Laporan Kasus Dokter Internship Nhs

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Non Hemoragik Stroke Ilmu Penyakit Saraf 

dr. Yesi Nurwidiyastuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI 2016

No. ID dan Nama Peserta : dr. Yesi Nurwidiyastuti No. ID dan Nama Wahana:  RSUD Sinjai Topik: Non Hemoragik Stroke Tanggal (kasus) :  17-0-201! 

Nama Pasien : N"# S



Jeni$ Ke%amin & 'erem()an



Um)r

No. R: !" #$ !% &%

& !6 ta*)n

Tanggal presentasi :

'

'!&%

Pendamping:

+r# A$ria R)$+i

+r# S"ari,a* H)$na*

Tempat presentasi: *yek presentasi : +eilmuan

Keteram(i%an

'en"egaran

Tin,auan Pustaka

Diagnostik 

Manajemen

asalah

I$timea

 Neonat)$

.a"i

Anak

Remaja

Dewasa

/an$ia

.)mi%

De$kri($i& •

'a$ien (erem()an !6 ta*)n +atang +engan ke%ema*an anggota gerak $ee%a* kiri $ejak  12 jam SMRS +ira$akan tia-tia $aat $e+ang i$tira*at tangan +an kaki tera$a erat

•

 (a$ien ma$i* i$a erja%an jika +i(a(a*# 'a$ien mera$a $akit ke(a%a "ang men+a+ak tim)% mera$a m)a% *ingga m)nta*# M)nta* men"em)r $ean"ak ! ka%i eri$i airan +an makanan# 'a$ien ma$i* +a(at

•

• •

 erkom)nika$i +engan aik +an eriara ti+ak (e%o#  Makan +an min)m +a%am ata$ norma% +an ti+ak ter$e+ak# .A. +an .AK ti+ak ter+a(at ke%)*an +an (a$ien ma$i* i$a mena*an kening +an .A.# R'3 & e%)m (erna* eroat )nt)k ke%)*an ini R'D & e%)m (erna* menga%ami ke%)*an $e(erti ini $ee%)mn"a# Ria"at tekanan +ara* tinggi 4 ! ta*)n "ang %a%)# 'a$ien min)m oat a(to(ri% )nt)k men)r)nkan tekanan +ara* tinggin"a nam)n ti+ak r)tin +imin)m# Kontro% *an"a jika a+a ke%)*an# Ria"at kening

•

mani$ ria"at a$ma  ria"at $akit jant)ng ria"at a%ergi ti+ak a+a# R'K & Ria"at $akit $troke +an +ara* tinggi (a+a i) (a$ien ria"at kening mani$

•

ria"at a$ma ria"at $akit jant)ng +an ria"at a%ergi ti+ak a+a# Ria"at Keia$aan & gemar makan makanan er)(a jeroan makanan "ang a$in +an  er%emak#

2

T)j)an& & Menegakkan +iagno$i$ +an (enatak$anaan -ahan

Tin,auan

Ri$et

+asus

A)+it

*ahasan: ara

pustaka Di$k)$i

Presentasi dan

E-mai%

'o$

mem*ahas:

diskusi

Data Pasien:

 Nama& An# AA

 Nama k%inik

RSUD Sinjai

No#Regi$tra$i& 0 5! 26 1!

Data utama untuk *ahan diskusi:

'emerik$aan S)jekti, &  Anamnesis •

'a$ien (erem()an !6 ta*)n +atang +engan ke%ema*an anggota gerak $ee%a* kiri $ejak  12 jam SMRS mera$a $akit ke(a%a "ang men+a+ak mera$a m)a% m)nta* men"em)r 

•

$ean"ak ! ka%i eri$i airan +an makanan#  Makan +an min)m +a%am ata$ norma% +an ti+ak ter$e+ak# .A. +an .AK ti+ak ter+a(at

