LAPORAN KASUS
Oleh: dr. Mohammad Oksarian Ruswandi
Pembimbing : dr. Rabbinu SpPD
PROGRAM INTRNSIP RS!D "MA#ORAN "MA#ORAN TA$!N %&'(
BAB I I. PENDAHULUAN
Sindroma Sindroma koroner aku) *S"A+ adalah is)ilah is)ilah ,ang digunakan digunakan un)uk kumpulan kumpulan simp)om simp)om ,ang mun-ul akiba) iskemia iskemia miokard aku). S"A ,ang )eradi akiba) in/ark o)o) an)ung an)ung disebu) disebu) in/ark in/ark miokard. miokard. Termasu Termasuk k di dalam S"A adalah adalah unstable unstable angina pek)oris0 in/ark miokard non ele1asi segmen ST *Non STMI+0 dan in/ark miokard ele1asi segmen ST *STMI+.' In/a In/ark rk miok miokar ard d adal adalah ah nekr nekros osis is miok miokar ard d ,ang ang berk berkem emba bang ng -epa -epa)) oleh oleh kare karena na ke)idakseim ke)idakseimbangan bangan an)ara suplai suplai dan kebu)uhan kebu)uhan oksigen oksigen o)o)2o)o) o)o)2o)o) an)ung. $al ini biasan,a disebabkan disebabkan oleh rup)ur rup)ur plak ,ang kemudian kemudian diiku)i diiku)i oleh pemben)ukan pemben)ukan )rombus )rombus oleh )rombosi). )rombosi). 3okasi dan luasn,a miokard in/ark bergan)ung pada lokasi oklusi dan aliran darah kola)eral %. Menuru Menuru)) lapora laporan n 4$O0 4$O0 pada )ahun )ahun %&&50 %&&50 pen,ak pen,aki) i) in/ark in/ark miokar miokard d aku) merupak merupakan an pen,ebab kema)ian u)ama di dunia. Terhi)ung Terhi)ung seban,ak (.%&&.&&& *'%0%6+ kema)ian )eradi akiba) pen,aki) ini di seluruh dunia. Pen,aki) ini adalah pen,ebab u)ama kema)ian pada orang dewasa di mana2mana. In/ark miokard aku) adalah pen,ebab kema)ian nomor dua pada negara berpenghasilan rendah0 dengan angka mor)ali)as %.5(&.&&& *7056+. Di Indonesia pada )ahun %&&%0 %&&%0 pen,aki) pen,aki) in/ark in/ark mioka miokard rd aku) merupa merupakan kan pen,eb pen,ebab ab kema)i kema)ian an per)am per)ama0 a0 dengan dengan angka angka mor)ali)as %%&.&&& *'56+. Direk)ora) 8endral #anmedik Indonesia meneli)i0 bahwa pada )ahun %&&(0 umlah pasien pen,aki) an)ung ,ang menalani rawa) inap dan rawa) alan di rumah saki) di Indone Indonesia sia adalah adalah %97.5; %97.5; iwa. iwa. "asus "asus )erban, )erban,ak ak adalah adalah pan,aki) pan,aki) an)ung an)ung iskemi iskemik0 k0 ,ai)u ,ai)u seki) seki)ar ar ''&0' ''&0';9 ;9 kasus. kasus. Case Case Fata Fatali lity ty Rate Rate *<=R+ )er)inggi )eradi pada in/ark miokard aku) *'9057 *'90576+ 6+ dan kemudi kemudian an diiku) diiku)ii oleh oleh gagal gagal an)un an)ung g *'905%6 *'905%6++ dan pen,ak pen,aki) i) an)ung an)ung lainn, lainn,aa *'909(6+. Maka dari i)u menarik un)uk dibahas mengenai kasus S"A ,ang sering di)emukan di Rumah Saki). 2
BAB II I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: N,. MI
!mur
: %% April '75(>(& )ahun
8enis kelamin
: Perempuan
Agama
: ?udha
Alama)
: 3an-ar Ra,a RT &7>&(
No
: &92%&257
Tanggal masuk
: 9' Mare) %&'(
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan se-ara au)oanamnesis pada )anggal 9' Mare) %&'( pukul %%.%& 4I? di IGD RS!D "ema,oran.
II.
Keluhan utama
Sesak seak 9 hari SMRS. III.
Anamnesis Keluhan tambahan:
Mual0 mun)ah0 n,eri dada Riwaat !ena"it se"a#an$ :
Pasien da)ang dengan keluhan Sesak seak 9 hari SMRS. Sesak di rasakan semakin membera). Pasien uga mengeluh n,eri dada ,ang dialami seak kurang lebih 5 am sebelum masuk rumah saki). Pasien mengeluhkan n,eri di dada sebelah kiri seper)i )er)indih beban bera)0 )idak menalar ke lengan0 bahu0 a)aupun rahang namun
menembus ke belakang.
