LAPORAN KASUS A. Identitas pasien
Nama
: Tn. B
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 53 tahun
No. RM
: 702986
Masuk Rumah Sakit : 26 Februari 2015 B. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dirasakan sejak 9 jam sebelum masuk Rumah Sakit hilang timbul, kemudian dirasakan memberat dan menetap sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa dadanya seperti tertekan, nyerinya tembus ke belakang, dan menjalar ke leher. Durasi serangan lebih dari 20 menit. Selama serangan berlangsung, pasien merasakan keringat dingin. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri dada tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien tidak merasa sesak napas saat serangan. Pingsan tidak ada. Sesak saat beraktivitas tidak ada. Terbangun tengah malam karena sesak tidak ada. Riwayat merokok disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien didiagnosis memiliki penyakit penyempitan pembuluh darah di jantung tiga tahun yang lalu. Pasien mengonsumsi obat dengan teratur. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit jantung.
1
C. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi Lebih/ Compos Mentis (GCS 15 : E 4M6V5)
a. Berat badan
: 85 kg
b. Tinggi badan : 170 cm c. Indeks massa tubuh: 29,4kg/m 2 Tanda vital o
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
o
Denyut jantung
: 88 x/mnt
o
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
o
Suhu Tubuh
: 36,7 °C
Kepala
:
Normosefal
Mata
:
Anemis (-), Ikterus (-)
Pupil
:
Isokor, diameter 2,5 mm, Refleks cahaya (+)
Hidung
:
Dalam batas normal
Mulut
:
Tidak ada sianosis
Leher
:
DVS R+2 CM H2O Tidak ada limfadenopati Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Paru-paru •
Inspeksi
:
Dada simetris kiri = kanan
•
Palpasi
:
Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris kesan
normal
2
•
Perkusi
: Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru-hepar
: ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan
: CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri
: CV Th. X sinistra
•
Auskultasi
:
Bunyi pernapasan vesikular
•
Suara tambahan
:
Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung •
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
•
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
•
Perkusi
:
Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea aksilaris anterior sinistra •
Auskultasi
: Bunyi jantung = S I & II regular, murmur (-)
Abdomen •
Inspeksi
: Datar, ikut gerak nafas
•
Auskultasi
: Bising peristaltik (+) kesan normal
•
Palpasi
: Hati dan limpa tidak teraba
•
Perkusi
: Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas •
Edem pretibial -/-
•
Edem dorsum pedis -/-
•
Sianosis (-), Jari tabuh (-)
•
Akral hangat
3
D. Pemeriksaan Penunjang EKG
4
Sinus rythm HR 88 x/ menit Normoaxis Gelombang P
: normal (0.08-0.10 detik)
Interval PR
: normal (0.16 detik)
Kompleks QRS : normal (0.08- 0.10 detik) Segmen ST
: Elevasi di lead II,III, aVF, v4R Depresi di lead I, aVL, V2
Gelombang T
: Normal
Kesimpulan :
ST-Elevation Myocardial Infarction Inferior Infark ventrikel kanan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM ITEM
HASIL
RUJUKAN
WBC
8.9 X 103
4-10 X 10 3
RBC
5,69 X 10 6
4-6 X 106
HGB
16,7
12-16
HCT
50
37-48
PLT
216 X 103
150-400 X 10 3
PT
10,2 ctrl 10,0
10-14
APTT
26,1 ctrl 26,4
22-30
INR
1
--
GDS
147
140
Ureum
31
10-50
Kreatinin
0,9
<1,3
SGOT
20
<38
5
SGPT
35
<41
CK
92
<190
CK-MB
8,6
<25
Troponin T
<0,1
<0,05
Asam urat
5,5
3,4 – 7
Na
144
136-145
K
4,1
3,5-5,1
Cl
108
97-111
Kolesterol total
188
200
Kolesterol HDL
37
>55
Kolesterol LDL
141
<130
Trigliserida
118
200
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Corakan bronkovaskular dalam batas normal
Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor membesar dengan cardiothoracic index 0,61, pinggang jantung melurus, aorta dilatasi
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Cardiomegali disertai dilatatio aortae
6
E. Diagnosis Kerja
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) inferior wall onset 4 jam Killip I dengan infark ventrikel kanan
F. Penatalaksanaan o
O2 4 liter/menit via nasal kanul
o
IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
o
Anti Agregasi platelet : Aspilet 160 mg /oral (loading dose) Ticagrelor 180 mg/oral (loading dose)
o
Statin : Simvastatin 40 mg/24 jam/oral
o
Pethidin 25 mg/intravena
o
Primary PCI
Rencana pemeriksaan : Angiografi Echokardiografi
7
