Laporan kasus A. Iden Identi tita tass pasie pasien n
Nama
: Tn. A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 54 tahun
No. RM
: 696477
Masuk Rumah Sakit : 5 okto!er "#5 B. Ana Anamne mnesis sis Keluhan Utama : N$eri %a%a se!elah kiri Anamnesis Terpimpin : &irasak &irasakan an se'ak se'ak # 'am se!elum se!elum masuk Rumah Rumah Sakit. Sakit. (asien (asien
meras merasaa %a%a %a%an$ n$aa se)ert se)ertii tert terteka ekan* n* n$eri n$erin$ n$aa tem! tem!us us ke !elak !elakan an+* +* %an %an men'alar ke leher. &urasi seran+an le!ih %ari "# menit. Selama seran+an !erlan+sun+* )asien merasakan kerin+at %in+in. N$eri %a%a %i)i,u oleh aktiitas %an ti%ak !erkuran+ %en+an istirahat. (asien ti%ak merasa sesak na)as saat seran+an. (in+san ti%ak a%a. Sesak saat !eraktiitas ti%ak a%a* ter!an+un ter!an+un ten+ah malam karena sesak ti%ak a%a. atuk ti%ak a%a* mual a%a* muntah ti%ak a%a %an n$eri ulu hati ti%ak a%a. (asien merokok merokok /# !atan+0hari. &eekasi %an urinasi normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Ti%ak i%ak a%a a%a ri1a$ ri1a$at at n$eri n$eri %a%a %a%a %an %an sesak sesak.. Ti%ak i%ak a%a a%a ri1a$ ri1a$at at
seran+a seran+an n 'antun 'antun+ + se!elu se!elumn$ mn$a. a. Ri1a$a Ri1a$att tekana tekanan n %arah %arah tin++i tin++i %isan+ %isan+kal kal.. Ti%ak Ti%ak a%a ri1a$a ri1a$att ken,in+ ken,in+ manis. manis. Ti%ak Ti%ak a%a ri1a$at ri1a$at keluar keluar+a +a %en+an %en+an )en$akit 'antun+.
C. Pemer Pemeriks iksaan aan fisik fisik
1
Keadaan umum : Sakit se%an+0 2i3i ,uku)0 om)os Mentis 2S 5 :
4M658 a. erat !a%an : 65 k+ !. Tin++i !a%an : 7# ,m ,. n%eks massa tu!uh: ""*4k+0m " Tanda ital o o o o
Tekanan %arah : /#0# mm;+ &en$ut 'antun+ : 54 <0mnt =rekuensi )ernaasan : "# <0mnt Suhu Tu!uh : /6*7 >
Kepala
:
Normoseal
!ata
:
Anemis -8* kterus -8
Pupil
:
sokor* %iameter "*5 mm* Releks ,aha$a ?8
"idun#
:
&alam !atas normal
!ulut
:
Ti%ak a%a sianosis
Leher
:
&S R?" M ;"@ Ti%ak a%a lima%eno)ati Ti%ak a%a )em!esaran kelen'ar tiroi%
Paru$paru •
ns)eksi
:
&a%a simetris kiri kanan
•
(al)asi
:
Ti%ak a%a n$eri tekan* Bo,al remitus simetris kesan
normal
•
(erkusi
: (aru kiri
: sonor
(aru kanan
: sonor
2
atas )aru-he)ar
: S %ekstra
atas )aru !elakan+ kanan
: Th. %ekstra
atas )aru !elakan+ kiri
: Th. C sinistra
•
Auskultasi
:
un$i )erna)asan Besikular
•
Suara tam!ahan
:
Ronki -8* 1hee3in+ -8
%antun# •
ns)eksi
: ,tus ,or%is ti%ak terlihat
•
(al)asi
: ,tus ,or%is ti%ak tera!a* Thrill -8
•
(erkusi
:
atas atas 'antun+ S sinistra atas kanan 'antun+ S linea )arasternalis %e
Auskultasi
: un$i 'antun+ S 0 re+ular* murmur -8
A&domen •
ns)eksi
: &atar* ikut +erak naas
•
Auskultasi
: isin+ )eristaltik ?8 kesan normal
•
(al)asi
: ;ati %an lim)a ti%ak tera!a
•
(erkusi
: Tim)ani* shitin+ %ullness -8
'kstremitas •
%em )reti!ial -0-
•
%em %orsum )e%is -0-
•
Sianosis -8* Jari ,lu!!in+ -8
•
Akral han+at Sinus !ra%ikar%i
(. Pemeriksaan Penun)an# 'K*
;R 5/ <0 menit Normo a
3
ST-eleBasi lea% * * A=.
Kesimpulan :
Sinus !ra%ikar%i* ;R 5/ <0 menit* Normo a
Pemeriksaan La&oratorium
E
"*/ < #F0uL
2@T
/7 U0L
R
4*/" < # ⁶0uL
2(T
"7 U0L
;
/*9 +0%L
Na
/4 mmol
;T
/9*6 G
H
4*# mmol
(LT
"#7 < #F0uL
l
#/ mmol
(T
*/ ,ontrol * se,
Uri, A,i%
4* m+0%L
A(TT
"6*# ,ontrol "4*5 se,
H
7/# U0L
NR
#*9#
H-M
57*4 U0L
2&S
#9 m+0%l
2&(
9 m+0%l
Holestrol total
7#
/ m+0%l
Holestrol L&L
"
" m+0%L
Tro)inin T
#*""
Holestrol ;&L Ur
Tri+liseri%a
4
r
#*7 m+0%L
+oto Thora, PAPemeriksaan Radiolo#i • • •
• •
orakan !ronkoBaskular %alam !atas normal Ti%ak tam)ak )roses s)esiik akti )a%a ke%ua )aru or mem!esar %en+an ,ar%iothora,i, in%e< #*6* )in++an+ 'antun+ melurus* aorta %ilatasi He%ua sinus %an %iara+ma !aik Tulan+-tulan+ intak Hesan : ar%iome+ali %isertai %ilatation aortae
'. (ia#nosis Ker)a ST Elevation Myocardial Infarction STM8 inferior wall onset I "
'am Hilli) +. Penatalaksanaan o @" 4 liter0menit Bia nasal kanul o =& Nal #*9G 5##,,0"4 'am o Stre)tase .5##.### U0%alam Nal #*9 ## ,, ha!is %alam 'am o Nitrat : sosor!i% &initrat 5 m+0su!lin+ual !ila n$eri %a%a8 Anti A+re+asi )latelet : As)ilet 6# m+ Loa%in+ %ose* maintenan,e # m+
5
o o o o o
lo)i%o+rel /## m+ Loa%in+ %ose* maintenan,e 75 m+ Statin : SimBastatin 4# m+0"4 'am0oral A-nhi!itor : a)to)ril "5 m+0 'am0oral Anti koa+ulan : =on%a)arinu< "*5m+0"4'am0Su!kutan Anti-an
Rencana pemeriksaan :
,hokar%io+rai
6