Durasi n,eri lebih dari 9& meni). N,eri )idak hilang dengan is)iraha). Riwa,a) )erbangun )engah malam karena sesak *2+. ?a)uk *@+0 mual *@+0 mun)ah *@+ ' kali0 N!$*2+.
Riwaat !ena"it %ahulu :
Riwa,a) $iper)ensi *@+0 Riwa,a) menderi)a pen,aki) DM *@+0Riwa,a) dislipidemia *@+. Riwa,a) keluhan ,ang sama *2+. Riwa,a) "eluarga ,ang menderi)a pen,aki) an)ung *2+0 Merokok *2+. Riwaat !en$&batan : Pasien ru)in meminum oba) hiper)ensi Amlodipin ' mg. Riwaat ale#$i : Pasien mengaku )idak memiliki alergi )erhadap oba)2oba)an )er)en)u
a)aupun makanan Riwaat !ena"it "elua#$a : Tidak ada keluarga pasien ,ang mengeluhkan hal serupa. Riwaat !#iba%i %an s&sial : Pasien seorang ibu rumah )angga. ?ia,a pengoba)an
menggunakan ?P8S. "esan ekonomi -ukup.
PEMERIKSAAN 'ISIK
Pemeriksaan /isik dilakukan pada )anggal 9' Mare) %&'( pukul %%.9& 4I? di IGD RS!D "ema,oran I(.
Peme#i"saan 'isi" )ene#al
Tanda 1i)al
"eadaan umum : )ampak saki) sedang
"esadaran
: -ompos men)is
TD
: '9&>;& mm$g
Nadi
: 7B >meni)
Respirasi
: %'>meni)
Suhu aksila
: 9B0BC<
Pemeriksaan /isik umum "epala 3eher "epala : Normo-hepali0 de/ormi)as *2+
Ma)a
: "onung)i1a palpebra anemis *2>2+0 sklera ik)erus *2>2+0 pupil isokor0 re/leks pupil *@>@+
T$T
: Rhinorea *2+0 polip *2+0 o)horea *2+
3eher
: Massa *2+0 pembesaran "G? *2+
Thoraks Paru Inspeksi : ben)uk sime)ris0 ukuran normal0 pergerakan dinding dada sime)ris0 pelebaran sela iga *2+0 re)raksi sela iga *2+0 penggunaan o)o) ban)u na/as *2+ Palpasi : pergerakan dan /remi)us raba sime)ris Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskul)asi : 1esikuler *@>@+0 rhonki *@>2+0 wheeEing *2>2+ 8an)ung Inspeksi : )ak )ampak ik)us kordis Palpasi : ik)us kordis )eraba Perkusi :2 ba)as kanan an)ung : SI< II linea paras)ernal deks)ra 2 ba)as kiri an)ung : SI< F linea midkla1ikula sinis)ra Auskul)asi : S'S% reguler0 )unggal0 murmur *2+0 gallop *2+ Abdomen Inspeksi : dis)ensi *2+0 luka operasi *2+ Auskul)asi : bising usus *@+ normal Perkusi : )impani pada semua lapang abdomen Palpasi : n,eri )ekan *2+0 hepar lien )idak )eraba
)remi)as ks)remi)as a)as: akral hanga) *@>@+0 edema *2>2+0 pembesaran "G? *2>2+ ks)remi)as bawah:
hanga) *@>@+0 edema *2>2+
*. PEMERIKSAAN PENUN+AN)
Pemeriksaan lek)rokardiogra/i *9'>&9>%&'(+
In)erpre)asi "G :
2 2 2 2 2 2 2 2
Irama dasar P wa1e $ear) ra)e PR in)er1al Ais HRS -omple ST segmen "esimpulan
: Sinus : &.&5 s : 7&>meni) : &.'% s : 5&o : &.&; s : ele1asi di F'2FB : Irama sinus0 $R 7& >meni)0 normoais0 STMI an)erior eks)ensi/
3abora)rorium Peme#i"saan Darah ru)in :
Hasil
Satuan
Nilai nmal
3eukosi)
H **-
>ul
5&&&2'&&&&
ri)rosi)
05
'&B>ul
5020
$emoglobin
'
g>dl
'92'(
$ema)okri)
55
6
5&2&
M
(
=l
;92'&'
M<$
%B
Pg
%(29%
M<$<
95
g>dl
9%29
Trombosi)
5&&
'&9>ul
'&25&&
9B&
Mg>dl
'5&
!reum
%5
mg>dl
'&2&
&0(
mg>dl
&0B2'0'
SGOT
&
u>l
&29(
SGPT
%&
>l
&25%
"alium
907
mmol>3
9020&
Na)rium
'9(
mmol>3
'92'5
77
mmol>3
72'&
Kimia "lini":
Glukosa sewak)u 'un$si )in,al
'un$si Hati
Ele"t#&lit
/. DIA)NOSIS KER+A 2STMI An)erior eks)ensi/ onse) 5 am0 killip % 2DM Tipe % 2$iper)ensi -. PENATALAKSANAAN
Terapi :
O% %25 lpm
IF=D Na %5 hours
Die) low sodium0 low /a)
An)i pla)ele) :
Ni)ra) : ISDN mg S3
Sim1as)a)in 5& mg
Ruuk
Moni)or : "eadaan umum0 )anda 1i)al0 perbaikan )anda dan geala0 pola makan0 hasil pemeriksaan penunang. dukasi : Penelasan mengenai pen,aki) dan prognosisn,a0 -ukup is)iraha).