•

ke%)*an +an (a$ien ma$i* i$a mena*an kening +an .A.# Ria"at tekanan +ara* tinggi 4 ! ta*)n "ang %a%)# 'a$ien min)m oat a(to(ri% kontro% *an"a jika a+a ke%)*an# Ria"at kening mani$ ria"at a$ma ria"at $akit jant)ng

•

ria"at a%ergi ti+ak a+a# Ria"at $akit $troke +an +ara* tinggi (a+a i) (a$ien ria"at kening mani$ ria"at

•

a$ma ria"at $akit jant)ng +an ria"at a%ergi ti+ak a+a# Ria"at Keia$aan gemar makan makanan er)(a jeroan makanan "ang a$in +an  er%emak#

 Pemeriksaan fisik  -

Kea+aan )m)m & Se+ang Ke$a+aran & om(o$ menti$ ita% $ign & TD 1708100 mmHg Na+i & 9 :8menit RR & 20 :8menit S)*) & 56#! ° 'emerik$aan ojekti, ; Nn. ranialis : parese N./II sinistra sentral Pemeriksaan otorik Pemeriksaan 0ensorik: dalam *atas normal 0tatus 1egetati2: -3- (4). -3+ (4)

 Pemeriksaan lab 'emerik$aan +ara* r)tin ; H & 12< g8+% /e)ko$it & < 10=58 )% Ht & 5<>  Tromo$it 20008)% Kimia & ?DS 100 mg8+%# 3

Da,tar ')$taka 1# 2#

Rangk)man *a$i% (eme%ajaran (orto,o%io& &. 0u*yekti2: A)toanamne$i$ +an A%%oanamne$i$ +i%ak)kan (a+a tangga% 1 Ag)$t)$ 201! ()k)% 0<#00

@ITA Ke%)*an )tama & Ke%ema*an anggota gerak $ee%a* kiri $ejak SMRS • Ria"at 'en"akit Sekarang • 'a$ien +iaa ke I?D +engan ke%)*an ke%ema*an anggota gerak kiri 12 jam $ee%)m ma$)k RS# Ke%ema*an anggota gerak kiri "ang +ira$akan tia-tia $aat $e+ang i$tira*at tangan +an kaki tera$a erat akan teta(i (a$ien ma$i* i$a erja%an jika +i(a(a*# 'a$ien mera$a $akit ke(a%a "ang men+a+ak tim)% (a$ien j)ga mera$a $angat m)a% *ingga m)nta*# S)ami (a$ien mengatakan a*a i$trin"a m)nta* men"em)r $ean"ak ! ka%i eri$i airan +an makanan# 'a$ien ma$i* +a(at erkom)nika$i +engan aik +an  eriara ti+ak (e%o# Makan +an min)m +a%am ata$ norma% +an ti+ak ter$e+ak# .A. +an .AK ti+ak ter+a(at ke%)*an +an (a$ien ma$i* i$a mena*an kening +an • •

.A.# Ria"at 'engoatan & e%)m (erna* eroat )nt)k ke%)*an ini Ria"at 'en"akit Da*)%) & 'a$ien e%)m (erna* menga%ami ke%)*an $e(erti ini $ee%)mn"a# 'a$ien memi%iki ria"at tekanan +ara* tinggi $ejak k)rang %ei* ! ta*)n "ang %a%)# 'a$ien min)m oat a(to(ri% )nt)k men)r)nkan tekanan +ara* tinggin"a nam)n ti+ak r)tin +imin)m# Kontro% *an"a jika a+a ke%)*an# Ria"at kening mani$ +i$angka% (a$ien ria"at a$ma ti+ak a+a ria"at $akit jant)ng ti+ak a+a ria"at a%ergi ter*a+a( makanan +an oat +i$angka%  (a$ien#

•

Ria"at 'en"akit Ke%)arga Ter+a(at a+an"a ria"at $akit $troke +an +ara* tinggi "ait) (a+a i) (a$ien ria"at kening mani$ ti+ak a+a ria"at a$ma ti+ak a+a ria"at $akit jant)ng ti+ak a+a ria"at

•

a%ergi ti+ak a+a# Ria"at Keia$aan 'a$ien mengak) memi%iki keia$aan gemar makan makanan er)(a jeroan makanan "ang a$in +an er%emak# Keia$aan $e(erti merokok kon$)m$i a%ko*o% +an kon$)m$i oat-oatan ter%arang +i$angka% (a$ien# 

!

