LAPORAN KASUS ARTHRITIS REUMATOID
Disusun oleh: Nama : Nurasyiah Wulansari Dano Karim NIDM : 26.10 1012 2012
Pembimbing: dr. Tresna Prasetya NIP. 19800521 201407 1 002
ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS I PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016
Sesi 1 Wanita 40 tahun, perokok, datang berobat kepada seorang GP dengan keluhan nyeri pangkal jari-jari tangan. Pada anamnesis dan pemeriksaan selanjutnya, sendi yang nyeri dan bengkak, serta kemerahan, teraba hangat, pada kedua tangan di metacarpophalangeal . pasien sedang minum obat-obat tbc dalam 6 bulan ini.
Sesi 2 Pada pemeriksaan lebih lanjut, ternyata pagi hari sendi-sendi pangkal jari tangan kiri dan kanan kaku lebih dari ! jam. Rupanya keluhan tersebut telah berlangsung sekitar 2 bulan. Pasien sudah minum obat-obat “rematik” sendiri. Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan asam urat 9 mg/dL dan RF (-)
IDENTIFIKASI PASIEN Nama
: Ny. R
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
:
Alamat
:-
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Jenis anamnesis
: autoanamnesis
Tanggal anamnesis
:
No. CM
: Tidak ada
ANAMNESIS Keluhan utama
: Nyeri pangkal jari-jari tangan
Riwayat penyakit sekarang
: tidak ada
Riwayat penyakit dahulu
: tidak ada
Riwayat hidup dan kebiasaan
: perokok, sedang minum obat-obat tbc dalam 6 bulan ini,
sudah minum obat-obat rematik sendiri.
Anamnesis tambahan yang diperlukan, sebagai berikut:
Kapan nyeri terjadi ? Ini untuk mengindikasikan apakah pasien sakit reumatoid artritis, osteoartritis ataukah gout, karena pada ketiga penyakit tersebut memiliki sifat nyeri yang berbeda dimana reumatoid artritis lebih sering terjadi pada pagi hari sedangkan pada osteoartritis terjadi setelah melakukan suatu aktivitas tertentu dan gout lebih sering terjadi pada sore hari tanpa didahului oleh aktivitas tertentu.
Pada saat nyeri berlangsung, apakah daerah nyeri tampak bengkak, hangat dan merah atau tidak ? Hal ini dapat mengindikasikan bahwa jika pada daerah nyeri tampak bengkak, hangat dan merah ini menandakan bahwa adanya inflamasi. Dan inflamasi dapat terjadi pada reumatoid artritis dan gout.
Sejak kapan rasa nyeri dirasakan ? Hal ini untuk mengindikasikan perjalanan penyakit antara akut ataukah kronis.
Selain nyeri di metacarpophalangeal dimana lagi nyeri tersebut terjadi ? Jika meluas ke sendi-sendi besar hal ini mengindikasikan kepada osteoartritis
Nyerinya pada kanan atau kiri saja apa kanan kiri ? Jika nyeri simetris biasanya terjadi pada reumatoid artritis sedangkan jika asimetris kemungkinannya osteoartritis dan gout.
3.3 PEMERIKSAAN FISIK Suhu
:-
Denyut Nadi
:-
Tekanan Darah
:-
Pernapasan
:-
Keluhan Utama
: Nyeri pangkal jari – jari tangan
Keluhan Tambahan
: Sendi nyeri dan bengkak.
Kemerahan dan teraba hangat pada kedua tangan di metacarpophalangeal. 3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang bisa digunakan sebagai berikut:
Faktor reumatoid Hasilnya negatif pada 30% penderita AR stadium dini. Jika pemeriksaan awal negatif dapat diulang setelah 6-12 bulan dari onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif pada beberapap penyakit seperti ; SLE ,sklerodema, penyakit keganasan,sarkoidosis, infeksi (virus,parasit atau bakteri)
Laju endap darah Sering meningkat >30 mm/jam, bisa digunakan untuk memonitor perjalan penyakit
C-reactive protein
Umumnya meningkat sampai . 0,7 picogram/mL. Bisa digunakan untuk memonitor perjalanan penyakit
Foto polos (plain radiograph) Terlihat adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit. Foto pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk data dasar,sebagai pembanding dalam penelitian selanjutnya.
MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos, tampilan struktur sendi lebih rinci
Pemeriksaan cairan sendi Dilakukan jika diagnosa meragukan . pada AR tidak ditemukan kristal kultur negatif dan kadar glukosit rendah.