0. PRO)NOSIS Huo ad 1i)am Huo ad sanam Huo ad /un-)ionam
: dubia : dubia : dubia
BAB III TIN+AUAN PUSTAKA
IN'ARK MIOKARD AKUT
Adalah kerusakan sel miokard dikarenakan iskemia bera) ,ang )eradi se-ara )iba2)iba. $al ini sanga) berkai)an dengan adan,a )hrombus ,ang )erben)uk oleh rup)urn,a plak a)eroma.
In/ark miokard aku) dengan ele1asi ST *STMI+ merupakan bagian dari spek)rum sindrom koroner aku) *S"A+ ,ang )erdiri dari angina pek)oris )idak s)abil0 IMA )anpa ele1asi ST *NSTMI+ dan IMA dengan ele1asi ST *STMI+'.
Pat&1isi&l&$i
STMI umumn,a )eradi ika aliran darah koroner menurun se-ara mendadak se)elah oklusi )rombus pada plak a)erosklero)ik ,ang sudah ada sebelumn,a. S)enosis ar)eri koroner bera) ,ang berkembang se-ara lamba) biasan,a )idak memi-u STMI karena berkembangn,a ban,ak kola)eral sepanang wak)u. STMI )eradi ika )rombus ar)eri koroner )eradi se-ara -epa) pada lesi 1askuler0 di mana lesi ini di-e)uskan oleh /ak)or2/ak)or seper)i merokok0 hiper)ensi dan akumulasi lipid. ' Pada sebagian besar kasus0 in/ark )eradi ika plak a)erosklerosis mengalami /isura0 rup)ur a)au ulserasi dan ika kondisi lokal a)au sis)emik memi-u )rombogenesis sehingga )eradi )rombus mural pada lokasi rup)ur ,ang mengakiba)kan oklusi ar)eri koroner. Peneli)ian his)ologis menunukkan plak koroner -enderung mengalami rup)ur ika mempun,ai fibrous cap ,ang )ipis dan in)i ka,a lipid. Pada STMI gambaran pa)ologik klasik )erdiri dari )rombus merah ka,a
/ibrin0 ,ang diper-a,a menadi dasar sehingga STMI memberi respons )erhadap )erapi )romboli)ik.% Selanu)n,a pada lokasi rup)ur plak0 berbagai agonis *kolagen0 ADP0 sero)onin0 epine/rin+ memi-u ak)i1asi )rombosi)0 ,ang selanu)n,a akan memproduksi dan melepaskan Tromboksan A% *1asokons)rik)or lokal ,ang po)en+. Selain i)u ak)i1asi )rombosi) memi-u perubahan kon/ormasi resep)or glikopro)ein IIb>IIa. Se)elah mengalami kon1ersi /ungsin,a0 resep)or mempun,ai a/ini)as )inggi )erhadap sekuens asam amino pada pro)ein adesi ,ang laru) *in)egrin+ seper)i 14= dan /ibrinogen0 di mana keduan,a adalah molekul mul)i1alen ,ang dapa) mengika) % pla)ele) ,ang berbeda se-ara simul)an0 menghasilkan ika)an silang pla)ele) dan agregasi. 1 "askade koagulasi diak)i1asi oleh paanan tissue factor pada sel endo)el ,ang rusak. =ak)or FII dan J diak)i1asi0 mengakiba)kan kon1ersi pro)rombin menadi )hrombin0 ,ang kemudian mengon1ersi /ibrinogen menadi /ibrin. Ar)eri koroner ,ang )erliba) *culprit + kemudian akan mengalami oklusi oleh )rombus ,ang )erdiri dari agrega) )rombosi) dan /ibrin. 1 Pada kondisi ,ang arang0 STMI dapa) uga disebabkan oleh oklusi ar)eri koroner oleh emboli koroner0 abnormali)as kongeni)al0 spasme koroner dan berbagai pen,aki) in/lamasi sis)emik. 1 Dia$n&sis
Diagnosis STMI di)egakkan berdasarkan anamnesis n,eri dada ,ang khas dan gambaran "G adan,a ele1asi ST K' mm0 minimal pada % sandapan ,ang berdampingan. Pemeriksaan enEim an)ung0 )eru)ama )roponin T ,ang meningka)0 memperkua) diagnosis0 namun kepu)usan memberikan )erapi re1askularisasi )idak perlu menunggu hasil pemeriksaan enEim.' 1. Anamnesis Pasien ,ang da)ang dengan keluhan n,eri dada perlu dilakukan anamnesis se-ara -erma) apakah n,eri dadan,a berasal dari an)ung a)au luar an)ung. Selanu)n,a perlu dibedakan apakah n,erin,a berasal dari koroner a)au bukan. Perlu dianamnesis pula apakah ada riwa,a) in/ark miokard sebelumn,a0 ser)a /ak)or2/ak)or risiko an)ara lain hiper)ensi0 DM0 dislipidemia0 merokok0 s)res0 ser)a riwa,a) saki) an)ung koroner pada keluarga.9