. *yekti2:

'emerik$aan i$ik  Kea+aan Um)m

& Tam(ak $akit $e+ang

Ke$a+aran

& om(o$ menti$

Sika(

& .eraring

Koo(erati,

& Koo(erati,  

Kea+aan giBi

& .aik  

Tekanan +ara*

& Kanan& 1708100 mmHg Kiri& 1!08<0mmHg

rek)en$i na+i

& 2:8menit reg)%er i$i )k)(

'erna(a$an

& 16:8menit

S)*)

& 567o

0tatus 5eneralis

Ke(a%a

& Normo$e,a%i

Mata

& A C-8-  SI C-8-

/e*er

& 'eme$aran K?. C-

Jant)ng

& In$(ek$i & ()%$a$i it)$ or+i$ ti+ak ter%i*at 'a%(a$i & ()%$a$i it)$ or+i$ ti+ak teraa 'erk)$i & .ata$ jant)ng kanan .ata$ jant)ng kiri

 IS I %inea (ara$terna%i$ +e:tra



 IS  1m me+ia% %inea mi+k%aik)%ari$ $ini$tra



A)$k)%ta$i & .J I F II reg)%er  m)rm)r C- ga%%o( C- 'ar)

& In$(ek$i

& $imetri$ $aat $tati$ +an +inami$

'a%(a$i

& oka% ,remit)$ $imetri$ kanan +an kiri

'erk)$i

& $onor +ike+)a %a(ang (ar)

A)$k)%ta$i & SN C484 *eeBing C-8- ronk*i C-8- A+omen & In$(ek$i

& Datar

'a%(a$i

& S)(e% *e(ar +an %ien ti+ak teraa meme$ar NTE C-

'erk)$i

& Tim(ani

A)$k)%ta$i & .i$ing )$)$ C4 norma% Ek$tremita$ & Akra% *angat C4 +ikeem(at ek$tremita$ Rangsang eningeal

+anan

Kak) K)+)k C- C-

+iri

E+ema

Negati,  

/a$eG)e

 70o

 70o

Kernig

15!o

15!o

.r)+Bin$ki I

C-

C-

.r)+Bin$ki II

C-

C-

"

$. Pendekatan Diagnosis

Diagno$i$ K%ini$

& Hemi(are$e $ini$tra (are$e N#II $ini$tra ti(e $entra% e(*a%gia

Diagno$i$ Etio%ogi & Non Hemoragik Stroke Hi(erten$i gra+e II Diagno$i$ To(i$

& Hemi$,er Sereri Dek$tra

#. Ren6ana Penatalaksanaan

 Non me+ikamento$a

# # # #

E%ea$i ke(a%a 50 'emerian na$a% kan)% ok$igen 5 %(m 'emata$an a$)(an %emak +an garam i$iotera(i

Me+ikamento$a

# # # # # # # #

ID R/ & Na% ; 2&1 16 t(m Inj# itio%in !00mg8 12 jam8 i Inj# Raniti+in !0 mg8 12 jam 8 i Inj# Ne)ro$ane am(8 29 jam 8 +ri($ Am(%o+i(ine ! mg 1 : 1 ma%am A$(i%et 1 : 1 ma%am .eta*i$tin 2:29mg '3 .rain at 2:!00mg '3

Prognosis

A+ itam

& .onam

A+ )ntionam

& D)ia a+ .onam

A+ Sanationam

& D)ia a+ .onam

#

$