Sedangkan pada pasien didapatkan hasil sebagai berikut:
Hb 12 g%. Nilai normal Hb pada wanita dewasa adalah 11,5 - 16,5 g/dl). Maka, kadar Hb pada pasien ini masih dalam batas normal.
Kadar Leukosit 7500/mm3. Nilai normal leukosit adalah 5000 - 10000/mm 3. Maka, kadar leukosit pada pasien ini masih dalam batas normal.
LED 25 mm/jam.Nilai normal LED untuk wanita dewasa : -westergren <15 mm/jam -wintrobe <20 mm/jam Menurut ICSH ( international commitee for standarization in hematology) yg dianjurkan untuk pemeriksaan hematologi adalah westergren. Kadar LED pada pasien ini meningkat diakibatkan penyakit kronis yang dideritanya, yaitu penyakit kronis TBC yang diakibatkan oleh kebiasaan merokok pada pasien. Sedangkan untuk penyakit RA itu sendiri masih pada stadium awal atau stadium dini karena hasil RF pasien (-).
Differential count : 0/2/2/70/20/6. Secara keseluruhan nilai basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil segmen, limfosit, dan monosit adalah normal pada pasien ini.
3.4
DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja dapat di tegakkan berdasarkan kriteria : Pada awalnya American College of Rheumatology mendefinisikan criteria sebagai acuan untuk menegakkan diagnosis RA, tetapi pada tahun 2010 dilakukan revisi terhadap criteria tersebut. American College of Rheumatology telah didefinisikan (1987) kriteria berikut untuk klasifikasi Rheumatoid Arthritis: Pagi kekakuan> 1 jam setiap pagi selama minimal 6 minggu.
1. Arthritis dan jaringan lunak pembengkakan> 3 dari 14 sendi / kelompok bersama, hadir selama minimal 6 minggu 2. Arthritis sendi tangan (metacarpophalanx dan proximal interphalanx) , hadir selama minimal 6 minggu 3. Symmetric arthritis, hadir selama minimal 6 minggu 4. Nodul subkutan di tempat-tempat tertentu 5. Rheumatoid Faktor pada tingkat di atas persentil ke-95 6. Radiologi sugestif erosi sendi perubahan Setidaknya empat kriteria yang harus dipenuhi untuk klasifikasi sebagai RA. Kriteria ini tidak dimaksudkan untuk diagnosis klinis untuk perawatan rutin namun ditujukan untuk mengkategorikan penelitian.3
The 2010 ACR-EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis Score Target population (Who should be tested?): Patients who 1.
have at least 1 joint with definite clinical synovitis (swelling)*
2.
with the synovitis not better explained by another disease†
Classification criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A–D; a score of ≥6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA)‡ A. Joint involvement § 1 large joint¶
0
2-10 large joints
1
1-3 small joints (with or without involvement of large joints)#
2
4-10 small joints (with or without involvement of large joints) >10 joints (at least 1 small joint)
3
**
5
B. Serology (at least 1 test result is needed for classification)†† Negative RF and negative ACPA
0
Low-positive RF or low-positive ACPA
2
High-positive RF or high-positive ACPA
3
C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)‡‡ Normal CRP and normal ESR
0
Abnormal CRP or abnormal ESR
1
D. Duration of symptoms
§§
<6 weeks
0
≥6 weeks
1
* Kriteria tersebut ditujukan untuk klasifikasi pasien yang baru. Selain itu, pasien dengan penyakit erosif khas rheumatoid arthritis (RA) dengan sejarah yang kompatibel dengan pemenuhan sebelumnya dari kriteria 2010 diklasifikasi sebagai pengidap penyakit RA. Pasien dengan penyakit menetap, termasuk mereka yang penyakitnya tidak aktif (dengan atau tanpa pengobatan) yang berdasarkan data retrospektif, sebelumnya telah memenuhi kriteria tahun 2010 harus diklasifikasikan sebagai memiliki RA.
†
Diagnosa Diferensial bervariasi antara
mencakup kondisi
seperti SLE, arthritis
pasien
dengan presentasi yang
psoriasis, dan
asam
berbeda, dapat urat. Jika tidak
jelas tentangdiagnosa diferensial yang relevan untuk dipertimbangkan, harus dikonsultasikan harus dikonsultasikan kepada ahli rheumatologist.