Pada hampir se)engah kasus0 )erdapa) /ak)or pen-e)us sebelum )eradi STMI0 seper)i ak)i1i)as /isik bera)0 s)res emosi a)au pen,aki) medis a)au bedah. 4alaupun STMI dapa) )eradi sepanang hari a)au malam0 1ariasi sirkadian dilaporkan pada pagi hari dalam beberapa am se)elah bangun )idur. 9 N,eri dada. N,eri dada )ipikal *angina+ merupakan geala kardinal pasien IMA. Si/a) n,eri dada angina sbb: •
3okasi: sub>re)ros)ernal0 prekordial
•
Si/a): rasa saki) seper)i di)ekan0 rasa )erbakar0 di)indih benda bera)0 di)usuk0 diperas0 dan dipelin)ir
•
Penalaran: biasan,a ke lengan kiri0 dapa) uga ke leher0 rahang bawah0 gigi0 punggung>in)erskapula0 peru)0 dan dapa) uga ke lengan kanan
•
N,eri membaik a)au hilang dengan is)iraha)0 a)au ni)ra)
•
=ak)or pen-e)us: la)ihan /isik0 s)res emosi0 udara dingin dan sesudah makan
•
Geala pen,er)a: mual0 mun)ah0 suli) bernapas0 keringa) d ingin0 -emas dan lemas
2. Pemeriksaan fisis Sebagian besar pasien -emas dan gelisah. Sering kali eks)remi)as pu-a) diser)ai keringa) dingin. "ombinasi n,eri dada subs)ernal L9& meni) dan ban,ak keringa) di-urigai kua) adan,a STMI. Seperempa) pasien in/ark an)erior memiliki mani/es)asi hiperak)i1i)as sara/ simpa)is *)akikardia dan>a)au hiper)ensi+ dan hampir se)engah pasien in/ark in/erior menunukkan hiperak)i1i)as parasimpa)is *bradikardia dan>a)au hipo)ensi+. 9 Tanda /isis lain pada dis/ungsi 1en)rikular adalah S5 dan S9 gallop0 penurunan in)ensi)as bun,i an)ung per)ama dan spli) paradoksikal bun,i an)ung kedua. Dapa) di)emukan murmur midsis)olik a)au la)e sis)olik apikal ,ang bersi/a) semen)ara karena dis/ungsi apara)us ka)up mi)ral dan pericardial friction rub. Peningka)an suhu sampai 9; &< dapa) diumpai pada minggu per)ama pas-a STMI. 5 3. Elektrokardiografi (E!"
Pemeriksaan "G di IGD merupakan landasan dalam menen)ukan )erapi karena buk)i kua) menunukkan gambaran ele1asi ST dapa) mengiden)i/ikasi pasien ,ang berman/aa) un)uk dilakukan )erapi reper/usi. 8ika "G awal )idak diagnos)ik un)uk STMI )api pasien )e)ap sim)oma)ik dan )erdapa) ke-urigaan kua) STMI0 "G serial dengan in)er1al 2'& meni) a)au peman)auan "G '% sandapan se-ara kon)inu harus dilakukan un)uk mende)eksi po)ensi perkembangan ele1asi segmen ST. Pada pasien dengan STMI in/erior0 "G sisi kanan harus diambil un)uk mende)eksi kemungkinan in/ark pada 1en)rikel kanan.0B Sebagian besar
pasien dengan
presen)asi awal STMI mengalami e1olusi menadi gelombang H pada "G ,ang akhirn,a didiagnosis sebagai in/ark miokard gelombang H. sebagian ke-il mene)ap menadi in/ark miokard non2gelombang H. ika obs)ruksi )rombus )idak )o)al0 obs)ruksi bersi/a) semen)ara a)au di)emukan ban,ak kola)eral0 biasan,a )idak di)emukan ele1asi segmen ST. pasien )ersebu) biasan,a mengalami angina )idak s)abil a)au non2STMI.B #. $aboratorium Pe)anda *biomarker+ kerusakan an)ung. Pemeriksaan ,ang dianurkan adalah creatinine kinase *<"+M? dan cardiac specific troponin *-Tn+ T a)au -Tn I dan dilakukan se-ara serial. -Tn harus digunakan sebagai penanda op)imal un)uk pasien STMI ,ang diser)ai kerusakan o)o) skele)al0 karena pada keadaan ini uga akan diiku)i peningka)an <"M?. Pada pasien dengan ele1asi ST dan geala IMA0 )erapi reper/usi diberikan sesegera mungkin dan )idak )ergan)ung pemeriksaan biomarker.
