP
1.
17-5-2005
1.
21.10 WIB
TIDAKAN KEPERAWATAN
Monitor cairan yang masuk dan yang keluar
RESPON
Pasien mau menjelaskan
Periksa TTV pasien
tentang pola makan dan
Anjurkan asupan cairan per oral
minum selama dirawat
Pasien meransa nyaman Pasien mau makan 2.
18-5-2005
2.
07.30 WIB
Berikan macam-macam posisi Anjurkan untuk makan banyak
pasien lebih akttif dalam beraktifitas
Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan
Pasien lebih mengerti tentang panyakit yang diderita
3.
18-5-2005 09.30 WIB
3.
Berikan pendkes tentang penyakit DM Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri
Pasien mau melakukan apa yang dijelaskan
TTD
No
TGL/ JAM
DP
1.
17-5-2005
1
21.10 WIB
CATATAN PERKEMBANGAN
S: Rasa BAK berkurang TTV: T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt 0
t: 36,5 C A : masalah teratasi P : monitor TTV dan KU
2.
18-5-2005 07.30 WIB
2
S: Pasien meras nyaman TTV T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt 0
t: 36,5 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU
TTD
3.
18-5-2005 09.30 WIB
3
S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya TTV T: 140/900 mg Hg N: 92 x/mnt Rn: 24x/mnt 0
t: 37 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU
CATATAN PERKEMBANGAN