‡ Walaupun pasien dengan skor <6/10 tidak diklasifikasikan sebagai memiliki RA, status mereka dapat ditinjau kembali dan kriteria dapat dipenuhi secara kumulatif dari waktu ke waktu.
§ Sendi yang terlibat mengacu pada setiap sendi yang bengkak atau sendi tender pada pemeriksaan yang dapat dilihat dengan gambar sinovitis. Sendi interphalangeal distal, sendi carpometacarpal pertama, dan sendi metatarsophalangeal pertama dikecualikan dari penilaian. Kategori distribusi gabungan diklasifikasikan sesuai dengan lokasi dan jumlah sendi yang terlibat, dengan penempatan ke dalam kategori tertinggi yang mungkin didasarkan pada pola keterlibatan sendi.
¶ “Sendi besar” mengacu kepada sendi bahu, sendi panggul, sendi lutut, dan sendi pergelangan kaki. # “Sendi kecil” mengacu kepada sendi metacarpophalangeal, sendi interphalangeal proximal, sendi metatarsophalangeal kedua sampai kelima, sendi ibu jari interphalangeal,dan sendi pergelangan tangan. ** Dalam kategori ini, setidaknya 1 dari sendi yang terlibat berupa sendi kecil, sendi lainnya dapat mencakup kombinasi dari sendi besar dan tambahan sendi kecil, serta sendi lain tidak secara khusus tercantum di tempat lain (misalnya, temporomandibular, acromioclavicular, sternoklavikularis , dll).
† † negatif mengacu pada nilai-nilai IU yang kurang dari atau sama dengan batas atas normal (ULN) untuk uji laboratorium dan assay, low-positif mengacu pada nilai-nilai IU yang lebih tinggi dari ULN tetapi ≤ 3 kali ULN untuk uji laboratorium dan assay, high-positif mengacu pada nilai-nilai IU yang> 3 kali ULN untuk uji laboratorium dan assay. Dimana Informasi faktor rheumatoid (RF) hanya tersedia positif atau negatif, hasil positif harus mencetak lowpositif untuk RF. ACPA = anti-citrullinated protein antibodi.
‡ ‡ Normal / abnormal ditentukan oleh standar laboratorium lokal. CRP = C-reactive protein, ESR = laju endap darah.
§ § Durasi gejala mengacu pada laporan-diri pasien durasi tanda-tanda atau gejala sinovitis (misalnya nyeri, pembengkakan, tender) sendi yang terlibat pada saat penilaian klinis, terlepas dari status pengobatan.
3.5
DIAGNOSIS BANDING
Osteo arthritis
Gout arthritis
Polimialgia reumatik
3.6
PENATALAKSANAAN Tujuan utama dari penatalaksanan pada Atritis Reumatoid adalah:
-
Untuk menghilangkan nyeri dan peradangan
-
Untuk mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari penderita
-
Untuk mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi
-
Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang lain. Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah: Asimptomatik:
-
Memberikan pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada penderita, keluarganya dan siapa saja yang berhubungan dengan penderita.
-
Istirahat merupakan hal penting karena reumatik biasanya disertai rasa lelah yang hebat.
-
Latihan Fisik dan Termoterapi Latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Simptomatik :
Pemberian obat adalah bagian yang penting dari seluruh program penatalaksanaan penyakit reumatik. Pemberian OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. Prednison (glukokortikosteroid) kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi. Atau pemakaian obatobatan golongan DMARD, seperti leflunomide, infliximab, dan etanercept. Sulfasalazin atau hidrosiklorokuin atau klorokuin fosfat sering digunakan sebagai terapi awal, tetapi pada kasus yang lebih berat, MTX atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama.
3.7
PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Karena pada penyakit rheumatoid artritis tidak merusak organ-organ vital yang menyebabkan kematian.
Ad fungsionam : dubia ad bonam Karena hasil reumatoid faktornya masih negatif dan belum ditemukan tanda-tanda destruksi tulang, kartilago, fibrosis dan belum Ada komplikasi yang timbul akibat ra Nya pada pasien ini.
Ad sanationam : dubia ad bonam Karena kemungkinan penyebab Utama pada kasus ini adalah penyakit TBC yang mencetuskan terjadinya rheumatoid artritis, apabila penyakit tbcnya diberikan terapi secara adekuat dan pasien menjaga Gaya hidup yang sehat maka kemungkinan rekurensi dari penyakit tbc sebagai penyebab ra pada kasus ini dapat dicegah.