Peningka)an enEim dua kali di a)as nilai ba)as a)as normal menunukkan ada nekrosis an)ung *in/ark miokard+. •
<"M?: meningka) se)elah 9 am bila ada in/ark miokard dan men-apai pun-ak dalam '&2%5 am dan kembali normal dalam %25 hari. Operasi an)ung0 miokardi)is dan kardio1ersi elek)rik dapa) meningka)kan <"M?
•
-Tn: ada % enis ,ai)u -Tn T dan -Tn I. enEim ini meningka) se)elah % am bila in/ark miokard dan men-apai pun-ak dalam '&2%5 am dan -Tn T masih dapa) dide)eksi se)elah 2'5 hari0 sedangkan -Tn I se)elah 2'& hari
•
Pemeriksaan lainn,a: mioglobin0 creatinine kinase *<"+ dan lactic de%idrogenase *3D$+ Reaksi nonspesi/ik )erhadap lesi miokard adalah leukosi)osis PMN ,ang dapa) )eradi
dalam beberapa am se)elah onse) n,eri dan mene)ap selama 92( hari. 3eukosi) dapa) men-apai '%.&&&2'.&&&>u3.
Penatala"sanaan /
Tuuan u)ama )a)alaksana IMA adalah diagnosis -epa)0 menghilangkan n,eri dada0 penilaian dan implemen)asi s)ra)egi reper/usi ,ang mungkin dilakukan0 pemberian an)i)rombo)ik dan )erapi an)ipla)ele)0 pemberian oba) penunang dan )a)alaksana komplikasi IMA.
1. &atalaksana a'al Ta)alaksana pra2rumah saki). Prognosis STMI sebagian besar )ergan)ung adan,a % kelompok komplikasi umum ,ai)u komplikasi elek)rikal *ari)mia+ dan komplikasi mekanik * pump failure+. Sebagian besar kema)ian di luar RS pada STMI disebabkan adan,a /ibrilasi 1en)rikel mendadak0 ,ang sebagian besar )eradi dalam %5 am per)ama onse) geala. Dan lebih dari separuhn,a )eradi pada am per)ama. Sehingga elemen u)ama )a)alaksana pra2RS pada pasien ,ang di-urigai STMI a.l: •
Pengenalan geala oleh pasien dan segera men-ari per)olongan medis
•
Segera memanggil )im medis emergensi ,ang dapa) melakukan )indakan resusi)asi
•
Transpor)asi pasien ke RS ,ang memiliki /asili)as I<I
•
Melakukan )erapi reper/usi Ta)alaksana di IGD. Tuuan )a)alaksana di IGD pada pasien ,ang di-urigai STMI
men-akup mengurangi>menghilangkan n,eri dada0 iden)i/ikasi -epa) pasien ,ang merupakan kandida) )erapi reper/usi segera0 )riase pasien risiko rendah ke ruangan ,ang )epa) di RS dan menghindari pemulangan -epa) pasien dengan STMI. 2. &atalaksana umum Oksigen. Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan sa)urasi oksigen ar)eri 7&6. Pada semua pasien STMI )anpa komplikasi dapa) diberikan oksigen selama B am per)ama. Ni)rogliserin *NTG+. Ni)rogliserin sublingual dapa) diberikan dengan aman dengan dosis &05 mg dan dapa) diberikan sampai 9 dosis dengan in)er1al meni). Selain mengurangi n,eri dada0 NTG uga dapa) menurunkan kebu)uhan oksigen dengan menurunkan preload dan meningka)kan suplai oksigen miokard dengan -ara dila)asi pembuluh darah koroner ,ang )erkena in/ark a)au pembuluh darah kola)eral. 8ika n,eri dada )erus berlangsung dapa) diberikan NTG in)ra1ena. NTG IF uga dapa) diberikan un)uk mengendalikan hiper)ensi dan edema paru. Terapi ni)ra) harus dihindarkan pada pasien dengan )ensi sis)olik 7& mm$g a)au pasien ,ang di-urigai
menderi)a in/ark 1en)rikel kanan. Ni)ra) uga harus dihindari pada pasien ,ang menggunakan /os/odies)erase2 inhibi)or sildena/il dalam %5 am sebelumn,a karena dapa) memi-u e/ek hipo)ensi ni)ra). Mengurangi>menghilangkan n,eri dada. Mengurangi>menghilangkan n,eri dada sanga) pen)ing0 karena n,eri dikai)kan dengan ak)i1asi simpa)is ,ang men,ebabkan 1asokons)riksi dan meningka)kan beban an)ung. •
Mor/in. Mor/in sanga) e/ek)i/ mengurangi n,eri dada dan merupakan analgesik pilihan dalam )a)alaksana n,eri dada pada STMI. Mor/in diberikan dengan dosis %25 mg dan dapa) diulangi dengan in)er1al 2' meni) sampai dosis )o)al %& mg. /ek samping ,ang perlu diwaspadai pada pemberian mor/in adalah kons)riksi 1ena dan ar)eriolar melalui penurunan0 sehingga )eradi pooling 1ena ,ang akan mengurangi -urah an)ung dan )ekanan ar)eri. /ek hemodinamik ini dapa) dia)asi dengan ele1asi )ungkai dan pada kondisi )er)en)u diperlukan penambahan -airan IF dengan Na
•
Aspirin. Aspirin merupakan )a)alaksana dasar pada pasien ,ang di-urigai STMI dan e/ek)i/ pada spek)rum S"A. Inhibisi -epa) siklooksigenase )rombosi) ,ang dilanu)kan reduksi kadar )romboksan A% di-apai dengan absorpsi aspirin bukkal dengan dosis 'B&2 9% mg di !GD. Selanu)n,a aspirin diberikan oral dengan dosis (2'B% mg.
•
Pen,eka) be)a. 8ika mor/in )idak berhasil mengurangi n,eri dada0 pemberian pen,eka) be)a IF0 selain ni)ra)0 mungkin e/ek)i/. Regimen ,ang biasa diberikan adalah me)oprolol mg se)iap %2 meni) sampai )o)al 9 dosis0 dengan s,ara) /rekuensi an)ung LB& kali>meni)0 )ekanan darah sis)olik L'&& mm$g0 in)er1al PR &0%5 de)ik dan rhonki '& -m dari dia/ragma. ' meni) se)elah dosis IF )erakhir dilanu)kan dengan me)oprolol oral dengan dosis & mg )iap B am selama 5; am0 dan dilanu)kan '&& mg )iap '% am.
•
Terapi reper/usi. Reper/usi dini akan memperpendek lama oklusi koroner0 meminimalkan deraa) dis/ungsi dan dila)asi 1en)rikel dan mengurangi kemungkinan pasien STMI berkembang menadi pump failure a)au )akiari)mia 1en)rikular ,ang maligna. Sasaran )erapi reper/usi adalah doortoneedle time un)uk memulai )erapi /ibrinoli)ik dapa)
di-apai dalam 9& meni) a)au doortoballoon time un)uk P
?eberapa hal harus diper)imbangkan dalam seleksi enis )erapi reper/usi0 an)ara lain: 1. )aktu onset ge*ala 4ak)u onse) un)uk )erapi /ibrinoli)ik merupakan predik)or pen)ing luas in/ark dan outcome pasien. /ek)i1i)as oba) /ibrinolisis dalam menghan-urkan )rombus sanga) )ergan)ung wak)u. Terapi /ibrinolisis ,ang diberikan dalam % am per)ama *)eru)ama dalam am per)ama+ )erkadang menghen)ikan in/ark miokard dan se-ara drama)is menurunkan angka kema)ian. Sebalikn,a0 kemampuan memperbaiki ar)eri ,ang mengalami in/ark menadi pa)en0 kurang lebih )ergan)ung pada lama geala pasien ,ang menalani P
non/a)al a)au s)roke dianalisis0 superiori)as Pa)au s)en)ing )anpa didahului /ibrinolisis disebu) P
S)rep)okinase *S"+. Merupakan /ibrinoli)ik nonspesi/ik /ibrin. Pasien ,ang pernah )erpaan dengan S" )idak boleh diberikan paanan selanu)n,a karena )erben)ukn,a an)ibodi. Reaksi alergi sering di)emukan. Man/aa) men-akup hargan,a ,ang murah dan insidens perdarahan in)rakkkranial ,ang rendah. &issue plasminogen actiator *)PA0 al)eplase+. G!STO2' )rial menunukkan penurunan mor)ali)as 9& hari sebesar '6 pada pasien ,ang mendapa) )PA disbanding S". Namun hargan,a lebih mahal dari S" dan risiko perdarahan in)rakranial sediki) lebih )inggi. Re)eplase *re)a1ase+. IN8
1. Antitrombotik Tuuan primer pengoba)an adalah un)uk meman)apkan dan memper)ahankan pa)ensi ar)eri koroner ,ang )erkai) in/ark. Tuuan sekunder adalah menurunkan )endensi pasien menadi )rombosis. Aspirin merupakan an)ipla)ele) s)andar pada STMI. Oba) an)i )rombin s)andar ,ang digunakan dalam prak)ik klinis adalah unfractionated %eparin. Pemberian !=$ IF segera sebagai )ambahan )erapi regimen aspirin dan oba) )romboli)ik spesi/ik /ibrin memban)u )rombolisis dan meman)apkan dan memper)ahankan pa)ensi ar)eri ,ang )erkai) in/ark. Dosis ,ang direkomendasikan adalah bolus B& !>kg *maksimum 5&&& !+ dilanu)kan in/us inisial '% !>kg peram *maksimum '&&& !>am+. APTT selama )erapi pemeliharaan harus men-apai '02% kali. An)ikoagulan al)erna)i/ pada pasien STMI adalah lo'molecular'eig%t %eparin *3M4$+. Pada peneli)ian ASSNT29 enoksaparin dengan )enek)eplase dosis penuh memperbaiki mor)ali)as0 rein/ark di RS dan iskemia re/rak)er di RS. 2. Penyekat beta (etablocker"
Man/aa) pen,eka) be)a pada pasien STMI dapa) dibagi menadi: ,ang )eradi segera bila oba) diberikan se-ara aku) dan ,ang diberikan dalam angka panang ika oba) diberikan un)uk pen-egahan sekunder se)elah in/ark. Pemberian pen,eka) be)a aku) IF memperbaiki keseimbangan suplai dan kebu)uhan oksigen miokard0 mengurangi n,eri0 mengurangi luasn,a in/ark0 dan menurunkan risiko keadian ari)mia 1en)rikel ,ang serius. Terapi pen,eka) be)a pas-a STMI berman/aa) un)uk sebagian besar pasien )ermasuk ,ang mendapa) )erapi inhibi)or A<0 ke-uali pada pasien dengan kon)raindikasi *pasien dengan gagal an)ung a)au /ungsi sis)olik 1en)rikel kiri sanga) menurun0 blok an)ung0 hipo)ensi or)os)a)ik a)au riwa,a) asma+. 3. -n%ibitor ACE Inhibi)or A< menurunkan mor)ali)as pas-a STMI dan man/aa) )erhadap mor)ali)as ber)ambah dengan penambahan aspirin dan pen,eka) be)a. Peneli)ian SAF0 AIR0 dan TRA< menunukkan man/aa) inhibi)or A< ,ang elas. Man/aa) maksimal )ampak pada pasien dengan risiko )inggi *pasien usia lanu) a)au in/ark in/erior0 riwa,a) in/ark sebelumn,a dan>a)au /ungsi 1en)rikel kiri menurun global+0 namun buk)i menunukkan man/aa) angka pendek )eradi ika inhibi)or A< diberikan pada semua pasien dengan hemodinamik s)abil pada STMI *pasien dengan )ekanan darah sis)olik L'&& mm$g+. Mekanismen,a meliba)kan penurunan remodeling 1en)rikel pas-a in/ark dengan penurunan risiko gagal an)ung. "eadian in/ark berulang uga lebih rendah pada pasien ,ang mendapa) inhibi)or A< menahun pas-a in/ark. Inhibi)or A< harus diberikan dalam %5 am per)ama pasien STMI. Pemberian inhibi)or A< harus dilanu)kan )anpa ba)as pada pasien dengan buk)i klinis gagal an)ung0 pada pasien dengan dengan pemeriksaan pen-i)raan menunukkan penurunan /ungsi 1en)rikel kiri se-ara global a)au )erdapa) abnormali)as gerakan dinding global0 a)au pasien hiper)ensi/. Peneli)ian klinis dalam )a)alaksana pasien gagal an)ung )ermasuk da)a dari peneli)ian pada pasien STMI menunukkan bahwa AR? mungkin berman/aa) pada pasien dengan /ungsi 1en)rikel kiri menuru
K&m!li"asi %an P#&$n&sis
IMA dapa) memberikan komplikasi seper)i ari)mia *)akiari)mia0 bradiari)mia+0 dis/ungsi 1en)rikel kiri0 hipo)ensi0 gagal an)ung0 s,ok kardiogenik0 perikardi)is dan lain2lain. Terdapa) beberapa sis)em dalam menen)ukan prognosis pas-a IMA. Prognosis IMA dengan meliha) deraa) dis/ungsi 1en)rikel kiri se-ara klinis dinilai menggunakan klasi/ikasi "illip: "elas
De/inisi
Proporsi pasien
Mor)ali)as*6+
I
Tidak ada )anda gagal an)ung konges)i/
5&2&6
B
II
@ S9 dan>a)au ronki basah di basal paru
9&25&6
'(
III
dema paru aku)
'&2'6
9&25&
IF
S,ok kardiogenik
2'&6
B&2;&
"lasi/ikasi "illip pada IMA
'a"t #isi"& 2b&b&t3
S" #isi"&4mtalitas - ha#i 253
!sia B2(5 *%+ a)au usia L( *9+
&*&0;+ > '*'0B+
DM>$T>angina *'+
%*%0%+
Skor
risiko
TIMI
merupakan salah sa)u S?P'&& *9+
9*505+
$R L'&& *%+
5*(09+
dari s)ra)i/ikasi
beberapa risiko
pasien in/ark dengan "lasi/ikasi killip II2IF *%+
*'%05+
?era) B( kg *'+
B*'B0'+
ST ele1asi an)erior a)au 3??? *'+
(*%905+
4ak)u ke reper/usi L5am *'+
;*%B0;+
*skor maksimum '5 poin+
L;*907+
ST ele1asi0 ,akni:
BAB I(
ANALISA KASUS
Pasien da)ang dengan sesak seak % hari SMRS0 sesak dirasakan semakin membera). "e)erangan ini menunukkan sesak pada pasien bisa di akiba)kan kelainan di organ ,ang ada di rongga )hora ,ang bisa disebabkan berbagai hal0 bisa akiba) in/eksi0 gangguan aliran udara a)aupun an)ung. Pasien uga menga)akan n,eri pada bagian dada kiri seak 5 am SMRS. N,eri dirasakan )erus menerus0 seper)i )er)indih beban bera)0 )idak menalar ke lengan kiri0 rahang0 namun )erasa menembus ke punggung. N,eri )idak hilang dengan is)iraha). Dari ke)erangan pasien semakin mengarahkan n,eri pada dada pasien kemungkinan akiba) adan,a gangguan per/usi o)o) an)ung ,ang dalam hal ini mengarah ke sindrom koroner aku) namun masih )ermasuk n,eri dada a)ipikal. Pasien uga memiliki riwa,a) DM )idak )erkon)rol0 hiper)ensi0 dan dislipidemia ,ang merupakan /ak)or2 /ak)or ,ang dapa) meningka)kan risiko )eradin,a sindrom koroner aku). Pada pemeriksaan /isik )anda 1i)al pasien masih dalam ba)as normal. Pada pemeriksaan )horaks0 di)emukan ronkhi *@+ di basal paru kanan0 keadaan ini memungkinkan adan,a edema pulmo. Dari pemeriksaan "G di)emukan gambaran ST ele1asi di F'2FB dari sini dapa) di )egakkan adan,a S"A0 pada pemeriksaan darah di)emukan adan,a peningka)an leukosi) dan kadar GDS ,ang )inggi ,ang menegakkan DM pasien )idak )erkon)rol. Ta)alaksana un)uk pasien ini dilakukan pro)ap S"A ,ai)u0 pemasangan oksigen un)uk mengua)kan per/usi ke o)o) an)ung0 aspile) 9%& mg kun,ah dan -lopidogrel 9&&mg )elan sebagai an)ipla)ele)0 ISDN sublingual un)uk dila)asi pembuluh darah0 sim1as)a)in 5& mg sebagai penurun kadar lemak0 in/us ber)uuan sebagai alur masuk )erapi. Pen-ukuran bulu kemaluan sebagai persiapan dilakukan P
DA'TAR PUSTAKA
'. Alwi I. In/ark miokard aku) dengan ele1asi ST. Dalam: Sudo,o Aru 40 dkk *edi)or+0 ?uku Aar Ilmu Pen,aki) Dalam 8ilid III disi IF: 'B'2%. %. Anonim. In/ark Miokard0 *Online+0 *h))p:>> reposi)or,.usu.a-.id>bi)s)ream>'%95B(;7>%%&B7>5>>digilib.unimus.a-.id>/iles>disk'>'&(>)p)unimus2gdl2subagiog%a2 9%'2%2bab%.pd/ +0 diakses 'B =ebruari %&'9. . Andrian)o0 Pe)rus. '77. Penuntun Praktis Penyakit ardioaskular . 8akar)a B. Rilan)oro 3.I. %&&5. uku A*ar ardiologi. 8akar)a : ?alai Penerbi) =akul)as "edok)eran !ni1ersi)as Indonesia